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Prevención: 10 principios en prevención, 10 (1)

Esta es la primera parte de dos que resume la presentación del autor en el 2º Congresso Nacional UNIMED de Atenção Integral à Saúde. Vitória (Brasil). 16-18 de Setembro de 2015. Palestra de Abertura. “10 princípios da prevenção 10”, en donde analiza la dialéctica que encierran los planteamientos de la prevención, que no siempre es mejor que curar.

 1. ¿Prevención? ¡Precaución! Cuídese de la prevención. La prevención tiene un aura embriagante

Son actividades sanitarias preventivas las que tratan de evitar daños futuros mediante intervenciones médicas específicas generalmente en sanos, o aparentemente sanos; se pueden emplear medicamentos, cirugía, técnicas de imagen, consejos, etc.
Las actividades preventivas intentan impedir males y costes mayores en el futuro mediante intervenciones que producen inconvenientes y costes menores en el presente. La propuesta de evitar grandes y costosos daños futuros es tan atractiva y prometedora que adquiere fuerza profesional y social que termina cegando el buen juicio y la prudencia.

La prevención viene a ser el Anillo del Señor de los Anillos. La posesión del Anillo de la prevención embriaga hasta el delirio. El buen médico, la buena enfermera, otros buenos profesionales y hasta el buen gestor y el buen político caen sumisos ante las propuestas preventivas, y no siempre es por intereses indignos, ni por dinero, ni siquiera por arrogancia, pues en muchos casos se debe a la simple ignorancia.

Las propuestas preventivas deslumbran con sus promesas de un mundo mejor, con menos enfermedad, menos sufrimiento, menos muertes y un coste sanitario menor.

Las propuestas preventivas deslumbran con sus promesas de un mundo mejor, con menos enfermedad, menos sufrimiento, menos muertes y un coste sanitario menor. En su consecución se ignoran la ciencia y la ética, pues todo lo justifica el bien futuro. Buen ejemplo es el daño que ha hecho la transformación de los factores de riesgo en enfermedades, con la medicalización consiguiente (1,2). Así, el caso de la hipertensión, un factor de riesgo considerado como enfermedad y tratado en exceso con medicamentos, con los daños consiguientes.

Escribió el clásico (3) : “Factores de riesgo, una nada inocente ambigüedad en el corazón de la medicina actual”. El concepto de factor de riesgo ha pasado de asociación estadística a factor causal y a enfermedad. De ser asociación, ni necesaria ni suficiente para producir enfermedad, ha devenido en algo que se interpreta en falso como enfermedad propiamente dicha y/o en causa de enfermedad, sin fundamento científico.

Por ello, ante cualquier propuesta preventiva hay que mostrarse precavido en extremo, como cuando estamos ante un taimado embaucador. La mirada hipnótica de la prevención nos atonta y envilece hasta terminar convertidos en homicidas, como terminaron los pediatras con lo de “dormir boca abajo” durante más de dos décadas, los ginecólogos con los parches para la menopausia durante más de tres décadas, los endocrinos ahora con la hemoglobina glucosilada y los psiquiatras con los neurolépticos para el control social de los pacientes singulares y/o molestos.

Las propuestas preventivas son más arrogantes cuanto más ignorantes los que las proponen pero, además de ignorancia, la arrogancia incluye también desprecio a la discrepancia.

No deje que las propuestas preventivas aniquilen los principios éticos básicos de autonomía y no maleficencia. Nunca dé un rápido sí a las propuestas preventivas. Ante la prevención, precaución.

2. Lo primero es lo primero, también en prevención: primum non nocere

Las propuestas preventivas son más arrogantes cuanto más ignorantes los que las proponen

Dicen que “más vale prevenir que curar”; pero habría que decir “más vale prevenir que curar, cuando prevenir hace menos daño que curar”, pues la prevención no deja de ser una intervención sanitaria que puede causar daños. Por ello no es siempre mejor prevenir que curar (4) y, en todo caso, hay que respetar el principio básico de las intervenciones sanitarias, el viejo y fundamental primum non nocere.

En un ejemplo de otro clásico (5) : “Todos los cribados producen daños. Algunos también producen beneficios”. Es lógica esta advertencia ante algo que suele brillar sin sombra de daño, pues no podemos olvidar que no hay intervención sanitaria sin perjuicios.

