El mirador acotaciones al Plan de “Recuperación, transformación y resiliencia” sobre A.P.

Valor y precio de los aplausos en A. Primaria [tan querida en discursos, tan olvidada en recursos]

Participación en nombre de la Red Española de Atención Primaria (REAP) en el Seminario SESPAS (Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria) sobre el componente 18 del Plan de “Recuperación, transformación y resiliencia” ¿Una renovación y ampliación de las capacidades del sistema?. Participación sine pecunia, el 25 de junio de 2021. La REAP es una asociación científica multidisciplinar fundada en 1987 que forma parte de SESPAS y tiene por objetivo el fomento de la investigación en atención primaria. 

Resumen

Desde el punto de vista de la atención primaria, el Plan necesita mejoras urgentes incluyendo las más generales de contemplar con visión global las cuestiones de equidad y eficiencia. Su foco está sesgado por el hospitalocentrismo y la fascinación tecnológica.

La financiación directa para la atención primaria es nula (cero euros) y se fía su reforzamiento a fuentes de cuantía dudosa en aplicación de las medidas incluidas en un Marco Estratégico lleno de palabras vacías que no sólo degradan el lenguaje, también el objeto tratado; es decir, la propia atención primaria.

La financiación directa para la atención primaria en el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia es nula (cero euros)

Precisamos reformas a fondo, tanto en lo clínico como en lo comunitario, y hay propuestas varias en las que es básico mejorar: 1/ en lo clínico, la longitudinalidad, y 2/ en lo social, la participación popular y salutogénesis.

Es longitudinalidad la relación que se establece a largo plazo entre el médico/enfermera general/de familia y los pacientes de su consulta. Se define como: a) la atención por el mismo profesional a lo largo de toda la vida de la mayoría de los problemas del paciente, y b) el reconocimiento de la población y de los pacientes de una fuente de cuidados con la cual se cuenta para el contacto inicial y para el seguimiento de los problemas.

La existencia de un sistema sanitario público de cobertura universal es la mejor expresión de la solidaridad, del “hoy por ti, mañana por mí”. Lo que está en juego es una organización social global, con cuestiones morales y éticas, de justicia social y de bienestar global.

Tanto la salida de la crisis como la paliación del impacto que a medio y largo plazo ésta pueda tener sobre la salud requerirán mejorar la educación primaria y orientar el sistema sanitario hacia la atención primaria, lo cual no será posible sin una mejor calidad de la política y de las instituciones que los están condicionando.

Introducción

La atención primaria es valiosa especialmente para pobres y ancianos

La pandemia covid19 ha conllevado un sufrimiento sin igual en que tanto cuenta el virus causante como la respuesta al mismo y los problemas subyacentes de la sociedad afectada.

Para lograr la recuperación y mejora tras un cuadro de franco deterioro, la Unión Europea ha previsto mecanismos que pondrán a disposición de España hasta 140.000 millones de euros. En la primera fase se contará con 70.000 millones de euros.

En su distribución hay cuatro ejes (1/ modelo productivo/transición ecológica, 2/ estrategia/transformación digital, 3/ cohesión social y 4/ igualdad de género). Se destinarán a los dos primeros ejes, respectivamente, el 40,29% y el 29,58% del total.

Los cuatro ejes se concretan en treinta componentes. El componente 18 se refiere específicamente a la “Renovación y ampliación de las capacidades del Sistema Nacional de Salud”.

Como consta literalmente en el proyecto gubernamental español, aprobado por la Unión Europea, respecto a este componente 18:

“La crisis sanitaria ha puesto de manifiesto la fortaleza del sistema público de salud de nuestro país, pero también ha expuesto los retos y dificultades a los que se enfrenta a la hora de abordar situaciones que requieren anticipación, respuesta rápida y coordinación en cada territorio y con el resto del país”.
“Para reforzar la resiliencia, el Plan dedica un componente específico a la renovación y ampliación de la capacidad del Sistema Nacional de Salud, con el refuerzo de sus capacidades en varios ámbitos claves para responder a las necesidades del futuro.

En concreto, se reorientarán las capacidades estratégicas hacia la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la dependencia, así como el desarrollo de una cartera común de servicios sanitarios. Se creará un Centro Estatal de Salud, se mejorará la cogobernanza, la cohesión y la eficiencia, y se impulsará la modernización tecnológica, la renovación de equipamientos, la transformación digital y la innovación.

Las actuaciones en el marco del Plan de Recuperación se verán además complementadas por otras como el refuerzo de la atención primaria y comunitaria financiadas con cargo a REACT-EU. Asimismo, el componente 26 de deporte incorpora las políticas de vida saludable”.

