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Ni los Papeles de Panamá están en Hacienda ni en Estadística (INE), la mortalidad de causa médica

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 A la vista de los certificados de defunción firmados por los médicos y utilizados por el Instituto Nacional de Estadística (INE) para sus informes, el analista lamenta la ausencia de referencia a las causas médicas que, en determinados casos (y se refiere a algunos concretos), llevan o provocan la muerte.

La mortalidad de causa médica es generalmente invisible, y raramente se registra como tal

Las muertes se registran en España, como paso intermedio para autorizar el enterramiento. El oportuno documento lo rellena un médico que certifica y acredita la muerte y sus circunstancias; es el certificado médico de defunción, que sirve como base para el boletín estadístico de defunción para los registros del Instituto Nacional de Estadística (INE). El médico certifica según su mejor conocimiento y puede utilizar datos del seguimiento del paciente o recurrir a la autopsia clínica y docente.

El médico no puede utilizar este certificado en casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad o generadora de responsabilidades en personas e instituciones. En estos casos es el médico forense el que registra la muerte y decide si se precisa autopsia judicial.

En el certificado médico de defunción hay dos apartados para registrar si “La defunción ha ocurrido como consecuencia directa o indirecta de [indicar si procede] Accidente de tráfico Accidente laboral [fecha del mismo]”
http://www.compalencia.org/NdSite/OnLineCache/FMS/57/99/127399cffa0ed2427603d82c5dd8e6fa/Certificado%20de%20Defuncion.pdf

En el certificado médico de defunción no hay ningún apartado para registrar si “La defunción ha ocurrido como consecuencia directa o indirecta de [indicar si procede] Intervención médica [fecha de la misma]”.

Causas de defunción: inmediata, antecedentes e inicial-fundamental

El registro de la causa de la defunción se hace según una cadena lógica que lleva desde lo inmediato a lo fundamental.

Veamos un ejemplo de cumplimentación del apartado causas de defunción del certificado médico de defunción:

Hombre de 76 años diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica desde hace 15 años. Ingresa con insuficiencia respiratoria aguda y fallece en urgencias al cabo de 1 hora. Hacía una semana inició tratamiento por una neumonía diagnosticada por su médico de cabecera. Como antecedentes patológicos padece una diabetes tipo II diagnosticada hace 5 años e hipertensión arterial de 17 años de evolución.

I. Causa inmediata
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Causa intermedia
NEUMONÍA
Causa inicial o fundamental
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

II. Otros Procesos
DIABETES TIPO II, HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La insuficiencia respiratoria aguda es la causa que ha producido directamente la muerte (Causa Inmediata) que es consecuencia de la neumonía (Causa intermedia), que a su vez es debida a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Causa inicial o fundamental).

El médico certificador anota en II. Otros Procesos: Diabetes tipo II, Hipertensión arterial, por este orden, ya que considera que la diabetes tuvo mayor influencia en el curso de la muerte que la hipertensión.
http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=147972&idsec=3714&expand=1

Muerte súbita (síndrome de muerte súbita del lactante)

Los bebés pueden morir por muerte súbita, un cuadro terrible para la familia pues parece más un castigo que una enfermedad. El consejo médico de dormir boca abajo fue mortal para miles de niños en el mundo. ¡Pobres los niños que empezaron a morir en una epidemia silenciosa y trágica que duró más de dos décadas a mediados-finales del siglo XX, y que en Holanda multiplicó por 25 los casos de muerte súbita y en Suecia convirtió a la muerte súbita en la primera causa de muerte postneonatal!
http://pub.bsalut.net/cgi/viewcontent.cgi?article=1033&context=risai
http://ajph.aphapublications.org/doi/pdf/10.2105/AJPH.90.4.527
http://www.actasanitaria.com/el-dano-causado-por-las-actividades-de-salud-publica-iatrogenia-salutogena/

Las defunciones por muerte súbita se certifican como tal “causa inmediata”. Y ya.

¿Se imagina amable lector/a que los pediatras que recomendaron dormir boca abajo con arrogancia e ignorancia certificaran alguna muerte como causa inmediata por “muerte súbita”, y como causa inicial-fundamental el “consejo de su pediatra de dormir boca abajo”?