En el caso de la prevención, además, el evitar males futuros es sólo una promesa, mientras que los daños actuales son reales. Por ejemplo, uno ni siquiera puede llegar a vivir lo suficiente para “rentabilizar” el beneficio, como le sucede al fumador empedernido que logra dejar el tabaco con gran sacrifico para morir atropellado al cabo de un año. Es decir, tenían razón los indios a los que se les incitaba a vacunarse contra la viruela durante la Real Expedición Filantrópica: “Esto es enfermar ahora para no enfermar después”. En ese caso valía la pena, por mucho que la vacuna fuera muy imperfecta y reactógena en aquel entonces. Pero las sabias palabras de los indios deberían sonar y resonar por siempre ante cualquier propuesta preventiva pues querían decir: “En prevención, ¿vale la pena el daño actual cierto por el incierto beneficio futuro?”.

Los sanitarios, y los médicos en particular, están enseñados a trabajar con el contrato curativo con el que se responde ante el sufrimiento (6) . Por ello los pacientes, familiares y poblaciones aceptan incluso aquello de “Es una operación a vida o muerte”.  Con este contrato curativo, las intervenciones médicas se justifican ante el sufrimiento que conllevan las enfermedades y lesiones y suelen responder proporcionalmente al daño y urgencia presentes. Todos aceptan que tal respuesta conlleva daños en la esperanza de una mejoría o curación.

En el caso de la prevención, además, el evitar males futuros es sólo una promesa, mientras que los daños actuales son reales.

El contrato preventivo es de otro mundo, del mundo en que se parte de una situación presente de normalidad, o al menos de aparente normalidad. Con este contrato preventivo se esperan bienes futuros desde la salud actual. No se puede hacer “Prevención a vida o muerte” pues la prevención ha de ser “A vida” siempre. Por ello es clave recordar el principio básico del primum non nocere, porque el sano es sagrado. “Tocar” al sano con la prevención exige una seguridad absoluta de inmensos beneficios futuros que compensen los mínimos daños presentes.

3. La prevención y la razón instrumental. La ciencia sin filosofía ni ética produce monstruos

Se impone la razón instrumental cuando la ciencia camina sin ética (7), ya que la ciencia no es neutral ni objetiva y el verdadero científico sabe que sólo puede establecer paradigmas desde una cultura y concepción filosófica determinadas.

La deriva de ciencia sin ética se acentúa con la progresiva separación de ciencia y filosofía, que lleva a una peligrosa razón instrumental al eliminar del pensamiento científico la consideración básica del respeto a la dignidad del ser humano y al medio ambiente. La razón instrumental ha justificado barbaridades, como los experimentos en humanos en los campos de concentración nazi y en China por el japonés Escuadrón 731, así como el Experimento Tuskegee de estudio de la historia natural de la sífilis en negros pobres en Estados Unidos y en Nepal el estudio de la vacuna para la hepatitis E.

La razón instrumental es racional en cuanto responde afirmativamente a las dos preguntas básicas de: “¿Se puede hacer, científica y técnicamente hablando?” y “¿Es útil, tiene provecho, sirve?”. Con ello se justifica, por ejemplo, el peligroso trío de “biotecnología, mujer y fertilidad” (8) y se introducen técnicas heroicas de fertilización in vitro a cualquier edad, a través de la congelación de óvulos para prevenir su deterioro (9), como si se pudiera hacer todo lo que técnicamente se puede hacer.

La razón instrumental es irracional en cuanto no se pregunta acerca de las consecuencias, del qué pasará, pues obvia la tercera cuestión básica de: “¿Qué impacto tendrá en la persona, sus familiares y la sociedad?”. Esta pregunta es clave y se relaciona con la dignidad de personas y pacientes, e incluso con el medio ambiente y con la carga que se transmite a generaciones futuras.

La prevención no se justifica con la simple razón instrumental, pues no se pueden obviar las consecuencias presentes y futuras que exigen consideraciones éticas y filosóficas.

En el ejemplo citado, de la fertilidad a cualquier edad mediante la congelación de óvulos, las consecuencias las paga la propia mujer, por las complicaciones del embarazo, parto y puerperio que conllevan los excesivos años, pero también los hijos con sus afectaciones presentes y futuras (por ejemplo, malformaciones congénitas y mayor incidencia de leucemia, neuroblastoma y retinoblastoma), así como la sociedad, que se enfrenta al reto de cambiar un modelo de apoyo a la familia cuando las mujeres son madres a las edad de ser abuelas (10,11,12).

