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Fragmentación de la atención. Macro-centros con micro-especialistas.

Juan Gervas

La fragmentación de la asistencia por especialidades no beneficia a los enfermos, a quienes no se ve como un todo, ni favorece el ejercicio profesional del médico, como se ha puesto de manifiesto en las prácticas seguidas en algunas naciones de nuestro entorno e, incluso, en la nuestra.

“Tengo la piel en el 4º, el hígado en el 6º, el coco en el 3º…¡es una pasada!”

Se enseña medicina, en general, sobre un modelo teórico de enfermo con una sola enfermedad, varón blanco de edad media, heterosexual y culto. De hecho, en la mayoría de los ensayos clínicos se seleccionan de tal manera los participantes que también reproducen este modelo teórico. Es decir, no es fácil encontrar información y ciencia sobre los pacientes “normales”.

Lo normal es tener varios problemas de salud, sean biológicos, psicológicos y/o sociales. El cirujano sudafricano Saint enfatizó en el siglo XX la posibilidad de que un paciente presentara simultáneamente varios problemas de salud que explicaran el conjunto de sus síntomas y signos; su “triada” se refiere a la coexistencia de hernia hiatal, litiasis biliar y diverticulosis de colon. Parece un estrambote pero es cierto, y se atribuye a Hickam el dicho de que “un paciente puede tener al mismo tiempo las enfermedades que le dé la gana”.

El sistema sanitario responde a tal posibilidad con la fragmentación y, por ello, un paciente con SIDA y complicaciones varias puede explicar a un amigo con el que coincide en el hospital que “Tengo la piel en el 4º, el hígado en el 6º, el coco en el 3º…¡es una pasada!”. Con ello se daña al paciente y disminuye la eficiencia del sistema sanitario https://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/MedClin96x1x.pdf

La moda dicta centrarse en el paciente, pero olvida la relación de agencia

La medicina 4P (Participativa, Personalizada, Predictiva, Preventiva) no es más que una amalgama de moda que se sazona con la cronicidad y la estratificación del riesgo.

Lo actual es defender una medicina personalizada que llega al extremo de ser una medicina centrada en la genética, no en la persona. Es decir, el interés está en “personalizar la respuesta según genética”, e incrementar los beneficios.

La medicina 4P (Participativa, Personalizada, Predictiva, Preventiva) no es más que una amalgama de moda que se sazona con la cronicidad y la estratificación del riesgo. “Cronicidad Avanzada” y “Medicina 4P” suenan a futuro, pero es el mismo engaño de siempre, la indiscriminada promesa del “ahorro y control del gasto” que lleva a más negocio y beneficios de accionistas que ponen sus intereses por delante de los intereses de la sociedad y de los pacientes https://www.actasanitaria.com/estratificacion-del-riesgo-medicina-4p-participativa-personalizada-predictiva-preventiva/

Para centrarse en al paciente hay que conocer su cultura, sus valores y sus expectativas vitales, y trabajar según una relación de agencia. No se trata de ofrecer al paciente lo que el médico querría que le ofrecieran a él mismo, sino de facilitar información para la toma de decisión del paciente en forma que el mismo paciente pueda elegir como si fuera el propio médico (con la experiencia y formación del profesional); es lo que se llama “relación de agencia” http://equipocesca.org/como-ejercer-una-medicina-armonica-claves-para-una-practica-clinica-clemente-segura-y-sensata-2/

Los policlínicos soviéticos

La medicina general desapareció en la antigua Unión de Repúblicas Soviéticas (URRSS) y en los países de su órbita. El médico de cabecera persistió en lugares remotos, pero en general lo que se ofreció fue un centro de salud con todo tipo de especialistas, lo que se llamó policlínico.

En el policlínico trabajaban pediatras, ginecólogos, internistas y otros muchos especialistas médicos y de enfermería que atendían a los pacientes según sus problemas de salud. Nadie tenía la misión ni la capacidad de reunir toda la información y de evitar la fragmentación del enfermo.

