El mirador El Mirador

Sífilis. Algunas cuestiones básicas

Acta Sanitaria Juan Gérvas

Se está registrando un incremento de la sífilis, lo que lleva al autor ofrece un panorama de situación y analiza sus causas, entre las que destaca el sexo sin protección entre varones, al tiempo que se advierte el desabastecimiento de la penicilina G benzatina, el medicamento de elección para su tratamiento.

 

1.- ¿Sigue existiendo la sífilis?

Sí, sigue existiendo la sífilis.

La sífilis suena a cosa del pasado, pero es del presente (y del futuro pues cada vez hay más casos).

2.-¿Está aumentando la sífilis?

Sí, están aumentando los casos de sífilis.

Por ejemplo, en España, se han cuadriplicado los casos nuevos de sífilis, de 2 por 100.000 habitantes en el año 2000 a 8,00 en el año 2015 (I).

En Estados Unidos la cifra más alta de casos nuevos registrados se dio en 1946 y fue bajando tras la llegada de la penicilina hasta el año 2000 (2 casos por 100.000). Después fue subiendo y en 2015 llegó a 7,5 casos por 100.000 habitantes (II).

Los incrementos se dan en general, en toda la población, pero sobre todo en varones que tienen sexo con varones, y no faltan casos de sífilis congénita (transmitida durante el embarazo/parto).

3.- ¿De verdad hay casos de sífilis congénita?

Sí. La mayoría de los médicos saben de la sífilis congénita por los libros, pero están aumentando los casos, aunque siguen siendo pocos.

En 2014 se declararon 69 casos de sífilis congénita en 23 países europeos, lo que significa una incidencia de 2,3 casos por 100.000 nacidos vivos. Los 69 casos se dieron en 10 países, con alta incidencia en Bulgaria (24 casos) y Polonia (17 casos) (III) .

En España se declararon 4 casos de sífilis congénita en 2014 (IV). Puede esperarse un incremento, como ha sucedido en Estados Unidos, donde ha subido la incidencia de 8,4 casos por 100.000 nacidos vivos en 2102, a 11,6 en 2014, básicamente por dificultades de acceso a la atención prenatal (V).

En Australia los casos de sífilis congénita se concentran en los aborígenes pobres y en asentamientos remotos donde la sífilis predomina en varones y mujeres heterosexuales jóvenes. Hay más de 20 casos de sífilis congénita por 100.000 nacidos vivos (VI).

4.- Entonces ¿la sífilis es enfermedad que tiene que ver con la exclusión social?

Sí. La sífilis se relaciona con la conducta sexual humana, pero también con la desigualdad social, la pobreza y en general con la exclusión social.

A destacar que el incremento de la sífilis en Estados Unidos tiene que ver con el incremento de la desigualdad, de la pobreza y de las dificultades para el acceso a la atención sanitaria (VII). En todos los países, también en España, la sífilis es más frecuente en poblaciones excluidas, como presos y prostitutas. Por ejemplo, en la población penitenciaria española la sífilis se da casi en el 1 por 1.000 (más de diez veces la frecuencia en la población general) (VIII) y esta mayor presencia se debe tanto a la exclusión social como al sexo entre varones.

5.- Así pues, ¿hay más casos de sífilis en los varones que tienen sexo con varones?

Sí, los casos nuevos de sífilis se dan sobre todo en varones que tienen sexo con varones.

Es así en España (IX) y en todo los países del mundo. En Estados Unidos la mayoría de los casos nuevos (70%) se diagnosticaron en varones y en el 82% fueron casos en varones que tuvieron sexo con varones. La frecuencia de la sífilis fue 106 veces mayor en estos varones que en los que sólo tuvieron sexo con mujeres (y 168 veces la incidencia de la sífilis en las mujeres) (X).

El incremento de la sífilis en varones que tienen sexo con varones se asocia a la infección por el virus de inmunodeficiencia humana, VIH.

6.- ¿Se relacionan de alguna forma sífilis e infección por VIH?

Sí. De hecho en los casos de sífilis hay que descartar infección por VIH y viceversa.

La sífilis y el VIH son enfermedades de transmisión sexual, y por ello es frecuente verlas asociadas en relación con sexo sin preservativo (XI). De hecho, se recomienda el cribado con pruebas de sífilis en pacientes varones que tengan sexo con varones (XII).

