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Le disculparemos si da por sentado que los médicos primero diagnosticamos y luego tratamos

Juan Gérvas

Frente al dogmatismo impuesto desde sociedades científicas y en contra del sometimiento al dictado tecnológico, el analista aboga por la autonomía del médico que, incluso, le permita cuestionar lo que se le pretende imponer sin crítica alguna.

Lo que sea un médico depende de lo que se espere del médico

Es cierto: lo que sea un médico depende de lo que se espere del médico. Por ejemplo, si del médico se espera que rellene todos los apartados que le va pidiendo la “historia clínica electrónica”, el médico se dedicará a tales tareas burocráticas hasta dejar de mirar a los ojos al paciente (y, por supuesto, hasta no explorarlo, salvo en aquellos casos en que se lo pida “la máquina” con lo que irá perdiendo técnicas y habilidades respecto a la entrevista y a la exploración clínica). Por lo mismo, si no se espera que un cirujano general realice intervenciones en pacientes con cáncer de mama, tal cirujano tendrá las mamas cancerosas por excluidas (y con los años, “perderá manos” y tendrá incluso miedo a intervenir en mujeres con cáncer de mama). Dado que cada vez se promueve más un “médico obediente”, con escasa autonomía y pendiente de los protocolos y guías (nada como obstetras-ginecólogos al respecto), lo que se obtiene es un médico parecido a una “enfermesa”; un médico, pues, ligado indisolublemente a la mesa y al ordenador que gobiernan su actividad clínica y hasta su pensamiento.

 El médico lo que precisa para ser médico-médico es tener autonomía y capacidad de mejora a través de cambios en la tecnología y en la organización.

Lo que hay que exigir y esperar de un médico es que sea tal, con la independencia y la iniciativa que precisan los pacientes y la sociedad. Es decir “un profesional altamente cualificado, necesitado continuamente de formación y actualización, capaz de tomar decisiones rápidas (generalmente acertadas) ante problemas de salud en circunstancias reales de limitación de recursos y de gran incertidumbre”. Un médico así no puede tener los protocolos y guías por enseña ni “la queja” por bandera, pues con los protocolos y guías y las subsecuentes quejas no se arregla nada y en ellos se agota generalmente el ímpetu para la innovación. El médico lo que precisa para ser médico-médico es tener autonomía y capacidad de mejora a través de cambios en la tecnología y en la organización.

Lo que sea un médico depende de la tecnología

La innovación en muchos casos ha sido simplemente cambiar el bolígrafo por el teclado y eso da para poca mejora, como señalaron Beatriz González López-Valcárcel y Patricia Barber Pérez
http://www.nodo50.org/fadsp/pdf/ATT%20PRIMARIA.pdf

Es importante la tecnología de instrumental, fármacos y organización, pero no basta con “tenerla”, pues lo clave es quién ofrece los servicios y con qué grado de resolutividad. Por ejemplo, el seguimiento por el tocólogo-ginecólogo de las embarazadas en el centro de salud añade poco e incluso suele ser perjudicial por el impacto en la menor capacidad de respuesta del médico general-de familia que con los años pierde conocimientos y habilidades al respecto. Del mismo modo, si hay que ingresar a los nuevos pacientes con diabetes tipo 1 para su “insulinización”, lo fácil es que sea el endocrinólogo hospitalario el que al final se haga cargo de dichos enfermos, y por extensión de otros pacientes diabéticos, lo que probablemente explica el mal resultado en España del seguimiento de la diabetes, con sus mutilaciones excesivas
http://equipocesca.org/diabetes-gasto-proceso-y-resultado-en-espana-calidad-en-las-amputaciones/

La tecnología instrumental, farmacológica y organizativa debería llevar a potenciar la capacidad de innovación y de resolución de problemas de ese médico autónomo e independiente de protocolos y guías

Hay innovación tecnológica constante, desde la intervenciones por laparoscopia a las operaciones de catarata pasando por los beta-bloqueantes en los pacientes con insuficiencia cardíaca y las nuevas pautas farmacológicas en los pacientes con psicosis, pero en general no se traduce en mejoras de la efectividad por la “retención” de dicha innovación en manos de los que la monopolizan. Es el “síndrome del barquero”, bien representado por los hematólogos dedicados durante décadas al control del INR, incluso cuando se podía hacer en el centro de salud y hasta por el propio paciente en su casa
http://equipocesca.org/cual-es-el-limite-en-la-prestacion-de-servicios-cercanos-al-paciente/

Por consecuencia, como bien señaló en 1985 el “Institute of Medicine” de Estados Unidos, necesitamos de la constante evaluación de las tecnologías, antes de introducirlas y también, en lo que respecta a su uso en la práctica, dónde, por quién, en qué circunstancias y pacientes y con qué efecto sobre la salud individual y poblacional
http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=607

La tecnología instrumental, farmacológica y organizativa debería llevar a potenciar la capacidad de innovación y de resolución de problemas de ese médico autónomo e independiente de protocolos y guías (y por consiguiente, bien lejos de la “cultura de la queja”).

