El mirador deben evitarse las pruebas innecesarias para tranquilizar al paciente

El arte y la ciencia de no hacer nada (inercia clínica intencionada)

El autor vuelve a la defensa de evitar las pruebas innecesarias que, en muchas ocasiones, se realizan para tranquilizar al paciente, pues no suelen ser tranquilizadoras y, normalmente, generan una espiral de más pruebas y provocan problemas a quien se somete a ellas.

Un pequeño estudio clásico. Ante la ansiedad y preocupación de un paciente con alguna molestia inespecífica, ¿vale la pena “pedir una prueba para tranquilizarlo”? No

El texto clásico que demostró que «no tranquiliza» el resultado de una prueba que sale normal se publicó en 1996 con 40 pacientes consecutivos a los que se les pidió un ecocardiograma para tranquilizarlos, tras haber consultado a un cardiólogo. A 10 pacientes, por síntomas como “palpitaciones”, y a 30, por soplos cardíacos en la auscultación cardíaca. El resultado fue normal en los 10 pacientes con síntomas y en 29 de los que tenían un soplo. Tras el resultado, y la consulta para explicarlo, quedaron con ansiedad los 10 pacientes que habían consultado por síntomas, y 11 de los que habían tenido resultado normal tras detección del soplo cardíaco
https://www.bmj.com/content/313/7053/329

Este estudio, aparentemente simple, se ha convertido en el clásico, pues es de gran calidad al mezclar la investigación cuantitativa con la cualitativa (registro y análisis de las consultas más entrevistas a los pacientes).

La conclusión fue también aparentemente sencilla: “si no hay dudas fundadas, evite el solicitar pruebas”. Los autores consideraron que pedir pruebas para tranquilizar era abrir una caja de Pandora, en el sentido de no conseguir ningún beneficio y añadir ansiedad.

Una revisión con meta-análisis de 14 ensayos clínicos. Ante la ansiedad y preocupación de un paciente con alguna molestia inespecífica, ¿vale la pena “pedir una prueba para tranquilizarlo”? No

El texto clásico que demostró que «no tranquiliza» el resultado de una prueba que sale normal se publicó en 1996

En 2013 se publicó una revisión con meta-análisis respecto a la solicitud de pruebas en pacientes preocupados en los que el médico tenía escasas dudas acerca de la necesidad de dichas pruebas.

Se localizaron 14 ensayos clínicos en que participaron 3.828 pacientes; a la mitad se les pidió una prueba según los síntomas y a la otra mitad no se les pidió nada. La realización de la prueba, y su normalidad, no calmó ni la preocupación ni la ansiedad de los pacientes. Tampoco redujo la presencia de los síntomas, pero disminuyó ligeramente las visitas posteriores al médico de atención primaria.
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1656539

La conclusión de los autores fue que resulta inútil el pedir pruebas diagnósticas cuando es baja la probabilidad de que sean anormales. Estas pruebas ni tranquilizan a los pacientes, ni disminuyen su ansiedad ni ayudan a que se resuelvan sus síntomas.

Además de no tranquilizar, y del gasto, ¿puede hacer daño la solicitud de pruebas probablamente innecesarias? Sí

Resulta inútil el pedir pruebas diagnósticas cuando es baja la probabilidad de que sean anormales

A estudiantes y residentes de ciencias de la salud se les enseña, teórica y prácticamente, que es siempre preferible hacer de más que de menos, en el buen supuesto de que la intervención médica tiene escasos riesgos, o ninguno. Este es el caso antes de operar a un paciente, sea de cataratas, de hernia inguinal o de estenosis mitral: la norma es solicitar pruebas varias “del pre-operatorio”.

