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Proyecto de RD de Unidades de Gestión Clínica: reescríbanlo o guárdenlo

En un comentario reciente en su blog (http://repunomada.blogspot.com.es/2015/08/proyecto-de-real-decreto-de-unidades-de.html), José Ramón Repullo entra a fondo sobre el Proyecto de Real Decreto de Unidades de Gestión Clínica, cuya reescritura recomienda a los responsables ministeriales, a quienes incluso insinúa que no estaría mal que lo guardaran en un cajón.

Hoy he tenido el valor post-vacacional de leerme un documento al que le tenía pavor, pues sospechaba que me iba a desagradar profundamente… Me refiero al “Proyecto de Real Decreto RD/ /2015 por el que se fijan las bases para la implantación de las Unidades de Gestión Clínica en el ámbito de los Servicios de Salud” http://www.msssi.gob.es/normativa/docs/Rdgestionclinica.pdf

En realidad, todo lo que rodea a esto de la “Gestión Clínica” parece que está gafado; como he dicho en otra ocasión, quizás habría que cambiarle el nombre…

 El proyecto de Real Decreto viene a añadir entropía y tontería al estéril debate en curso.

Aclaro primero mi perspectiva: llevo desde 1995 desarrollando programas formativos de dirección médica y gestión clínica; he participado en varios proyectos de investigación y redes, el último que revisa el resultado de casi 20 años de trabajo para integrar las culturas clínica y de gestión en Europa; me dedico a leer y estudiar trabajos de ciencias de la organización y la gestión, para intentar incorporar nuevas ideas y métodos en la sanidad… Y soy consciente de que tenemos entre las manos un cóctel explosivo: expansión del conocimiento, subespecialización de servicios y fragmentación del proceso asistencial, gran dificultad de coordinación, pacientes ancianos, pluripatológicos y frágiles, costes en rápida expansión, conflictos de interés y falta de políticas profesionales para alinear las visiones de ciudadanos, políticos, gestores, profesionales y pacientes.

Sobre la gestión clínica

La paradoja: ¿puede existir una medicina moderna, cara, que aplique técnicas diagnósticas portentosas y excelentes procedimientos terapéuticos… y que sin embargo practique mala medicina (desde la perspectiva de la “experiencia del paciente” y del cambio en el curso natural de la enfermedad). De esto va la gestión clínica…

Trascribiré dos definiciones…  Esta de Juanjosé Rodríguez Sendín, el presidente de la Organización Médica Colegial:  “… La gestión clínica, tal y como la entendemos, trata de fomentar la buena y sensata medicina de siempre, en un contexto de expansión del conocimiento y las tecnologías, y de dominio del envejecimiento y la cronicidad…  Y para la gestión de los “micro-sistemas” clínicos, de lo esencial, se precisa cambiar la organización y funcionamiento de los centros sanitarios, combinando una cesión real de poder, autonomía y capacidad de auto-organización a los profesionales, con sistemas efectivos y trasparentes de rendición de cuentas.  Y en este contexto es donde mejor se pueden conciliar el interés de los pacientes, el respeto a la evidencia científica, el compromiso social, el prestigio profesional y la responsabilidad por la sostenibilidad interna de los sistemas públicos de salud…

Otra de Luis Ángel Oteo y mía, en términos de teoría de organización: Es el Buen Gobierno sanitario que se desarrolla fomentando el profesionalismo, reforzando el papel de las unidades asistenciales y del trabajo por procesos, para mejorar los resultados en salud de pacientes y población en el contexto de los recursos asignados.

De esto se habla en el mundo desarrollado cuando se habla de CLINICAL MANAGEMENT, o de CLINICAL GOVERNANCE…

Del tecnicismo a las burocratadas

Aquí en España tanto tecnicismo médico aburre; nos gustan más las burocratadas (venga a hacer decretos), el Juego de Tronos (¿qué servicio reinará?), la lucha de castas tipo Señor de los Anillos (médicos, enfermeras?… elfos, humanos, enanos…?), etc. Y el uso de este nuevo término de moda, como objeto arrojadizo entre colegios, sindicatos, partidos, especialidades, niveles asistenciales,….