“Le disculparemos si da por sentado que los físicos entendemos el protón”

Con este subtítulo dos físicos (del Instituto de Tecnología de Massachusetts en Estados Unidos y del Max Plank en Alemania) analizan los resultados dispares acerca del tamaño del protón. El protón es el principal constituyente de la materia y el combustible de las estrellas, de forma que son fundamentales los estudios acerca del mismo. El desacuerdo sobre el tamaño del protón: “Generó un gran entusiasmo en la comunidad científica. En ciencia las discrepancias resultan de gran utilidad, por cuanto estimulan nuevas formas de pensar, generan nuevas ideas y, a la postre, nos permiten entender mejor la Naturaleza”.

En Medicina el desacuerdo suele llevar al anatema en el sentido más clásico de 1/ estar formalmente separado de la comunidad profesional, 2/ ser desterrado y exiliado en el sentido de incomunicado y aislado del grupo y 3/ convertirse en innombrable, en innominado y en maldito. Buen ejemplo es la mínima crítica a las vacunas, pues se responde con el anatema. Así, lleva a anatema el escribir sobre los problemas de las vacunas necesarias (como la de la poliomielitis o de la tosferina) o de los efectos adversos de las innecesarias (como la de la gripe o del virus del papiloma humano). La beligerancia de las “sociedades científicas” respecto a las vacunas demuestra su falta de ciencia y su dependencia de las industrias farmacéuticas que las crían y mantienen a sus pechos.

¿Qué decir de quienes consideran la consulta como un sistema complejo de resolución imprevisible? ¡Sobre todo si además demuestran que el diagnóstico se emplea para justificar el tratamiento!.

Le disculparemos si da por sentado que los médicos primero diagnosticamos y después tratamos

Se nos presenta un “método científico” que va de la hipótesis al experimento y al análisis y reformulación de la hipótesis. Pero este método es más una ficción que una realidad, como bien se analiza en “On being a scientific”, un clásico publicado en 1989
http://www.pnas.org/content/86/23/9053.full.pdf

Del mismo modo se nos presenta la consulta médica como un proceso que va desde la queja del paciente a la propuestas de alternativas varias para su resolución teniendo en cuenta los valores y creencias del propio paciente. Este modelo es tan falso como el del “método científico”, pero sustenta la ideología de los que pretende convertir a los médicos en “enfermesas”, ligados en cuerpo, alma, acción y pensamiento a la mesa, al ordenador y a los protocolos y guías. Ejemplo extremo es la implantación en 2013 de “los algoritmos de Valencia”, bien llamados por Rafa Bravo “el culmen de la tentación totalitaria”
http://rafabravo.wordpress.com/2013/03/15/el-culmen-de-la-tentacion-totalitaria/

La consulta es un sistema complejo y el más simple encuentro entre un médico y un paciente tiene un resultado impredecible
http://bjgp.org/content/55/510/47.abstract

De hecho, hay claves fundamentales en la decisión que ni siquiera tiene el propio médico de forma consciente, pues es más lo que sabe el médico de lo que él mismo conoce racionalmente
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199310213291713

Estas claves son las que llevaron a Howie, en 1972, a publicar un clásico estudio (con teoría y datos) que demostraba que el diagnóstico era el talón de Aquiles en los estudios sobre la consulta y su resultado
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2156753/

En 2011 dio lugar a una “Conferencia John Fry” sobre la misma cuestión
http://www.rsmvideos.com/videoPlayer/?vid=209&class=videoThumbOdd

En muchos casos el médico decide primero y después busca un diagnóstico que justifique su decisión. Lo más increíble es que generalmente acierta. Ya está dicho, que un médico es “un profesional altamente cualificado, necesitado continuamente de formación y actualización, capaz de tomar decisiones rápidas (generalmente acertadas) ante problemas de salud en circunstancias reales de limitación de recursos y de gran incertidumbre”. Tal médico cae lejos de la irracionalidad que quiere convertirlo en “enfermesa” o atarlo mediante “síndromes del barquero” que limiten la innovación ligada a nueva tecnología instrumental, farmacológica y/o de organización.

La “cultura de la queja” no es la solución, sino la rebelión frente a la rigidez de sociedades “científicas” y de gestores y políticos en busca de la complacencia dolosa hasta llegar “al culmen de la tentación totalitaria”. Cabe la discrepancia. Necesitamos la discrepancia. Sólo la discrepancia nos hará libres.

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). [email protected]; [email protected]; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

2 Comentarios

  1. Carlos Jesús says:

    Espeluznante la realidad que pones de manifiesto. Recuerda aspectos de “1984”, de George Orwell, por la enajenación de la libertad de pensamiento.
    Sin embargo, me permito señalar un aspecto positivo de la sustitución del bolígrafo: El cardiólogo tejano Ramachandra Kolluru recetó “Isordil” a su paciente de 42 años, aquejado de dolores cardíacos. El garabato lo interpretó el farmacéutico como “Plendil”, para presión sanguínea alta. Un día después de la ingesta, se infartó, y poco después murió… Miles de estadounidenses mueren todos los años por estas c.onfusiones