Para tener una idea de qué significan estas declaraciones generales, conviene ir al anexo I, página 263, en que, por ejemplo, respecto a la mejora de la cartera común de servicios se especifica como objetivo concreto: “Ampliación (a nuevos colectivos de pacientes) del acceso a prestaciones incluidas en la cartera común de servicios del SNS (acuerdo del Consejo Interterritorial del SNS de 25/11/2020): sistema de monitorización de glucosa mediante sensores tipo flash y protonterapia”.

Respecto a la adecuación de los sistemas sanitarios al incremento de personas mayores, enfermos crónicos y con discapacidad, se señala como objetivo concreto: “Estrategia de Salud Cardiovascular del SNS: El Ministerio de Sanidad traslada a las CCAA el borrador de la Estrategia, que pretende un abordaje integral de la salud cardiovascular
04/07/2020” https://www.lamoncloa.gob.es/temas/fondos-recuperacion/Documents/30042021-Plan_Recuperacion_%20Transformacion_%20Resiliencia.pdf

En lo concreto, se destinarán 1.069 millones de euros (el 1,48 % del total) al componente 18 y en dicho componente, respecto a financiación, cero (0) euros para el fortalecimiento de la atención primaria: https://www.lamoncloa.gob.es/temas/fondos-recuperacion/Documents/05052021-Componente18.pdf

Al describir la reforma de la atención primaria se hace constar en dicho documento (punto C18R1, páginas 10 a 17) que:
“La Atención Primaria es el eje vertebrador del sistema sanitario español y su fortalecimiento constituye uno de los retos más importantes que ha de afrontar el país en los próximos años.

Los resultados que esperan alcanzarse son de la máxima relevancia en términos de mayor prevención y diagnóstico precoz de la enfermedad, mejora de su control, años vividos con calidad de vida y bienestar, reducción de desigualdades sociales y territoriales y mejora de la eficiencia y sostenibilidad del sistema sanitario.

La reforma consiste en desarrollar y ejecutar el Marco Estratégico para el refuerzo de la atención primaria y comunitaria aprobado por el Gobierno Central y todas las Comunidades Autónomas en 2019, con la participación de los principales stakeholders del sector” https://www.mscbs.gob.es/profesionales/proyectosActividades/docs/Marco_Estrategico_APS_25Abril_2019.pdf

“Esta reforma se desarrollará mediante un Plan de Acción y Proyectos Regionales, que desarrollarán el Marco Estratégico de 2019, y las actuaciones concretas e inversiones a aplicar en cada Comunidad Autónoma en ejecución del plan y los proyectos.

Respecto de las acciones que requieran financiación, esta procederá de tres fuentes diferentes:

1. Del Presupuesto Nacional (Gobierno Central y Comunidades Autónomas)

2. De la Ayuda a la Recuperación para la Cohesión y los Territorios de Europa (REACT-EU).

3. En el ámbito del Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER), con cargo al Componente 18 se financiarían inversiones no directamente vinculadas con esta reforma sino con otras incluidas en el presente documento.
https://www.lamoncloa.gob.es/temas/fondos-recuperacion/Documents/05052021-Componente18.pdf

Valoración del Plan

La atención primaria es pro-pobre en España y no parece un valor a conservar por gran parte de las clases medias y altas

El documento es sólo una expresión de intenciones, una declaración que no conlleva obligaciones específicas por lo que cabe su re-interpretación a lo largo de su aplicación.

Se echa en falta una síntesis de los problemas, errores y aciertos en la respuesta a la pandemia covid19. No se cita pero quizá se haya tenido en cuenta el informe del Parlamento de España “Dictamen de la Comisión para la reestructuración social y económica” https://www.congreso.es/docu/comisiones/reconstruccion/153_1_Dictamen.pdf

El informe lleva implícita cargas ideológicas que no se debaten como;