La prevención no se justifica con la simple razón instrumental, pues no se pueden obviar las consecuencias presentes y futuras que exigen consideraciones éticas y filosóficas.

4. Prevenir no es sólo “bio”, es “biopsicosocial”. ¡Cuidado con los servicios preventivos que ignoran los componentes psicosociales!

La enfermedad desde el punto de vista de la prevención es sobre todo ciencia con mucha ficción. Tiene siempre algo de ciencia, que le da lustre, pero luego suele tener una enorme imaginación. Enorme por grande, no por diversa, pues que todo lo centra en la pura biología.

Para la prevención, por ejemplo, la sexualidad es sólo bio, sólo erección y lubrificación, sólo coitos vaginales, semen y un poco de saliva, sólo enfermedades de transmisión sexual y embarazos. En todo ello no cabe la satisfacción personal de ser amado y de amar, ni la espiritualidad de seres que vibran al unísono, ni cabe nada fuera de la normativa heterosexualidad de la pareja que utiliza la vía vaginal, consagrada como puerta única, viva y sagrada, no caben los fenómenos sociales sexuales, no existe lo trans, ni lo bi, ni lo lesbo, ni lo gay pues todo es un reduccionismo absurdo.

Véase el caso del déficit de testosterona (13), con el que se promueve el uso de un medicamento como si fuera un alimento, como si no produjera ningún daño y sólo beneficios. ¡Pobres varones que juzgan su virilidad con los patrones industriales que promueven los expertos y sus sociedades científicas! El negocio es el negocio y, muchas veces, la prevención sólo es una forma de promoverlo, como demuestra la invención como enfermedad del “síndrome del déficit de testosterona”.

La enfermedad desde el punto de vista de la prevención es sobre todo ciencia con mucha ficción

Lo bio no es sólo cuestión de la sexualidad, también se puede estudiar en otros campo, como en torno al envejecimiento. El envejecimiento activo se supone dependiente de la alimentación sana y del ejercicio prudente sin la menor mención a las actividades satisfactorias sociales, ni siquiera un poco de sexo, ni tampoco de optimismo.

No cabe recetar un aire risueño, ni jugar a las cartas, o cantar en un coro (o al ducharse), ni sonreír por las mañanas, ni disfrutar de amigos y familiares, ni un paseo por el goce del paseo y no por el maldito forzado ejercicio. Por supuesto, no cabe recetar cooperación con el vecino, ni una pensión digna ni una vivienda salubre. Todo es puro bio, desde el nivel de colesterol a la densitometría, desde el número de coitos a la audiometría, desde la vacuna contra el herpes zoster a la sarcopenia. ¿Cuántos polvos mecánicos equivalen a una buena sesión sexual tántrica? ¿Cuánto nivel de colesterol equivale al placer de comer huevos fritos por la mañana con el desayuno? ¿Cuántos kilómetros al disfrute en buena compañía de un atardecer “cualquiera”? ¿Cuánto control de diabetes a poder llegar a final de mes sin problemas económicos?

La prevención es biopsicosocial y la hiperfijación en el componente bio sólo demuestra los intereses preventivos de las industriales y de sus expertos y sociedades científicas.

5. Conviene no confundir prevención, promoción y protección. Son conceptos que se solapan, pero muy distintos

La prevención tiene un componente final negativo, pues se trata de evitar: “Son actividades sanitarias preventivas las que tratan de evitar daños futuros mediante intervenciones médicas diversas”.

Al final, la prevención trata 1/ de cambiar causas de muerte y 2/ incrementar la calidad de vida. Por ejemplo, con la vacuna contra el tétanos evitamos esa causa de muerte, y con el consejo contra el tabaco del médico y de la enfermera de cabecera evitamos el enfisema (la EPOC) y la muerte por cáncer de pulmón, entre otras muchas enfermedades. En la prevención sexual es clave, por ejemplo, el promover el uso del condón para evitar enfermedades de transmisión sexual y sus consecuencias en forma de sufrimiento y muertes.

