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Reivindicación de ‘La silla’ como símbolo de la innovación continua en el trabajo del médico

Juan Gérvas

El autor recoge una tradición oral atribuida a Gregorio Marañón al valorar la aportación más importante en los últimos años; y es que, a juicio del analista, la silla no sólo aproxima al paciente, sino que también otorga autonomía de gestión al médico.

¿Tienen derecho a pensar los médicos clínicos en la consulta?

«Los médicos han sido expulsados del paraíso de los oficios intelectuales y hay un ángel guardián que con una espada en llamas se encarga de recordar a la puerta del gerente del hospital o del director del distrito de primaria que sólo son meros ejecutores del plan de productividad de una empresa. Puesto que el hacer de un médico ya no es científico, el hecho de que piense no tiene valor, ni sentido, ni significación. Incluso cuánto se le pague es una cuestión moralmente indiferente, porque ya no se le paga por pensar.» Alfonso Pedrosa. La inteligencia en tiempos del proletariado de bata blanca. El Médico. 2003;867:97-8.

Con esta cita comenzó Juan Simón su clásico artículo sobre “Empowerment profesional en la atención primaria médica española”

http://zl.elsevier.es/es/revista/atencin-primaria-27/articulo/iempowerment-i-profesional-atencion-primaria-medica-13071031?referer=buscador

Las trabas y la falta de incentivos para “pensar” y para desarrollar su trabajo con autonomía llevan al médico a un estado de dejación de responsabilidades que perjudica al paciente y a la organización, además de destrozar su autoestima. “La capacidad de decisión activa las potencialidades (se convierten en capacidades) y deseos de los profesionales y permite que desarrollen su talento y habilidad para la consecución de las metas, tanto de la organización (misión) como personales y profesionales. El talento crea valor, ilumina el futuro y nos aproxima a la visión. El talento puede estar o no en las personas, pero si está hay que crear mecanismos para que aflore, se desarrollen las capacidades y los profesionales pongan lo mejor de sí mismos a disposición de la organización. La capacidad de decisión, pues, desvela el talento oculto, si lo hay”.

Las trabas y la falta de incentivos para “pensar” y para desarrollar su trabajo con autonomía llevan al médico a un estado de dejación de responsabilidades que perjudica al paciente y a la organización, además de destrozar su autoestima

Los médicos tienen derecho a pensar y, por tanto, a tener autonomía responsable que desarrolle sus capacidades. Ello por mucho que duela a gerentes y políticos de cortos vuelos que aspiran a tener una “tropa” que hoy “vende” las bondades de la vacuna de la gripe, mañana de los condroprotectores y pasado de las guías clínicas de la autonomía correspondiente. Tener tal “tropa” conlleva una actividad letal para los pacientes y las instituciones sanitarias. Los médicos tienen derecho a pensar, y a ejercer tal derecho en todas y cada una de sus actividades clínicas.

“La silla” como símbolo de la innovación continua en el trabajo del médico

Dicen que Gregorio Marañón contestó “La silla”, cuando le preguntaron: “¿Cuál es la innovación más importante de los últimos años?” Después explicó “La silla que nos permite sentarnos al lado del paciente, escucharlo y explorarlo”

http://elpais.com/diario/1989/10/28/sociedad/625532403_850215.html

Esta anécdota se transmite por tradición oral, y es importante recordarla pues expresa vívidamente la importancia de conservar la escucha y la exploración física en tiempos en los que parece triunfar una tecnología que todo lo puede. Seguimos necesitando la exploración física y psíquica (la escucha) como forma de pensar-con-el-paciente y de entender los objetivos vitales del paciente que son claves para seleccionar las mejores alternativas diagnósticas y terapéuticas, cada vez más complejas.

Desde luego, tal exploración precisa de ternura, en el sentido de delicadeza, dada la fragilidad del paciente y la intensidad de la relación médico-paciente
http://www.youtube.com/watch?v=2_3XECANL0w&feature=c4-overview&list=UU_M9v9fgrOISZHYZiaIBsmQ

En un sentido amplio, denominamos “silla” al conjunto de procedimientos que los médicos pueden realizar en sus propias consultas, en el domicilio del paciente y/o en la comunidad, con énfasis en lo básico (entrevista clínica y exploración física, escucha terapéutica, empatía, apoyo, consejo, espera expectante y demás). La silla en este sentido es el fundamento de la polivalencia del médico y de su capacidad de ofrecer servicios y de resolver problemas “a pie de obra”

http://equipocesca.org/incentivos-en-atencion-primaria-de-la-contencion-del-gasto-a-la-salud-de-la-poblacion/

Los pacientes perciben mejor uso del tiempo y mayor dedicación cuando el médico les habla sentado

Se puede incrementar el valor de la silla con:

