Punto de vista ante el impacto del coronavirus en los pacientes renales

La ‘nueva normalidad’ del paciente renal

Preocupación por el impacto de la Covid-19 en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC), tanto por lo que se advirtió en los que enfermaron por el coronavirus como por lo que puede suceder en un rebrote de la pandemia.

Dos meses han transcurrido tras el inicio de las diferentes fases de desescalada del confinamiento, generado por la irrupción de la COVID-19. Apenas unos días nos separan del final del estado de alarma, decretado por el Gobierno el pasado 14 de marzo. Y cada vez son más los datos que reflejan el impacto y la incidencia del virus entre nuestra población. En el caso del impacto generado en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), nos encontramos en un escenario que nos preocupa considerablemente.[1]

Primero, se debe remarcar que las consecuencias de la COVID-19 en estos pacientes han sido, y seguirán siendo, bastante importantes. En este punto, es necesario detenernos para matizar que, aunque el 10% de la población padece enfermedad renal, ni el propio médico ni tampoco las personas que la sufren son, en ocasiones, conscientes de ello, lo que puede derivar en un empeoramiento de la salud hasta el momento preciso del diagnóstico.[2]

Fracaso renal agudo

De los pacientes que ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) hasta el 80% sufre fallo renal

Además, y en el contexto sanitario actual en el que nos encontramos, se debe considerar también su gravedad al relacionarse con un incremento previsible de la mortalidad, aun por cuantificar. La COVID-19 no solo agrava la situación del enfermo renal, sino que, en términos generales, también provoca daños sustanciales en los riñones del paciente no renal. Es decir, el impacto del coronavirus también produce lo que se llama un fracaso renal agudo.[3]

Traducido en datos, de aquellos pacientes que ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), hasta el 80% sufre fallo renal.[4] Son pacientes que no necesitaban ser dializados antes de la interacción, pero que padecen insuficiencia renal provocada por el coronavirus, lo que les puede llevar a necesitar diálisis.

Complicaciones con la medicación

Además de todas estas consecuencias, puede haber complicaciones relacionadas con la medicación para la COVID-19, en concreto con la cloroquina y la hidroxicloroquina. Estos medicamentos tienen un efecto adverso potencialmente grave, que son arritmias del corazón, y los pacientes con ERC están especialmente predispuestos a estas arritmias. Los pacientes con ERC tienen con frecuencia una prolongación del QT, es decir, una alteración del electrocardiograma, lo que predispone a las arritmias por cloroquina e hidroxicloroquina. Todos los pacientes pueden tener ese efecto adverso a estos medicamentos, pero los pacientes con ERC lo tienen con mayor frecuencia. [5]

Consultas afectadas

Estamos ante una enfermedad cuyas manifestaciones clínicas las hemos ido descubriendo sobre la marcha

Estamos ante una enfermedad cuyas manifestaciones clínicas las hemos ido descubriendo sobre la marcha, por lo que seguramente se sigan conociendo con el paso de los días otras complicaciones diferentes relacionadas con el virus y la medicación. A todo esto, además, debemos añadir la manera en la que la COVID-19 ha afectado a nuestras consultas. Los pacientes continúan mostrándose muy reacios a acudir al médico, incluso a Urgencias. Y, en algunos casos, no les faltan razones, sobre todo si tenemos en cuenta que el paciente promedio que viene a un hospital tiene más de 65 años; es un paciente de riesgo. Sin embargo, la falta de seguimiento tiene consecuencias. Los pacientes con ERC requieren un seguimiento periódico de una serie de parámetros. A día de hoy, nos llegan pacientes con todos esos parámetros muy descompensados. Si hubieran podido venir de una forma regular, seguramente no hubieran estado en situación de riesgo.

En España, además, en el caso de pacientes de diálisis, se ha mantenido la pauta de acudir al hospital tres veces por semana, aunque en vez de ser trasladados en ambulancias colectivas, han sido sus propios familiares quienes les han facilitado el traslado al hospital. De esta forma, se mantenía el aislamiento social a nivel de transporte sanitario. Una vez dentro de la Unidad de Diálisis se mantienen las más estrictas normas de protección.

En cuanto a los datos de morbimortalidad, no disponemos aún de cifras concretas. Lo que sabemos, por el momento, son los datos reflejados en los registros, oficialmente, 28.000 muertos confirmados por el Gobierno, aunque el exceso de muertes es de 44.000 personas, según el Sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria (MoMo) del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), también dependiente del Gobierno. [6]

Más allá de todo esto, es difícil hablar de una “nueva normalidad” para el paciente renal. Esta normalidad no va a llegar fácil. Y de cara a un muy posible riesgo de rebrote, los pacientes de más alto riesgo, como son los renales, deberían estar especialmente en sobreaviso.

NOTAS   

[1] Sánchez-Álvarez JE, Pérez Fontán M, Jiménez Martín C, et al. SARS-CoV-2 infection in patients on renal replacement therapy. Report of the COVID-19 Registry of the Spanish Society of Nephrology (SEN). Situación de la infección por SARS-CoV-2 en pacientes en tratamiento renal sustitutivo. Informe del Registro COVID-19 de la Sociedad Española de Nefrología (SEN). Nefrologia. 2020;40(3):272-278

Pollán M, Pérez-Gómez B, Pastor-Barriuso R, et al. Prevalence of SARS-CoV-2 in Spain (ENE-COVID): a nationwide, population-based seroepidemiological study [published online ahead of print, 2020 Jul 3]. Lancet. 2020;S0140-6736(20)31483-5.

[2] Gorostidi M, Sánchez-Martínez M, Ruilope LM, et al. Chronic kidney disease in Spain: Prevalence and impact of accumulation of cardiovascular risk factors. Prevalencia de enfermedad renal crónica en España: impacto de la acumulación de factores de riesgo cardiovascular. Nefrologia. 2018;38(6):606-615.

Otero A, de Francisco A, Gayoso P, García F; EPIRCE Study Group. Prevalence of chronic renal disease in Spain: results of the EPIRCE study. Nefrologia. 2010;30(1):78-86

[3] Carriazo S, Kanbay M, Ortiz A. Clinical Kidney disease and electrolytes in COVID-19: more than meets the eye. Clin Kidney J 2020, June issue doi: 10.1093/ckj/sfaa112

[4] Rubin S, Orieux A, Prevel R, et al. Characterization of acute kidney injury in critically ill patients with severe coronavirus disease 2019. Clin Kidney J, 2020 June issue, sfaa099, https://doi.org/10.1093/ckj/sfaa099

Hirsch JS, Ng JH, Ross DW, et al. Acute kidney injury in patients hospitalized with COVID-19. Kidney Int. 2020;98(1):209-218.

[5] Näppi SE, Virtanen VK, Saha HH, Mustonen JT, Pasternack AI. QTc dispersion increases during hemodialysis with low-calcium dialysate. Kidney Int. 2000;57(5):2117-2122

Assimon MM, Wang L, Pun PH, Winkelmayer WC, Flythe JE. Use of QT Prolonging Medications by Hemodialysis Patients and Individuals Without End-Stage Kidney Disease. J Am Heart Assoc. 2020;9(13):e015969

[6] Vigilancia de los excesos de mortalidad por todas las causas. MoMo. Situación a 13 de julio de 2020. Instituto de Salud Carlos III. https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/MoMo/Documents/informesMoMo2020/MoMo_Situacion%20a%2013%20de%20julio_CNE.pdf

 

Alberto Ortiz

Jefe de Servicio de Nefrología e Hipertensión del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz y del IIS-FJD. Profesor Titular de Medicina UAM.