Dirán que no todos los casos fueron consecuencia del consejo suyo, y es verdad, pero no hubiera estado mal que el Instituto Nacional de Estadística hubiera añadido al albur, en cada 24 de 25 casos, eso de “causa inicial-fundamental” el “consejo de su pediatra de dormir boca abajo”. Y si en aquel momento no se pudo hacer porque no se sabía, al menos hacerlo retrospectivamente.

Es soñar; el Instituto Nacional de Estadística registra y procesa lo que le llega. No se le puede pedir peras al olmo.

Muerte por infarto de miocardio, por Vioxx (rofecoxib)

Nos prometieron una aspirina milagrosa, tan eficaz como ella pero sin que produjera daños intestinales; el problema es que multiplicaba casi por tres la posibilidad de infarto de miocardio y de muerte. Se calcula que en Estados Unidos murieron entre 30.000 y 60.000 pacientes por tomar Vioxx, recomendado por su médico
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=181772
http://articles.mercola.com/sites/articles/archive/2012/05/14/mercks-adhd-drugs-unsafe.aspx#_ednref4

Se puede repasar la saga del Vioxx (rofecoxib) en el diario “El Mundo”, que ha recopilado todas las noticias al respecto; la primera, de 1999: “ANALGESICOS El camino a la superaspirina sin efectos secundarios” y la última de 2009: “Los riesgos de Vioxx pudieron conocerse mucho antes”
http://www.elmundo.es/salud/1999/332/02321.html
http://www.elmundo.es/elmundosalud/2009/11/23/dolor/1259008025.html

¿Se imagina amable lector/a que los médicos que recomendaron rofecoxib con arrogancia e ignorancia certificaran alguna muerte como “insuficiencia cardíaca aguda” por causa inmediata, como “infarto agudo de miocardio” la causa intermedia, y como causa inicial-fundamental la “prescripción de su médico de Vioxx (rofecoxib)”?

Dirán que no todos los casos fueron consecuencia de la prescripción suya, y es verdad, pero no hubiera estado mal que el Instituto Nacional de Estadística hubiera añadido al albur, en dos de cada tres infartos de miocardio en quienes tomaban Vioxx, eso de “causa inicial-fundamental” la “prescripción de su médico de Vioxx (rofecoxib)”. Y si en aquel momento no se pudo hacer porque no se sabía, al menos hacerlo retrospectivamente.

Es soñar; el Instituto Nacional de Estadística registra y procesa lo que le llega. No se le puede pedir peras al olmo.

Muerte por infección, por resistencias bacterianas o por falta de higiene

Cada año mueren en el mundo unas 700.000 personas por resistencias bacterianas (por accidentes de tráfico, 1.200.000)
http://amr-review.org/sites/default/files/AMR%20Review%20Paper%20-%20Tackling%20a%20crisis%20for%20the%20health%20and%20wealth%20of%20nations_1.pdf

Esas resistencias se deben en mucho al mal uso de antibióticos, bien demostrado en España con el abandono de la fenoximetilpenicilina (el antibiótico descubierto por Fleming) y en todo caso es un problema europeo y mundial
http://equipocesca.org/la-resistencia-a-los-antibioticos-un-problema-de-salud-publica/
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/database.aspx

En Estados Unidos mueren por infecciones de causa médica, al año, unos 99.000 pacientes ingresados en hospitales
http://www.jstor.org/stable/20057111?seq=1#page_scan_tab_contents

¿Se imagina amable lector/a que los médicos que no se lavan las manos con arrogancia e ignorancia certificaran alguna muerte como “fallo multiorgánico” la causa inmediata, como “septicemia” la causa intermedia, y como causa inicial-fundamental la “ausencia de higiene entre el personal sanitario, que en el 40% de los casos no se lava las manos”?

Dirán que no todos los casos fueron consecuencia de la falta de higiene suya, y es verdad; pero no hubiera estado mal que el Instituto Nacional de Estadística hubiera añadido al albur, en algunas muertes por septicemia eso de “causa inicial-fundamental”, la “ausencia de higiene del personal sanitario, que en el 40% de los casos no se lava las manos”. Y si en aquel momento no se pudo hacer porque no se sabía, al menos hacerlo retrospectivamente.