La realización de pruebas es la norma, con baterías cuya mayor dificultad es la interpretación de resultados anormales inesperados; así, por ejemplo, quedan por aclarar y explicar entre el 30 y el 60% de los resultados anormales encontrados en las pruebas habituales de los protocolos preoperatorios  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200001203420311  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5125188/

En muchos casos, además, tales resultados anormales por pruebas innecesarias provocan una “cascada” de intervenciones para aclararlas, que pueden acabar muy mal. Ese fue el caso de un paciente anciano al que su familia le regaló un “reloj inteligente” para controlar el pulso. Llevando una vida plena independiente de jubilado, el reloj demostró alguna anomalía del ritmo, que acabó en la realización de una coronariografía, que movió una placa arterial, que provocó un ictus cerebral, que llevó al paciente a la reclusión en un asilo, y en silla de ruedas. «Es enfermizo buscar la salud» que escribió Petr Skrabanek. «A Jim, !la familia le regaló un reloj inteligente, para mejorar su salud…!” El efecto cascada. De una vida plena independiente, a gran invalidez. Efecto adverso de la tecnología diagnóstica innecesaria
https://quillette.com/2019/05/17/a-contrarian-view-of-digital-health/

Para hacernos idea del efecto cascada tras pedir pruebas innecesarias, se dio en 16% de los pacientes con electtocardiograma pre-operatorio en cirugía de cataratas https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2735387

Resultados anormales por pruebas innecesarias provocan una “cascada” de intervenciones para aclararlas, que pueden acabar muy mal

Conviene enseñar a estudiantes, residentes y pacientes sobre el efecto cascada en la atención clínica pues dichas cascadas, iniciadas por signos y síntomas irrelevantes, por actividades preventivas o por decisiones erróneas generadas por guías y protocolos, agreden al paciente, prescinden de la yatrogenia implícita en todo acto médico y disminuyen la eficacia de la actividad profesional, al diluir el esfuerzo de los médicos sobre enfermos y enfermedades de muy distinta gravedad. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198607313150511  
http://equipocesca.org/el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticas/ https://www.actasanitaria.com/nuestros-pacientes-esperan-lo-mejor-y-lo-mejor-es-a-veces-nada-cascadas-que-enferman/

El arte y la ciencia de “no hacer nada”. Es decir, tranquilizar al paciente generando confianza sobre la base de decisiones prudentes que implican “esperar y ver”

La vida vale la pena vivirla con sus penas y gozos, sus adversidades y alegrías, pero una medicina y cultura biologicista e individualista ha llegado a expropiar la salud y a hacer depender a personas y poblaciones de las opiniones y pruebas de médicos y expertos varios que deciden sobre su acontecer diario, desde la sexualidad a la alimentación, pasando por la respuesta al frío y el calor del invierno y verano y el disfrute del aire libre. Todo tiene un experto que dictamina lo que está bien y mal.

Así, la vida se transforma en un infierno de citas y recitas con especialistas varios, de pruebas y análisis sobre el cuerpo y la mente, de esperas expectantes de buenas noticias en que lo ideal es recibir el clásico “está todo normal”. Un “está todo normal” que no tranquiliza ni elimina la angustia de vivir ni la ansiedad de sobrevivir a pruebas y médicos.

Frente a ello, el arte y la ciencia de no hacer nada.

El encontrar profesionales que generen confianza y sean comedidos en sus intervenciones, con formación suficiente para ser capaces de “esperar y ver”, de la “espera expectante”, cuando no hacer nada y esperar es la mejor opción diagnóstica y terapéutica.

Es lo que en inglés se denomina “deliberate clinical inertia” (inercia clínica intencionada), el arte y la ciencia de no hacer nada, como una opción lógica y prudente tan típica del buen médico general que ni siquiera precisa “diagnosticar-etiquetar” para resolver un alto porcentaje de problemas de salud pero que también sirve en campos tan dispares como urgencias y psiquiatría

http://www.gacetasanitaria.org/es-uso-abuso-del-poder-medico-articulo-13101092
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/1742-6723.12922
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/1742-6723.12950
http://www.nogracias.eu/2016/10/08/el-arte-de-hacer-el-minimo-dano-en-salud-mental-por-alberto-ortiz-lobo/

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

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