  1. Incentivos adecuados para devolver el brillo a la silla como tal, a lo que representa de innovación, de uso prudente del tiempo y de los recursos para evitar los excesos preventivos, diagnósticos, terapéutico y en rehabilitación. Se trata de ofrecer al 100% de los pacientes el 100% de lo que necesitan y de lograr evitar el 100% de los que no precisan.
  2. Formación continuada. Para descartar a tiempo las prácticas y conocimientos obsoletos, y para implantar los nuevos de probada efectividad. Por ejemplo, para no introducir los nuevos medicamentos (salvo excepciones excepcionales) hasta que no hayan pasado diez años en el mercado.
  3. Investigación. Sobre lo que sucede en torno a “la silla”; por ejemplo, sobre el control de la incertidumbre clínica, sobre la toma de decisiones compartidas con el paciente, sobre el seguimiento de pacientes “complejos”, sobre la atención a pacientes con minusvalías, deficiencias y otras características (pacientes en sillas de rueda, obesos, sordos, etc), sobre la importancia de la familia en las decisiones, sobre efectos los efectos adversos de las intervenciones médicas, etc.
  4. Profesionalismo. El desarrollo y fomento del trabajo clínico con valores clínicos y sociales, desde el respeto a la dignidad del paciente a la exigencia de transparencia respecto a los conflictos de interés.
  5. Apoyo gerencial. De gerentes con formación y dedicación, no simples títeres políticos. Gerentes que apoyen a los clínicos de forma que les eviten cargas burocráticas. Gerentes competentes, de los que hay pocos.
  6. Definición de objetivos institucionales en forma de mejoras de salud de pacientes y poblaciones. No hay nada como responder eficientemente al sufrimiento humano, es la razón de ser del clínico. Esta fuerte exigencia justificaría la implicación del médico a través de su compromiso con el logro de mejores en salud.
  7. Reorganización de la práctica clínica a través del ensayo e implantación de nuevas formas de trabajo que faciliten la autonomía, independencia y responsabilidad del médico. Cabe incluso el trabajo como profesional autónomo y también el fomento de “equipos funcionales” (no los equipos tipo “plantilla” u “orgánicos”, que se lo que sobreabunda).
  8. La introducción de dosis apropiadas de “tecnología dura”. Va desde el teléfono móvil con sus aplicaciones a aquellas que otras tecnologías que se justifiquen según las necesidades de los pacientes y poblaciones.
  9. Empleo de un departamento de prensa que difunda la innovación sanitaria a partir del bueno uso de “la silla”, y no como la introducción disparatada y sin fundamento de novedades sorprendentes y espectaculares en tecnología, genética, y otros campos.
  10. El desarrollo de un sistema de arbitraje previo al judicial para evitar las reclamaciones que sólo benefician a los abogados. Tal arbitraje puede permitir, siguiendo el ejemplo de Nueva Zelanda, el reconocimiento de errores, la introducción de cambios para evitar su repetición y la compensación rápida por los daños causados. Se trata de evitar una medicina defensiva que es más bien medicina ofensiva.

Con todo ello “la silla” seguirá siendo la innovación más importante de los últimos años.

¿Y si no hay silla?

Los pacientes perciben mejor uso del tiempo y mayor dedicación cuando el médico les habla sentado, por comparación cuando lo hace de pie. El estudio se hizo en el hospital, al lado de la cama del paciente post-quirúrgico
http://healthland.time.com/2010/04/08/patients-more-content-confident-when-doctors-sit-to-talk/

Es importante, pues, tener una silla para poder sentarse, más allá de la silla como la mejor innovación de los últimos tiempos. Los pacientes se merecen ese gesto, de hablarles sin (aparente) prisa.

Por increíble que parezca, a veces no hay una silla cuando más se necesita, por ejemplo, en situaciones en que hay que dar malas noticias. “Mi hospital no tiene salas de información en las plantas de hospitalización, así que si necesitas un sitio privado para informar a una familia tienes que invadir el despacho de otro médico (algo imposible si las horas son intempestivas), desalojar el estar de enfermería para meterte ahí, o acomodar a la familia en el almacén de aparatos, entre bombas de infusión en desuso y sillones rotos. De verdad que puede llegar a ser muy triste. En la UCI sí que tenemos una sala de información… sin un solo mueble. Así que cuando vas a dar una mala noticia tienes que andar transportando sillas de los despachos, y dejar al resto de médicos trabajando de pie durante un rato”. Increíble, pero frecuente

http://curaraveces.wordpress.com/2013/09/25/la-silla-del-doctor-maranon-2/

La silla, pues, es pieza central en el entramado social y sanitario. La silla es innovación pero también expresión de una atención digna y serena que con delicadeza y ternura permite la exploración física y psíquica del paciente y la prestación de servicios “a pie de obra”, además de ser imprescindible para atender a los familiares.

A veces no hay ni sillas. Ni sillas físicas ni sillas en el contexto de poder pensar y de tener autonomía.

¡Pobres médicos, pobres pacientes y pobres familiares!

 

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). [email protected]; [email protected]; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

2 Comentarios

  1. Manuel says:

    Este articulo avivó una reflexión en mi. Soy medico de familia y comunidad recientemente egresado, en uruguay. El cambio de modelo está en pañales y es un terreno fértil para mejorar y potenciar las “sillas”. Excelente concepto.

    Salud y mate amargo