No es esto; no es esto… Pero, ¿qué podemos hacer desde el mundo académico contra la pulsión a romper los botes salvavidas que van apareciendo? Pues este proyecto de Real Decreto viene a añadir entropía y tontería al estéril debate en curso.

Una lectura a fondo

El modelo no sirve para nada y estropea la ruta necesaria para hacer bien las cosas

Confieso que me puse a leerlo; con tres rotuladores-iluminadores:
a)Uso un color que resalta los artículos que no dicen nada y son totalmente prescindibles, bien por falta de competencia para que la norma se aplique, bien por ser una tautología o trivialidad semántica… Pongo un ejemplo de duda cartesiana que me recuerda al lenguaje de Rajoy: Podrá o no establecerse, en la normativa autonómica de desarrollo, que el acceso a estos incentivos pueda quedar condicionado al cumplimiento de los objetivos económicos fijados en el Acuerdo de gestión clínica.

Y otro de trivialidad: Las Unidades de Gestión clínica actuarán con sometimiento pleno al ordenamiento jurídico de general aplicación a los centros e instituciones sanitarias. (!Qué decepción para los que pensaban que las Unidades iban a poder actuar fuera de la legalidad!)

b) Con otro color señalo los contenidos que no pueden aplicarse con seguridad jurídica, porque no definen qué significan ni cómo se aplican… Si fuera un texto académico, les pediría la cita que lo avale; al ser una norma, o bien es autoexplicativa, o debe remitir a otra norma que de la clave de comprensión y de aplicación.

Pongo otro ejemplito: Artículo 15. Evaluación de cumplimiento y desempeño individual

1. En el desarrollo del presente real decreto se fijarán los principios y el procedimiento de evaluación del cumplimiento de los objetivos individuales pactados, así como del desempeño de cada profesional. Este procedimiento se inspirará en los principios de publicidad, transparencia, equidad, imparcialidad y objetividad.

Suenan bien estos principios, pero ¿cómo se traducen para su aplicación?. Así formulados son simple retórica irrelevante.

c) El tercer rotulador es para lo incorrecto, injustificado, y erróneo; cosas que no están ni basadas en la evidencia, ni argumentadas, ni justificadas… Sería interminable citar mis desencuentros…

Y además, en su conjunto, tienden a señalar un camino que juzgo altamente inapropiado; es la senda exactamente contraria a la que marcó como ejemplo paradigmático el Hospital Clínico de Barcelona, la trasformación integral del conjunto del hospital en una institución basada en Áreas de Gestión Clínica… Lo mismo que los Poles Cliniques franceses, los Clinical Directorates del norte de Europa, y otras experiencias de rediseño de los hospitales basándolos en los micro-sistemas clínicos.

El modelo que dibuja es un “entro-salgo” trufado de lenguaje entre gerencialista y burocrático. Puedes entrar y salir porque es voluntari; puedes subir y bajar unos presuntos niveles de autonomía; puedes ganar más dinero o no; pueden crearse porque lo digan los jefes o porque lo pida la bata… No sirve para nada, lo aseguro, y estropea la ruta necesaria para hacer bien las cosas.

Aprovecho para aclarar que los 20 años de experiencia que llevamos en la Escuela Nacional de Sanidad con estos temas de la Gestión Clínica no han servido para asesorar al Ministerio de Sanidad, porque nunca nos lo ha pedido; y eso que una de nuestras funciones es la del apoyo científico-técnico a las administraciones central y autonómica en el ámbito de la salud pública y la administración y gestión de los servicios sanitarios. (Ojo!, en 20 años ha habido “ministerios” de los dos partidos mayoritarios).

CONCLUSIÓN (dolorosa)

Visto el documento en su conjunto, coloreado ferozmente en todos sus capítulos con los tres rotuladores, pido fervientemente que siga la ruta del cajón archivador, y que la iniciativa decaiga.

Visto el debate general sobre la Gestión Clínica, lo que me dan ganas es de que se pare el mundo y bajarme…

José Ramón Repullo

Profesor de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad, y director técnico de la Fundación para la Formación de la OMC