Es soñar; el Instituto Nacional de Estadística registra y procesa lo que le llega. No se le puede pedir peras al olmo.

Muertes en hospitales por causas varias

No sabemos el número exacto de muertes de causa médica; los cálculos van de 100.000 a 400.000 anuales en Estados Unidos, sólo en los hospitales (no se incluyen, por ejemplo, las causadas por el Vioxx, predominantemente de causa médica ambulatoria)
http://www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/johns-hopkins-primary-care-policy-center/Publications_PDFs/A154.pdf
http://patientsafetymovement.org/pdf/Institute%20of%20Medicine%20-%20To%20Err%20is%20Human,%20Building%20a%20Safer%20Health%20System.pdf
http://journals.lww.com/journalpatientsafety/Fulltext/2013/09000/A_New,_Evidence_based_Estimate_of_Patient_Harms.2.aspx
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=649279#ref-ioi00941-14
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2514090&resultClick=3
http://content.healthaffairs.org/content/30/4/581.short
http://www.help.senate.gov/hearings/more-than-1-000-preventable-deaths-a-day-is-too-many-the-need-to-improve-patient-safety
http://www.fiercehealthcare.com/story/hospital-medical-errors-third-leading-cause-death-dispute-to-err-is-human-report/2013-09-20
https://www.propublica.org/article/how-many-die-from-medical-mistakes-in-us-hospitals

De hecho, el Ministerio de Sanidad de Estados Unidos (Department of Health and Human Services, Office of Inspector General) determinó en 2010 que los fallos en la atención médica hospitalaria provocan 180.000 muertos anuales entre los ancianos ingresados con el seguro público de Medicare http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-06-09-00090.pdf

En el mundo se calcula que entre muertes y minusvalías, los daños provocados por los médicos en hospitales causan al menos 23 millones de Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) (el 80% por muerte prematura), y para comparar todas las cirrosis hepáticas del mundo producen 31 millones de AVAD http://qualitysafety.bmj.com/content/22/10/809.full
http://qualitysafety.bmj.com/content/22/10/798.full.pdf+html

¿Se imagina amable lector/a que los médicos que recetan un betabloqueante innecesario preoperatorio rutinario en cirugía no cardíaca con arrogancia e ignorancia certificaran alguna muerte como “asistolia” la causa inmediata, como “reacción adversa a medicamento” la causa intermedia, y como causa inicial-fundamental el “uso innecesario preoperatorio rutinario de betabloqueante en cirugía no cardíaca”?

Dirán que no todos los casos fueron consecuencia del betabloqueante, y es verdad; pero no hubiera estado mal que el Instituto Nacional de Estadística hubiera añadido al albur, en algunas muertes por asistolia en la mesa del quirófano eso de “causa inicial-fundamental”, el “uso innecesario preoperatorio rutinario de betabloqueante en cirugía no cardíaca”. Y si en aquel momento no se pudo hacer porque no se sabía, al menos hacerlo retrospectivamente.

Es soñar; el Instituto Nacional de Estadística registra y procesa lo que le llega. No se le puede pedir peras al olmo.

Síntesis

No es fácil calcular la mortalidad evitable que provocan las intervenciones médicas, pues no se registran como tales en los certificados de defunción, y los estudios necesarios son siempre referentes a muestras y lugares muy distintos, en los que se suman muertos por causas múltiples.

Pero en todo esto conviene la precaución, y aceptar que ,si la disminución del 17% en los eventos médicos adversos hospitalarios (iatrogenia clínica) se traduce en 87.000 muertes anuales menos en hospitales de Estados Unidos, quizá valdría la pena la mejora del 25% o incluso del 50%.

Al menos, el Senado de Estados Unidos se preocupa por la salud de su población, y es expresivo el título de las sesiones dedicadas al respecto: “More than 1,000 preventable deaths a day is too many: the need to improve patient safety” (“Más de 1.000 muertes prevenibles diarias es demasiado: la necesidad de mejorar la seguridad del paciente”) http://www.help.senate.gov/hearings/more-than-1-000-preventable-deaths-a-day-is-too-many-the-need-to-improve-patient-safety

Es decir, el Senado de EEUU acepta la cifra de unas 400.000 muertes por eventos adversos médicos evitables (por iatrogenia clínica) en los hospitales, lo que sería la tercera causa de muerte, tras la enfermedad coronaria (unos 610.000) y el cáncer (unos 590.00) http://www.cdc.gov/nchs/fastats/leading-causes-of-death.htm

La medicina es cada vez más potente en el sentido positivo, y el reverso es la potencia en el sentido negativo cuando se utiliza incorrecta o innecesariamente. Ignorarlo no evita el daño, por lo que más vale enfrentarlo.