En realidad, con la prevención no evitamos del todo las causas de muerte, ni siempre mejoramos la calidad de vida

En realidad, con la prevención no evitamos del todo las causas de muerte, ni siempre mejoramos la calidad de vida, pues ambas cosas las intentamos conseguir en la población. Ya sabemos que hay una tragedia clínico-estadística, que definió otro clásico (14), de forma que lo que es cierto para la población es muchas veces falso para el individuo. Buen ejemplo es la vacuna contra el tétanos, que disminuye la enfermedad y mortalidad en la población pero en algunos casos infrecuentes puede no evitar la afectación de un individuo bien vacunado y con altos niveles de anticuerpos. Lo mismo el consejo contra el tabaco, pues dejar de fumar disminuye el riesgo de cáncer de pulmón, pero no lo excluye (quienes no fuman tienen un riesgo cien veces menor, pero tienen un riesgo de padecer cáncer de pulmón).

La promoción de la salud tiene un componente positivo, en cuanto busca la mejora del nivel de salud.

Por ejemplo, es promoción de la salud el incremento de los espacios ajardinados en las ciudades, o de lugares para hacer deporte, o la disminución del precio de las entradas del cine, o el establecimiento de programas de turismo de calidad y baratos para jóvenes y ancianos, etc. En la promoción de la salud sexual es clave, por ejemplo, el fomentar la tolerancia social y legal ante las diversas orientaciones y opciones sexuales de forma que sea un disfrute el sexo y la propia sexualidad, con independencia de pertenecer a minorías.

La protección de la salud tiene un componente coercitivo, en cuanto busca el cumplimiento de normas legales de prevención y promoción de la salud.

Por ejemplo, la protección de la salud lleva a establecer reglamentos estrictos para la producción, transporte y uso de material radioactivo. En otro ejemplo, la protección de la salud establece normas sobre el montaje y uso del cinturón de seguridad en los vehículos de transporte. En el caso de la fiebre amarilla hay un acuerdo internacional que impone la vacunación para los viajeros a zonas geográficas de alto riesgo.

La prevención evita, la promoción mejora y la protección exige. Las tres se solapan muchas veces pero no son iguales, ni mucho menos.

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NOTAS

1)  http://equipocesca.org/the-concept-of-prevention-a-good-idea-gone-astray/
2)   http://equipocesca.org/moderacion-en-la-actividad-medica-preventiva-y-curativa-cuatro-ejemplos-de-necesidad-de-prevencion-cuaternaria-en-espana/
3)  http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-factores-riesgo-una-nada-inocente-14974
4) http://equipocesca.org/is-clinical-prevention-better-than-cure/
5) http://bmb.oxfordjournals.org/content/54/4/983.full.pdf
6) http://equipocesca.org/etica-clinica-en-tiempos-de-exigencia-expectante/
7) http://www.redalyc.org/pdf/676/67611167016.pdf
8) http://lawjournal.mcgill.ca/userfiles/other/3865172-40.Lippman.pdf
9) http://equipocesca.org/congelacion-de-ovulos-por-causas-sociales-problemas-eticos-practicos-y-sociales/
10) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16166111
11) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22610722
12) http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(13)00418-4/pdf
13) http://equipocesca.org/la-secrecion-de-testosterona-decae-naturalmente-con-la-edad-el-sindrome-por-deficit-de-testosterona-es-una-enfermedad-inventada/
14) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9539884

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

1 Comentario

  1. Miguel Cervantes Sánchez says:

    Apreciado compañero,….FELICIDADES.
    Mis más sinceras gracias por reflejar de forma tan meridianamente claro lo que muchos ya sabemos y no nos atrevemos a confesar.
    En aras de la prevención, casi todos cometemos yatrogenia nada despreciable.
    Nos estamos convirtiendo en instrumentos de un mundo sanitario que ha convertido al paciente en números, los números en estadísticas y las estadísticas en dinero.
    El “Arte de curar” al que todos idolatrábamos lo estamos destruyendo en pro del ” sistema”. Los responsables primeros somos nosotros mismos, los médicos.
    Esperemos que ningún estudio demuestre que la prevención de la neurosis está en el autismo y pasotismo social, porque nos convertiremos en seres asociales… qué triste compañero.
    Empecé a ejercer Medicina hace 30 años y aún me queda algo de cordura cuando extiendo una receta. Estamos perdiendo la batalla contra las multinacionales farmacéuticas… ellas mandan, nos controlan y limitan nuestras actuaciones.
    Eres aire fresco en un mundo tóxico.
    Muchas gracias por estar ahí , gracias por escucharme y ánimo con la cordura que emanas.
    Un abrazo.
    Dr.Miguel Cervantes Sánchez
    Barcelona

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