En la URRSS la pediatría tuvo una enorme relevancia, de forma que los estudiantes de medicina decidían en tercero si querían ser pediatras o “terapeutas” y seguían estudios específicos http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/41301/1/WHO_PHP_3_spa.pdf

Los policlínicos desaparecieron al caer la URSS en toda el área soviética. Se implantó de diversas formas el médico general y la atención primaria. En algunos países con gran acierto, como en Eslovenia. En otros, con desacierto como en Rusia.

Los policlínicos vuelven a estar de moda, en el Reino Unido

Las reformas neo-conservadoras británicas, desde la “era Thatcher”, han convertido a los médicos generales en negociantes

En el Reino Unido se hizo un cambio revolucionario tras la Segunda Guerra Mundial y se implantó el Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS), un sistema sanitario público de cobertura nacional. Los especialistas fueron indomables y conservaron grandes prebendas, y los médicos generales se integraron como profesionales independientes que contrataban con el SNS.

Los médicos generales cobraban, y cobran, básicamente, por capitación según el tamaño de su lista, con otros pagos complementarios. Por ejemplo, para afrontar la construcción y mantenimiento de sus centros de salud, de propiedad de los propios médicos.

Las reformas neo-conservadoras británicas, desde la “era Thatcher”, han convertido a los médicos generales en negociantes, por los fuertes incentivos monetarios que los gobiernan. Así, los médicos generales “principales”, los que tienen el contrato con el NHS, se unen en grandes centros de salud y emplean a médicos, enfermeras y administrativos que les permiten cumplir con los objetivos e indicadores mediante los que se les premia en un sistema de pago “por rendimiento” (P4P, pay for performance).

Cada vez hay más especialistas en el centro de salud, bien los propios médicos generales “con intereses especiales”, bien nutricionistas y otros. Cada vez recuerdan más a los policlínicos soviéticos: macro-centros con micro-especialistas https://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/5.Cap._5_Cxmo_responden_los_mCxdicos_de_cabecera.pdf

Tales policlínicos, macro-centros con micro-especialistas, se han revelado ruinosos, como cabía esperar, pero los políticos británicos siguen viéndolos con fervor http://www.bmj.com/content/346/bmj.f343

¿Y en España? Bien, gracias

La fragmentación de la atención va en contra de la salud del paciente, de la equidad, del gasto en sanidad y de los médicos generales/de familia.

En España, los centros de salud fueron siempre soviéticos, con sus equipos orgánicos según plantillas, el pago por salario, la estructura jerárquica y la presencia de pediatras. Todo ha sido siempre muy militar en España.

Ahora se han añadido profesionales en la periferia, como especialistas en terminales, en urgencias y en avisos a domicilio y otros y se reclama añadir farmacéuticos, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, ginecólogos, geriatras y más. Cada Comunidad Autónoma es peculiar campo fértil en este “regar” la atención primaria de especialistas.

Al médico general/de familia se le ofrece el señuelo de ser “director de orquesta” (dirigir el orden y concierto del caos de mini-especialistas), y al paciente se le ofrece el señuelo del libre y directo acceso a esos especialistas (“como en MUFACE”).

El resultado es la fragmentación de la atención que va en contra de la salud del paciente, de la equidad, del gasto en sanidad y de los médicos generales/de familia.

Síntesis

El sistema sanitario debería ofrecer servicios sin fragmentación, que respondieran con sencillez y efectividad a los problemas complejos de los pacientes normales. Los macro-centros llenos de micro-especialistas nos devuelven a prácticas obsoletas y ruinosas, en contra de lo mejor para los enfermos, profesionales y sociedad.

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

5 Comentarios

  1. Joxanjel says:

    «Para centrarse en al paciente hay que conocer su cultura,
    sus valores y sus expectativas vitales»
    «No se trata de ofrecer al paciente
    lo que el médico querría que le ofrecieran a él mismo»
    ¡Tal cual!
    En una entrevista de la revista Psychologie,
    de marzo de 1982, el Dr cirujano Henri Laborit
    dijo:
    «Cuando vea a un enfermo, necesitaré conocer
    su actual entorno social, su familia, su papel
    profesional, su clase social.»
    «¿Cómo quiere curar a alguien sin saber quién es?»
    JAIA

  2. Me alegra el artículo con grandes reflexiones; efectivamente tenemos formación y sensibilidad suficiente como para dirigir todo el proceso diagnóstico/terapéutico, así como de apoyo y acompañamiento en la gran mayoría de los casos; y el tiempo … hay que buscarlo como sea.