En estos pacientes cabe incluso la re-infección, que es muy rara en la sífilis. Así, por ejemplo, en un estudio en Canarias hubo sífilis de repetición (reinfección) en el 17% de los pacientes y todos los casos se dieron en varones que tenían sexo con varones (y en el 92% de los casos tenían, además, infección por el VIH). Como factor de riesgo para la reinfección, el sexo oral sin protección. En un paciente hubo 3 episodios distintos de sífilis en los 5 años que analizó el estudio (XIII).

Pasar la sífilis provoca una inmunidad imperfecta que hace al individuo “resistente” tras la infección. Por ello la sífilis se suele dar en “ondas”: se infecta una “comunidad” sexual, se produce una cierta inmunidad en los individuos que comparten sexo, hay un tiempo sin casos nuevos, se desvanece la inmunidad, vuelve la infección, etc. En ese sentido es completamente diferente a la gonococia, cuyos casos se producen de continuo de forma que la reinfección es la norma (XIV).

Existe una hipótesis que sugiere que el tratamiento del SIDA (los anti-retrovirales) modifica la inmunidad de los pacientes infectados con el VIH y eso facilita padecer sífilis (XV, XVI)

Además, influyen los cambios en la conducta sexual, de forma que si el sexo sano es libre, responsable, seguro y placentero a veces el aspecto de “seguro” falla, especialmente por la renuncia al uso del preservativo.

7.- Entonces ¿cuáles son las causas del aumento de la sífilis?

Entre las causas, la relajación en las conductas de sexo “seguro”, los cambios inmunológicos que provoca el VIH, el retraso diagnóstico y otras.

Buen ejemplo de los cambios en conducta es la situación en Filadelfia (Estados Unidos) donde los pacientes con sífilis fueron predominantemente varones que habían tenido sexo con varones pero su forma de “contacto” había cambiado. Allí, los varones que tuvieron sexo con varones encontraron a sus parejas en la calle, en “saunas”, a través de Internet o por medio de apps de “contacto” con geolocalización en teléfonos móviles (para saber quién estaba disponible en las inmediaciones). El único medio que se incrementó fue el último, a través de apps, que se dobló (los otros se mantuvieron estables) (XVII). Entre los varones que tuvieron sexo con varones y que tuvieron sífilis en Filadelfia, el 75% había utilizado las apps de contactos para lograr compañía sexual (XVIII).

Entre las causas del incremento de la sífilis conviene no olvidar las dificultades para encontrar penicilina (el tratamiento de elección, la penicilina inyectable, penicilina G benzatina).

8.- Pero ¿falta penicilina en el mundo?

Sí. Hay desabastecimiento mundial de penicilina G benzatina, el tratamiento de elección en la sífilis.

La producción de medicamentos es un negocio, sin más, y por ello se rige por la codicia (el “afán de lucro”). Si no se obtiene beneficio, o es escaso, se abandona el negocio. Y eso es lo que sucede con la penicilina para la sífilis, que es un producto barato que deja poco beneficio y que Pfizer no suministra. El problema es de años (XIX), y persiste en abril de 2017 (XX).

Aunque se puede substituir la penicilina por doxiciclina, la penicilina es clave en la mujer embarazada, para curar la enfermedad y para evitar la sífilis congénita (XXI).

En síntesis

La sífilis vuelve con fuerza y conviene estar al tanto. No hay mayor problema si se practica sexo seguro, y si los médicos están al tanto de 1/ reconocer y diagnosticar la sífilis (es una enfermedad de mil caras, gran “simuladora”, pero en general es fácil de diagnosticar si hay sospecha clínica), 2/ incluir de rutina la historia sexual en el conjunto de la historia clínica (sin “presunción de heterosexualidad”) y 3/ cribar a quienes tengan mayor riesgo como varones que tienen sexo con varones y no utilizan preservativos.

NOTAS

I.- Enfermedades de Declaración Obligatoria. Casos notificados por Comunidades Autónomas y tasas por 100.000 habitantes. España 2015 (datos definitivos, 28/10/2016).

II.- Figure 30. Syphilis — Rates of Reported Cases by Stage of Infection, United States, 1941–2015.
https://www.cdc.gov/std/stats15/figures/30.htm

III.- European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 – Congenital syphilis. [Internet]. Stockholm: ECDC; 2016 http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/syphilis/Pages/Annual-Epidemiological-Report—congenital-syphilis.aspx

IV.- Enfermedades de Declaración Obligatoria. Casos notificados por Comunidades Autónomas y tasas por 100.000 habitantes. España 2015 (datos definitivos, 28/10/2016).