1/ la opción por hospitales (hospitalocentrismo),
2/ la fascinación tecnológica (deslumbramiento por las capacidades de la tecnología),
3/ la preferencia por los programas verticales (enfermedad a enfermedad),
4/ la falacia de Beveridge (creencia sin ciencia en los beneficios de la prevención y su impacto en el gasto),
5/ el mito del diagnóstico precoz (como si siempre conllevara en sí mismo ventajas, por más que en muchos casos sea un diagnóstico inoportuno)
6/ la visión de la pandemia covid19 como “consecuencia” del virus SARS-CoV-2 sin tener en cuenta el otro miembro de la ecuación, la sociedad enferma (que explica en gran parte los malos resultados de España),
7/ la ignorancia de los graves problemas de áreas concretas, como la salud mental y la dental,
8/ la ceguera ante campos sistemáticamente olvidados como por ejemplo la parasitación del sistema sanitario público por el privado, la influencia de las industrias en la formación de los profesionales, la organización de la atención a la vejez (residencias sanitarias incluidas), la sanidad penitenciaria, las farmacias comunitarias, el impacto de la geografía y del ambiente en la salud, y las capacidades (y cooperación) con las organizaciones y redes sociales,
9/ la aceptación del Marco Estratégico para Atención Primaria de Salud, un conjunto de propuestas lleno de palabras vacías que no sólo degradan el lenguaje, también el objeto tratado; es decir, la propia atención primaria, y
10/ la ausencia de consideraciones antropológicas, éticas, filosóficas, morales, psicológicas y sociológicas que faciliten la implementación del Plan.

Los aplausos públicos y el reconocimiento por las autoridades ¿son expresiones y símbolos del valor de la atención primaria?

Ejemplo del daño que causa el deterioro de la atención primaria y su desprestigio entre las autoridades y sus asesores es el caso de la pandemia covid19, con la respuesta hospitalocéntrica

Quizá. Pero en un país desarrollado como España el valor de la atención primaria depende de la clase social y de la edad.

La atención primaria es valiosa especialmente para pobres y ancianos.

Ambas variables (nivel de renta y edad) explican la necesidad de cuidados frente al complejo enfermar desde la concepción a la tumba de causas biológicas (agudas y crónicas), psicológicas y sociales que interaccionan de forma mal conocida para “producir” mala salud y pronta muerte por problemas varios aparentemente poco relacionados, como diabetes y cáncer de pulmón. En este caso la pobreza suele acompañarse de obesidad, que se asocia con mayor presencia de diabetes, y con tabaquismo, además de trabajos y alojamientos de peor calidad que conllevan exposición a riesgos varios.

Lo que cuenta es la vulnerabilidad al enfermar y no la morbilidad en sí como pretende una ideología comercial de programas verticales que ve el abordaje por enfermedades como la mejor respuesta sanitaria y olvida el conjunto que determina el bienestar actual y futuro, el dar respuesta a preguntas tan simples como “Dada mi situación personal y familiar, ¿qué me aportará el sistema sanitario público en lo que me queda de vida?” https://equityhealthj.biomedcentral.com/articles/10.1186/1475-9276-10-15  https://www.mdpi.com/1660-4601/18/11/5664  https://www.upf.edu/documents/2911971/6885257/Guillemdef.pdf/7444fcf5-d8bb-44b8-ae16-ce6f101f0c10

La atención primaria es pro-pobre en España y no parece un valor a conservar por gran parte de las clases medias y altas.

Lo simboliza bien el mantenimiento contra la Ley General de Sanidad de los privilegios a funcionarios (MUFACE y Cía) y el constante incremento de los descuentos fiscales para aseguramientos individuales y grupales, opciones que son especialmente atractivas justo por evitar el paso por la atención primaria.

Muchos miembros de las clases medias y altas, y los políticos que las representan y pertenecen a las mismas, ignoran el peligro del exceso de médicos y medicina. Carecen de toda idea de que “menos es mejor” y de que lo clave sea recibir el 100% de la atención sanitaria que se precisa y el 0% de la que no se precisa. No saben navegar en el mar de incertidumbre y van de puerto en puerto, de especialista en especialista, sin idea de la peligrosidad de este carecer de brújula. Tampoco saben del valor de la atención primaria en lo que respecta al logro de equidad, eficiencia y efectividad que depende básicamente del cumplimiento de algunas características básicas como longitudinalidad, polivalencia y coordinación y por ello exige una potente estructura y organización (justo lo contrario de la precariedad, despersonalización y debilidad que empiezan a ser marca española de la atención primaria)  http://equipocesca.org/manejo-de-la-incertidumbre-diagnostica-en-la-consulta-del-medico-generalde-familia/   https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911111003876  https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2012/432892/  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7358019/

Un caso concreto y real de porqué se evita el paso por el médico de cabecera sin saber que es algo peligroso para su salud

Relata un médico de cabecera soriano:

“Con frecuencia en mi entorno no se evita el paso, pero si puede y tiene seguro privado se queda más tranquilo si le miran “de todo”. De ejemplo, un botón reciente: mujer sana de 46 años que jugando con su hijo de 6 se da una vuelta y se marea. Va a urgencias del hospital (público) preocupada. Diagnóstico de vértigo posicional paroxístico. Acude a mi consulta, en atención primaria pública, pidiendo ir al otorrino. Después de hablar con ella (buena relación), explorarla y explicarle, le digo que no hace falta… y me dice que se irá privado porque tiene seguro. Al mes me dice que le vio el otorrino, nada; le mandó al trauma, contractura cervical. Y unas sesiones de rehabilitación. Además le vio el neurólogo y, para tener tranquilidad (no sé si médico y/o paciente), le pide una resonancia magnética nuclear, normal. ¿Quién compite con eso…? Un exceso innecesario, que tampoco sé cómo lo aguantan los seguros privados. Y la “paciente” me dice que así se ha quedado tranquila”.

En este caso no se desencadenó ninguna “cascada” diagnóstica y terapéutica por un problema menor, cascadas que a veces llevan a muerte.

La atención primaria es, y debería ser, para pobres y para ricos: a unos, para dar respuesta a sus necesidades; a los otros, para evitar de los especialistas las barbaridades

El coste de la “satisfacción”, del “quedarse tranquila, es no sólo el incremento del gasto y de las hospitalizaciones, sino también de las muertes. Con independencia de la aversión al riesgo, la utilidad marginal de los bienes (el consumo consecutivo de unidades similares) conviene verla también en un contexto de escasez en que habría que racionar y priorizar. http://equipocesca.org/el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticas/  https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1108766

Ejemplo del daño que causa el deterioro de la atención primaria y su desprestigio entre las autoridades y sus asesores es el caso de la pandemia covid19, con la respuesta hospitalocéntrica, el traslado de pacientes y recursos al hospital, que culminó con el cierre de centros de salud y el consiguiente perjuicio y probable aumento de la mortalidad en las primeras fases por el uso de medicación y respiradores y la infección covid19 como nosocomial.

La atención primaria es, y debería ser, para pobres y para ricos, para los indígenas de la selva de Yupí (Perú) y para los millonarios de Leblón (Río de Janeiro, Brasil). A unos, para dar respuesta a sus necesidades; a los otros, para evitar de los especialistas las barbaridades. Como hizo notar Luis Palomo, lo que no cabe es que, para hacer atractiva la atención primaria, los “caprichos” de los ricos se transformen en las necesidades de los pobres (por ejemplo, al incluir entre los servicios prestados en atención primaria el trasplante capilar para la calvicie)   https://www.actasanitaria.com/atencion-primaria-fuerte-para-pobres-en-yaupi-condorcanqui-peru-y-para-ricos-en-leblon-rio-de-janeiro-brasil/    https://osalde.org/luis-palomo-si-abandonamos-la-atencion-primaria-perderemos-la-universalidad/

¿Es posible el fortalecimiento de la atención primaria y comunitaria del Sistema Nacional de Salud con financiación nula del Plan (cero euros) o con financiación “delegada” a planes ajenos al mismo?

No. La atención primaria es muy querida (en los discursos) y muy olvidada (en los recursos), en frase del economista Juan Oliva.

Es imposible una atención primaria al tiempo buena, bonita y barata, que sea de gran valor y se pueda conseguir y mantener con un gasto decreciente. De hecho, en España no se ha recuperado el nivel del gasto en atención primaria de 2008 https://saludineroap.blogspot.com/2021/06/la-serpiente-persiste-porque-el.html

Esta situación genera un descrédito constante de la atención primaria donde es imposible lograr una una relación estable personalizada con los profesionales que asegure longitudinalidad, calidad, eficiencia y seguridad del paciente https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2506

Es imposible una atención primaria al tiempo buena, bonita y barata, que sea de gran valor y se pueda conseguir y mantener con un gasto decreciente

Se sugiere que habrá acciones de refuerzo de la atención primaria y comunitaria financiadas con cargo a fuentes varias, pero parece una promesa sin contenido.

Lo que hay hoy es una atención primaria adelgazada, infrafinanciada y mal gestionada en que pueden darse 17 días de espera para lograr una consulta telefónica con el propio médico de cabecera (que determinará entonces la necesidad de consulta presencial). Dada esta situación de deterioro de la atención primaria, y del sistema sanitario público en general, la población vota con los pies (y con el bolsillo) y compra aseguramiento privado, cuestión creciente que lleva a que el 37% y el 32% de la población de Madrid y Cataluña, respectivamente, tenga seguro privado https://saludineroap.blogspot.com/2021/06/lideres-en-seguros-medicos-privados-y.html

En un círculo vicioso negativo, este creciente descremado lleva a la pérdida constante del valor individual y social, del aprecio de la atención primaria, lo que hace comprensible su escaso precio. “El círculo vicioso de la baja estima profesional, recompensas profesionales y financieras relativamente bajas, y escaso respaldo por una población que asocia calidad con atención especializada, puede transformarse en un círculo virtuoso en el que los mejores licenciados optan por la Medicina General, como ocurre ya en varios países” http://www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/paper27.pdf

Los políticos interpretan bien este disminución de la disposición a pagar derivada de la deseabilidad social por su escasa contribución al bienestar de la población y de ahí la propuesta de cero (0) euros para la financiación del fortalecimiento de la atención primaria y comunitaria del Sistema Nacional de Salud.

