Punto de vista el macroestudio carece de fundamento científico

El macroestudio de seroprevalencia de Torrejón: entre el “derecho a saber” y el “populismo sanitario”

Los autores ponen de manifiesto cómo el macroestudio de seroprevalencia llevado a cabo en la localidad de Torrejón de Ardoz (Madrid) carece de justificación científica y, además, ha supuesto un coste excesivo para los resultados obtenidos. A ello se suma el hecho de que ha sido protagonizado por los profesionales de un hospital de concesión administrativa, cuyos responsables no fueron consultados para la prueba e, incluso, se hizo en contra de ellos.

Entre los días 29 de mayo y el 5 de junio se realizó un estudio masivo de prevalencia de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en Torrejón de Ardoz (Madrid), uno de los municipios que más ha sufrido la pandemia de COVID-19. El estudio fue promovido por el Ayuntamiento de Torrejón, gobernado por el Partido Popular, e implementado por Ribera Salud, la empresa a la que la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid adjudicó la gestión del Hospital Universitario de Torrejón. Según los organizadores, además de determinar la verdadera prevalencia de  COVID-19 en Torrejón, el estudio pretendía “disminuir la circulación del virus COVID-19 en el municipio, aislando a los ciudadanos susceptibles de transmitir el virus (IgM +)“.

El proyecto convocó  a todas las personas mayores de un año empadronadas en la localidad para la realización de un test rápido serológico “voluntario pero altamente recomendable”. Para su realización se trasladaron a Torrejón alrededor de 150 profesionales procedentes de otros hospitales gestionados por Ribera Salud, la mayoría de ellos procedentes de los Departamentos de Salud alicantinos de Elx-Crevillent y Torrevieja. El traslado de este personal se hizo sin conocimiento previo de la Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana, que abrió un expediente informativo sobre el tema. El proyecto ha supuesto una inversión municipal de unos 2,5 millones de euros (siete veces el actual presupuesto para ayudas sociales) sin contar el gasto de personal del que se hizo cargo Ribera Salud.

Estos hechos suscitan múltiples cuestiones. ¿Es necesaria o conveniente la realización de test serológicos masivos a la población para conocer su prevalencia? ¿Son útiles los test rápidos de anticuerpos para orientar la conducta individual (como medidas de distanciamiento o vuelta al trabajo)? ¿Cuál es el impacto previsible del test sobre la salud de la población? ¿Los efectos esperables del test compensan los posibles inconvenientes y los costes? ¿Cuáles son las competencias de las colaboraciones público-privadas en el marco de las políticas de salud pública?

¿Están justificados los test masivos para el cribado de COVID-19?

Los resultados del estudio de Torrejón reafirman la posición de las sociedades científicas acerca de las limitaciones de este tipo de campañas

El estudio fue apoyado por el gobierno autonómico de la Comunidad de Madrid, que se apresuró a publicar el 27 de mayo (dos días antes de su inicio) en su Boletín Oficial unas directrices que dieran soporte legal al mismo. Ante ello, otros municipios madrileños han solicitado realizar estudios similares. El propio Pablo Casado afirmó, como recogió la prensa y él mismo difundió en su cuenta de Twitter, que  “los españoles tienen derecho a saber si están contagiados y el Gobierno tiene el deber de hacer test masivos a toda la población“.

La comunidad científica, sin embargo, no parece opinar lo mismo. De hecho, sería difícil encontrar un solo epidemiólogo que apoyara la realización del estudio de Torrejón. Las principales razones son las siguientes:

(1) Si lo que se pretende es conocer la prevalencia de anticuerpos, esto se puede conseguir con una muestra mucho más pequeña, sin el consumo de recursos que supone analizar a la mayoría de la población.

(2) Los test rápidos utilizados suelen ser muy inexactos; es decir, tienen muchos falsos negativos (personas que han tenido o tienen la enfermedad y que dan negativo al test) y falsos positivos (personas que no han tenido contacto con el virus y dan positivo al test). Es importante aclarar que el test utilizado en Torrejón (COVID-19 IgG/IgM Test Cassette, Testsealabs®) está incluido en la lista de la FDA de test que no deben utilizarse debido a falta de certificación (aunque no necesariamente por inexactitud del test).

(3) Los test de cribado no son por sí mismos una acción preventiva.  Su efecto sobre la salud de la población dependerá de las decisiones que se tomen en base a los resultados del test. Por ejemplo, los falsos positivos pueden favorecer una falsa sensación de seguridad e inducir un relajamiento de las medidas de seguridad. Los falsos negativos, por su parte, podrían tratarse de pacientes en la fase inicial de la enfermedad, que todavía no han desarrollado anticuerpos, pero con capacidad de infectar a otros.