V.-Bowen V, SuJ, Torrone E, Kidd S, Weinstock H. Increase in Incidence of Congenital Syphilis — United States, 2012–2014. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2015;64:1241-1245.

VI.- Infectious and congenital syphilis notifications associated with an ongoing outbreak in northern Australia.
http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/cda-cdi4001b.htm

VII.- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2014. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services; 2015. https://www.cdc.gov/std/stats14/surv-2014-print.pdf

VIII.- Garriga C, Gómez-Pintado P, Díez M, Acín E, Díaz A. Características de los casos de sífilis infecciosa diagnosticados en Instituciones Penitenciarias, 2007-2008.
Rev. Esp. Sanid. Penit. vol.13 no.2 Barcelona jul./oct. 2011 http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1575-06202011000200004

IX.- Área de vigilancia del VIH y conductas de riesgo. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual, 1995-2013. Madrid: Centro Nacional de Epidemiología/Subdirección General de Promoción de la salud y Epidemiología-Plan Nacional sobre el Sida; 2015.

X.- de Voux A, Kidd S, Grey JA, et al. State-Specific Rates of Primary and Secondary Syphilis Among Men Who Have Sex with Men — United States, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:349–354. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6613a

XI.- Palacios Muñoz R y col. Sífilis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24 Supl 2:34-9 http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-sifilis-e-infeccion-por-el-13096048

XII.- Screening for Syphilis Infection in Nonpregnant Adults and AdolescentsUS Preventive Services Task Force Recommendation Statement. USPSTF. JAMA. 2016;315(21):2321-2327. doi:10.1001/jama.2016.5824
http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2526645

XIII.- Hernández-Betancor MA. Sífilis en el área sur de Gran Canaria (análisis de 5 años): epidemiología, diagnóstico y prevención. Tesis doctoral. Sep 2016. Universidad de las Palmas de Gran Canaria. Facultad de Ciencias de La Salud, Departamento de Ciencias Clínicas. http://acceda.ulpgc.es/handle/10553/18433

XIV.- Gérvas J. La evolución de la epidemia de sífilis como interacción entre el huésped y la espiroqueta (y de los huéspedes entre sí). Gérvas, J. Gestión Clínica y Sanitaria. 2005;7:77.

XV.- Rekart ML, Ndifon W, Brunham RC, Dushoff J, Woo S, Rawat S, Sanjana P, Cameron CE. A double-edged sword: does highly active antiretroviral therapy contribute to syphilis incidence by impairing immunity to Treponema pallidum? Sexually Transmitted Infections 2017; Online First: 16 Jan 2017. doi: 10.1136/sextrans-2016-052870

XVI.- Tuddenham S, Shah M, Ghanem KG. Syphilis and HIV: Is HAART at the heart of this epidemic? Sexually Transmitted Infections 2017; Online First: 16 Jan 2017. http://sti.bmj.com/content/early/2017/02/01/sextrans-2016-052940

XVII.- Philadelphia Department of Public Health. Resurgence of Syphilis Among Men Who Have Sex With Men. CHART 2017;2(6):1-3.

XVIII.- Sapatkin D. Syphilis surges in Philadelphia. Could mobile apps be to blame? The Inquirer. April 12, 2017
http://www.philly.com/philly/health/Syphilis-surges-in-Philadelphia-a-possible-harbinger-of-national-trends.html

XIX.- 69.ª ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD. A69/42. Punto 16.4 del orden del día provisional. 24 de marzo de 2016. La escasez mundial de medicamentos y la seguridad y accesibilidad de los medicamentos pediátricos. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_42-sp.pdf

XX.- Penicillin G Benzathine. April 3, 2017 https://www.drugs.com/drug-shortages/penicillin-g-benzathine-1232

XXI.- Public Health Agency of Canada. Interim Syphilis Treatment Guidelines during the Benzathine Penicillin G (Bicillin L-A) Shortage 2016. http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/cgsti-ldcits/assets/pdf/syphilis-eng.pdf

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

3 Comentarios

  1. Enrique Gradnda says:

    Recuerdo a mi amigo Juan Gervas que el medicamento Penilevel inyectable no está desabastecido y contiene penicilina benzatina.

  2. Juan Gérvas says:

    -gracias, Enrique, por leerme y aportar información
    -precisamente por eso el apartado va de PERO ¿FALTA PENICILINA EN EL MUNDO?
    -un abrazo juan gérvas @JuanGrvas

Deja un comentario