NOTA

Dejo sin tratar la cuestión de la codificación tras la certificación. Es todo un mundo en el que se evita/manipula/maquilla el uso de los códigos E de la Clasificación Internacional de Enfermedades (la “modificación clínica”, la que se utiliza para el Conjunto Mínimo Básico en hospitales españoles y estadounidenses, la CIE-9-MC), entre los que se incluyen los que se refieren a la iatrogenia clínica http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/Manual_de_codificacion.pdf

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

6 Comentarios

  1. Juan Antonio Garcia Pastor says:

    ¿Te imaginas a los profesionales hacer una declaración como la siguiente?:
    Yo ……………, MFYC, declaró a usted (paciente o familiar), que en todo lo que le vaya a hacer y dejar de hacer existirán errores, efectos secundarios y actos innecesarios. Le juro que intentaré que sean mínimos y de bajo riesgo.
    Y ahora paso a informarle sobre ello.

  2. Juan Gérvas says:

    -gracias por el comentario, Juan Antonio García Pastor
    -justo esa declaración está implícita en la “relación de agencia”, que define la actuación del médico
    -ofrecemos alternativas ajustadas al problema y situación personal, familiar, laboral y social del paciente y teniendo en cuenta su cultura y expectativas vitales
    -la “relación de agencia” incluye dar obligatoriamente la información apropiada para que el paciente pueda decidir como si tuviera el conocimiento y la experiencia del propio médico
    -en fin
    -un saludo juan gérvas

  3. Julia Ferrer says:

    Juan, a veces eres demasiado crítico y , como todo en la vida,
    “se hace camino al andar”.
    Es verdad que se comercializan fármacos, con la única condición de haber superado la insuficiente fase IV, pero el culpar a los Pediatras de la muerte súbita del lactante por
    aconsejar,lo q entonces parecía lo mejor, me parece un poco duro…..

  4. Juan Gérvas says:

    -gracias, Julia Ferrer por el comentario sobre la epidemia de mortalidad provocada por el consejo pediátrico de dormir boca abajo
    -en realidad soy poco crítico, dada la mortalidad que produce la iatrogenia médica
    -en “aquellos tiempos” fui padre, y tuvimos que resistir mi esposa y yo, como estudiantes y luego médicos la presión de pediatras (y la de la sociedad a la que se había manipulado) para que durmieran boca abajo nuestros cuatro hijos sucesivos
    -no fue fácil, por más de que no hubiera dudas acerca de la brutalidad sin ciencia de la recomendación de dormir boca abajo a los bebés
    -ser pediatra (y en general médico) exige mucha ciencia, conciencia y coraje, y salirse de la corriente única para no ser colaborador necesario en una mortalidad innecesaria
    -en fin
    -un saludo juan gérvas

  5. Julia Ferrer says:

    Yo también tuve 2 hijas en aquellos tiempos y tanto su padre como yo ( los dos médicos también) aceptamos el consejo de los pediatras y las niñas dormían boca abajo, porque se pensaba que así no se podían ahogar si vomitaban.Insisto que se desconocía que pudiese ser causa de ” muerte súbita del lactante “y os felicito por vuestra actitud con vuestros hijos, tan premonitoria.
    En todo caso, no quería molestarte.Y estoy de acuerdo contigo en que existe iatrogenia!!, pero no me pareció el ejemplo adecuado.

  6. Isabel says:

    Los medicos se cubren entre ellos, mi marido murio de una “neumonía mal curada” como se decia antiguamente. El neumologo me dijo dando un puñetazo de indignacion en la mesa que lo habian mandado muy tarde, le dije que me lo pusiera x escrito pero dijo que no podía, lo sedaron y fallecio a los 10 dias, despues de un año con antibioticos y quitando importancia x parte de su medica de cabecera…..

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