(4) Con la evidencia disponible hoy día no se puede asegurar que los pacientes con anticuerpos neutralizantes IgG vayan a tener una inmunidad prolongada al coronavirus, mientras que los sujetos seronegativos podrían infectarse más adelante. Ello obligaría a repetir el test con cierta frecuencia, una estrategia ruinosa e insostenible. A este respecto, las recientes guías de los CDC afirman que “las pruebas serológicas no deben usarse para determinar el estado inmune en individuos hasta que se establezca la presencia, durabilidad y duración de la inmunidad“.

(5) A estas consideraciones hay que añadir el riesgo de que otros ayuntamientos sigan el ejemplo de Torrejón y testar a toda su población. La Sociedad Madrileña de Salud Pública y la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) afirman en un comunicado conjunto que, si proliferan estudios como este, “podría ocasionar el colapso de la capacidad diagnóstica del sistema sanitario, impidiendo la detección rápida y adecuada de nuevos brotes, con el consiguiente riesgo de diseminación, lo que obligaría a nuevos confinamientos de la población“.

La posición de estas dos sociedades científicas se resume en esta declaración: “No solo no existe ninguna justificación científica para la realización de pruebas de coronavirus de manera masiva, sino que desde un punto de vista científico y sanitario está totalmente desaconsejado“. El Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos también se manifestó en contra de esta estrategia porque “no aporta valor sanitario” y supone un uso “ineficiente” de fondos públicos y realizó un llamamiento a las comunidades autónomas para que hicieran prevalecer la ciencia frente a las demandas de ayuntamientos y vecinos que, aunque comprensibles, “no son racionales ni apropiadas”.

¿Qué nos dicen realmente los datos disponibles?

El coste para el ayuntamiento por caso activo detectado (sin costes de personal) asciende a 25.000 euros

El pasado 17 de junio se hicieron públicos los resultados del estudio. Se analizó cerca del 75% de la población diana, con un 20,18% de participantes con IgG (+) y un 5,08% con IgM (+). A estos últimos se los aisló y determinó RT-PCR, que fue positiva en 100 casos. Si consideramos conjuntamente IgG e IgM, la seroprevalencia de positividad alcanza al 23,07% de los participantes. Asumiendo esta seroprevalencia conjunta y la sensibilidad y especificidad del test (96,1% y 96% respectivamente) informadas por el fabricante, resultaría un 3,9% de falsos negativos y un 12% de falsos positivos.

Es importante señalar que la estimación de la sensibilidad y especificidad de los test rápidos disponibles procede de estudios pequeños de casos y controles lo que sobre-estimaría probablemente la exactitud del test.

Respecto a la identificación de 100 sujetos con RT-PCR positiva (una de las justificaciones del estudio), sabemos que durante los primeros días de la infección (cuando la carga viral es máxima), la proporción de pacientes con niveles detectables de IgM es relativamente baja, especialmente cuando el paciente está asintomático o se utiliza un test rápido.  Asumiendo de forma conservadora una sensibilidad del 50%, el número de falsos negativos (sujetos con IgM (-) pero realmente infectados) ascendería a 100.

De estos resultados y otros más detalladamente expuestos en este blog, se deprende lo siguiente:

  1. Por cada uno de los 100 casos de infección activa detectados ha habido que realizar 1.042 test y aislar, breve pero innecesariamente, a 53 ciudadanos.
  2. Asumiendo de forma conservadora una sensibilidad de la IgM del 50% para detectar casos activos, por cada caso activo detectado con PCR se habría etiquetado como negativo a otro caso con infección activa, con el consiguiente riesgo de expansión de la epidemia.
  3. El coste para el ayuntamiento por caso activo detectado (sin costes de personal) asciende a 25.000 euros.
  4. Una persona que ha dado positivo al test tiene un 12,2% de probabilidad de no haber tenido contacto con el virus. Es decir, un 12,2% de los sujetos con un resultado positivo en realidad dicho resultado es falso y estas personas podrían relajar indebidamente sus prácticas de seguridad como consecuencia de un resultado erróneo del test.
  5. Una persona que ha tenido contacto con el virus tiene una probabilidad del 3,9% de tener un resultado falsamente negativo, y una pequeña probabilidad del 0,4% de tener infección potencialmente activa, lo que podría facilitar la diseminación del virus.