    Muy agradecido doctor, como siempre,

    Nacho A.

  3. Prezado Juan. Tomo a liberdade de escrever em português (nao domino a lingua espanhola). Gostei muito de seu texto, mas faço algumas criticas que posto em minha pagina no facebook. Se de forma gentil e franca aceitar o debate e o diálogo, estou à disposição para reflexões. Um abraço.

  4. Vinicius Ximenes says:

    Prezado Juan, tomo a liberdade de escrever em português (leio bem, mas não tenho a mesma fluência para escrever em espanhol.

    Gostei muito de seu texto. Mas gostaria de trazer alguns elementos críticos. Mesmo concordando com a maior parte de seu texto, há questões que precisam ser melhor elaboradas, pois os pacotes quando vem dos países centrais do capitalismo, chegam com outros contornos na periferia do sistema.

    Um forte abraço. Fique à vontade para dialogarmos e debatermos lá e cá.

    Vinícius Ximenes.

    Segue o link:

    https://www.facebook.com/viniciuscalango/posts/2818447034867059

  5. Vinicius Ximenes says:

    Segue o texto completo:

    UMA CRÍTICA AO TEXTO DE GERVÁS

    O MODELO NÃO ERA SOVIÉTICO…ERA ROCKEFELLER

    Pessoal, hoje consegui ler o texto do Gervás, pessoa que muito estimo, respeito e tenho como referência.

    Mas o texto dele é bastante impreciso.

    Veja, o modelo de policlínicos nao é soviético…ele já existia não só na Russia czarista antes Revolução Russa, como em outros paises, pois foi um modelo que foi implantado em vários lugares do mundo pela Fundação Rockefeller, na no início do seculo XX, claro…onde se havia força de trabalho para tal intento, ou mudanças na formação médica, patrocinada pela própria Fundação Rockefeller, que davam substrato à mudança.

    Esse mesmo modelo foi experimentado no Brasil, no inicio do seculo XX, na criação dos primeiros centros de saude, ou na estruturação do Serviço Especial de Saude Publica, da Fundação SESP, a partir da década de 1940.

    Era também uma medicina de setor, pois era baseada em distritos sanitários, e foi muito importante porque construiu a cultura moderna de centros de saúde…os famosos policlínicos.

    Dawson, um cirurgião, ganhou prestígio na Primeira Guerra Mundial porque adotou estes princípios da medicina de setor, organizando hospitais de campanha no front europeu, e tendo uma estratégia de tendas descentralizadas apoiando estes hospitais de campanha.

    Quando convidado pelo governo inglês para desenvolver uma proposta de reforma na saúde do Reino Unido combalido pela Grande Guerra, com seu grande afluxo de doentes pós confronto, Dawson propôs um relatório, que levou o seu nome, onde adotou os mesmos princípios da medicina de setor, inclusive incorporando noções de territorialidade e tendo referência nos centros de saude, mas capilarizando uma idéia de rede de saúde e prestação de assistência em saude com serviços de atenção domiciliar, baseados em clínicos gerais, ligados a estes centros de saúde.

    Assim a «sacação» de Dawson foi «radicalizar» a exploração das potencialidades de vínculo e responsabilização sanitária dentro de um território definido, com equipes com clientelas menores, moduladas, adscrita a um profissional, tendo retaguarda de toda uma outra qualidade de serviços.

    Assim o modelo britânico foi um melhoramento do modelo rockefelleriano, e não uma «vertente distinta», como o texto do Gervás pode levar a sugerir.