En definitiva, los resultados del estudio de Torrejón reafirman la posición de las sociedades científicas acerca de las limitaciones de este tipo de campañas, y demuestran que, en contra de lo que proponen sus defensores, los estudios masivos de seroprevalencia de COVID-19 ni garantizan el supuesto derecho de los ciudadanos a conocer su estado de inmunidad; ni reducen la circulación del virus; ni son útiles para la toma de decisiones en la desescalada (e incluso pueden ser perjudiciales); son innecesarios para conocer la prevalencia de la población; y su coste es excesivo, comparado con otras estrategias de detección de casos. Por tanto, a falta de otra justificación científica o preventiva, la implementación de los test masivos habrá que interpretarla como una medida de “populismo sanitario“.

El coste de la campaña

A falta de otra justificación científica o preventiva, la implementación de los test masivos habrá que interpretarla como una medida de “populismo sanitario”.

El tema de los costes requiere algún comentario adicional. El alcalde de Torrejón, tras conocerse los resultados del estudio, ha afirmado que este “(es) el mejor dinero invertido de nuestro municipio en los últimos años“. El ayuntamiento de Torrejón y Ribera Salud argumentan que la financiación corre a cargo del presupuesto de fiestas suspendidas por la pandemia; que en el estudio no participan trabajadores del hospital de Torrejón; y que los desplazados de otras comunidades lo hacen de forma absolutamente voluntaria, utilizando sus días libres. Sin embargo, aunque esto fuera cierto (los profesionales desplazados no han hecho declaraciones a la prensa), es muy cuestionable que una empresa proponga a sus empleados trabajar de forma altruista, máxime tratándose de empleos inestables y cuando esa misma empresa acaba de reclamar judicialmente al comité de empresa de Elx-Crevillent una indemnización de 200.000 euros por denunciar supuestos abusos laborales. Como se ha señalado, en estas condiciones “no es de extrañar que nadie se atreva ahora a abrir la boca“.

Por otra parte, no hay que olvidar el coste de oportunidad de la medida y ese dinero, como nos recuerda SESPAS: “se podría destinar a otros fines con impacto positivo para la salud, como apoyar la estrategia local de transición a la normalidad en Madrid, para contratos de personal que reforzaran la mermada plantilla de atención primaria y salud pública, encargada de la detección de casos sospechosos y sus contactos, y para incrementar el número de pruebas de infección activa (PCR) disponibles“.

Las concesiones administrativas en sanidad y la salud pública

La campaña de Torrejón ha tenido repercusiones fuera de la Comunidad de Madrid. Precisamente los Departamentos de Elx-Crevillent y Torrevieja, de donde salió la mayoría de los profesionales desplazados a Torrejón, cuentan con unas ratios de personal por habitante mucho más raquíticas que la media de los departamentos de gestión directa de la Comunidad Valenciana. Esta falta de personal se ha reflejado en protestas vecinales ante las largas listas de espera en atención primaria de hasta 20 días, que motivaron la intervención del alcalde de Elche exigiendo una plantilla médica suficiente.

Resulta chocante que el traslado de personal de las concesiones administrativas, pagadas con dinero público, se utilice para realizar una política sanitaria opuesta a las orientaciones de la Conselleria de Sanitat valenciana y del propio Ministerio de Sanidad. El experimento de Torrejón ha vuelto a ejemplificar cómo las concesiones sanitarias funcionan como departamentos autónomos, con insuficiente control por parte del financiador, y suponen una fragmentación que se opone a la necesaria coordinación de las políticas de salud en la Comunidad Valenciana.

La falta de control de las concesiones se pone además de manifiesto en la incapacidad de la Conselleria para sancionar a la empresa, tal como ha reconocido la propia Consellera de Sanitat. Esta falta de recursos sancionadores ya fue denunciada en su día por la Sindicatura de Comptes en la Auditoría de la concesión de la asistencia sanitaria en el Departamento de Salud de Torrevieja que destacaba la carencia en los pliegos del contrato de indicadores claros y de procesos sancionadores en caso de incumplimiento de los mismos.

En definitiva, los hechos de Torrejón demuestran que, para garantizar el derecho a la salud y evitar que el dinero público se desvíe hacia fines espurios, es preciso que las autoridades sanitarias recuperen el control de todos los instrumentos financiados con dinero público. Las recientes declaraciones de la Consellera de Sanitat de la Comunidad Valenciana confirmando la reversión a la gestión pública del hospital de Torrevieja, al finalizar la concesión a Ribera Salud en 2021, van en el buen camino.

Jaime Latour-Pérez y Juan Simó Miñana

Jaime Latour-Pérez es médico jubilado. Miembro de la Plataforma para la Defensa de la Sanidad Pública del Baix Vinalopó. Juan Simó Miñana es médico de familia, centro de salud Rochapea, Pamplona.