    Na epoca do fim da URSS, diante da grande insatisfação popular com os rumos de meados do governo Yeltsin (nao esqueçamos que o fim da URSS foi um Golpe de Estado…a maior parte da população queria abertura política e econômica, mas sem o fim da URSS, e não queriam implantação de uma plataforma neoliberal radical como foi feita), um dos maiores fatores de críticas que se tinha foi o desmantelamento do sistema de saúde soviético… que mesmo com modelo de trinca de especialistas na porta e policlínicos era considerado um excelente modelo. A medicina russa foi suporte de incorporação técnico-científica para vários paises das Americas (Cuba), Leste Europeu, Asia e Africa.

    A questão é que o modelo de trinca de especialistas na porta dos policlínicos, sem serviços de atenção domiciliar ou consultórios de família é um modelo mais oneroso em perspectiva de custo-efetividade, mas se você tiver muitos recursos disponíveis ele pode ser eficiente, pois tem também noção de territorialidade. Claro que clinicamente tende a ser menos integral, mas ao mesmo tempo pode proporcionar maior disponibilidade de força de trabalho se bem desenhado (no Brasil tem gente achando que estamos fazendo «o máximo» colocando um clinico/MFC para atender 5.000 pessoas, ou mais, em áreas extremamente vulneráveis…e achando que estamos superando «modelo bolchevique». Pura propaganda ideológica neoliberal).

    Cuba até o final dos anos de 1970 tinha um modelo semelhante ao soviético. Mas vivia já as dificuldades dos custos crescentes de seus serviços, o que gerava grande pressão ao seu sistema. No famoso discurso de Fidel aos estudantes de Medicina, no inicio dos anos de 1980, iniciou uma importante mudança na formação medica cubana, valorizando a formação de medicos gerais integrais, e iniciou a reforma de seu sistema em 1984, sob liderança de sanitaristas como o Dr Ordoñez, e outros. Graças a esta mudança e à expansão de seu aparelho formador numa outra lógica, conseguiram ter um sistema de saude mais efetivo, uma prática clínica menos biomédica e mais integral, e isto os auxiliou a superar os difíceis anos do periodo especial, após a queda do Muro de Berlim. Sabemos que um dos importantes fatores de legitimidade do regime cubano são suas conquistas e avanços na saúde publica, podendo um país pobre se dar ao luxo de práticas inclusive de internacionalismo médico.

    Interessante pensar que a não viabilização da proposta de Dawson, no Reino Unido, ainda na década de 1920 se deu por um elemento politico, que consistia na oposição da maior parte dos médicos…em especial dos clínicos gerais, que foram os principais opositores inclusive mais tarde na criação do NHS, em 1948… tensão que só conseguiu ser superada com as reformas no ensino medico ingles em 1957 e vinda de dezenas de milhares de medicos das ex colônias britânicas nos anos de 1960. Assim sempre houve uma tensão entre o liberalismo político e econômico e a socialização da medicina e da saúde…algo que toma contornos mais dramáticos em plena ascensão de ultra-liberalismo, extrema-direita no mundo todo, e disputas baseadas em «guerras híbridas», com batalhas que envolvem informação, manipulação e pós-verdade.

    Assim acho que apesar de um excelente texto trazido pelo Gervás, que dá elementos para uma crítica ao pacote de » nova cesta básica de saúde» que fundações internacionais e a própria OMS, hoje refém dos EUA, apontam como «alternativa», no escamoteando debate de cobertura universal de saúde (que só parece ser algo «bem intencionado»), o texto do Gervás peca pela pouca precisão com o elemento histórico, e uma certa reprodução de preconceitos políticos e ideológicos.

    Esta critica a matrizes de pensamento eurocêntricos sem uma melhor noção de historicidade sempre foi feita pela Medicina Social Latino Americana e pela Saude Coletiva brasileira.

    Assim meu texto se filia a uma reflexão feita por um médico de família e comunidade, mas que bebe das fontes e elementos das ciências sociais e humanas de nossa latinoamerica.

    Vinicius Ximenes

    Medico de Familia e Comunidade

    Sanitarista

    Servidor da Secretaria de Saúde do DF – MFC Recanto das Emas

    Professor Universitário

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