Cabría introducir cambios organizativos y gestores que disminuyeran el tamaño del abismo entre la eficacia y la eficiencia y ahorrar hasta el 30% del gasto sanitario, logrando al tiempo una mejora de la salud al hacer menos y mejor y una fuente de dinero para financiar la atención primaria. También cabría rediseñar roles y responsabilidades profesionales, un campo virgen todavía en atención primaria y en general en el sistema sanitario   http://equipocesca.org/rebajas-sanitarias-racionales-en-tiempos-de-crisis-economica/   https://www.nuffieldtrust.org.uk/files/2017-01/reshaping-the-workforce-web-final.pdf

Pero esto es sólo algo teórico, y además nadie ha demostrado que el ahorro en un campo lleve a mejor financiación del mismo.

¿Y si lo que no consigue la atención primaria lo lograse la reorientación de las capacidades estratégicas hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, y al diagnóstico precoz?

Un grave problema de la atención primaria es su excesiva orientación a la prevención de dudosa o marginal eficacia, de forma que lo que se precisa es casi una reorientación de las capacidades estratégicas hacia la enfermedad, tanto aguda como crónica, en su complejo contexto psicológico y social; es decir, un Sistema Nacional de Enfermedad https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1764107/

La prevención y la promoción de la salud van en general contra la equidad pues transfieren recursos de pobres a ricos, de enfermos a sanos, de analfabetos a universitarios, de población rural a población urbana y de viejos a jóvenes. No es que no tengan valor, sino que muchas veces en la práctica conllevan inequidad  https://www.actasanitaria.com/prevencion-en-salud-entre-la-eficacia-y-la-arrogancia/  https://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v39n135/2340-2733-raen-39-135-0159.pdf

El valor de la prevención y la promoción de la salud en atención primaria va directamente ligado al profundo conocimiento de personas, comunidades y poblaciones por el personal sanitario, y este conocimiento exige el cese de la precariedad laboral y el refuerzo de la estructura. En sí misma, la prevención no es una función de la atención primaria y no siempre es mejor prevenir que curar   http://equipocesca.org/is-clinical-prevention-better-than-cure/  http://equipocesca.org/prevencion-de-la-poblacion-al-paciente-y-viceversa-es-la-prevencion-una-funcion-de-la-atencion-primaria/

Por ejemplo, para la prevención del suicidio lo que se precisa es tener trabajo y vivienda dignas, no una Plan Contra el Suicidio, con “códigos suicidio” que estigmatizan y nunca han demostrado ningún impacto.

Respecto al diagnóstico precoz conviene recordar que el diagnóstico debería ser al tiempo cierto y oportuno. A veces, muchas veces, es contraintuitivo pero cierto que el diagnóstico precoz es inoportuno, innecesario y dañino http://www.nogracias.org/2021/06/01/la-tirania-del-diagnostico-precoz-por-juan-gervas/

¿Y, entonces qué?

Noticia del 16 de junio de 2021: “El presidente del Gobierno [de España], Pedro Sánchez, se ha reunido en Madrid con la presidenta de la Comisión Europea, Ursula von der Leyen, con motivo de la aprobación del Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia español. La Comisión ha aprobado el Plan de Recuperación presentado por España de 69.500 millones de euros en transferencias directas, que se podrán ampliar hasta más de 140.000 en créditos, si fuera necesario, hasta 2026”. https://www.lamoncloa.gob.es/presidente/actividades/Paginas/2021/160621-sanchez-ursula.aspx

Lo que hay hoy es una atención primaria adelgazada, infrafinanciada y mal gestionada en que pueden darse 17 días de espera para lograr una consulta telefónica con el propio médico de cabecera

Los aplausos de la pandemia parecen quedarse en nada, pero todavía hay tiempo para que las sociedades científicas como la propia Red Española de Atención Primaria (REAP) y la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) participen en la implementación del plan para conseguir un mínimo de racionalidad en sus “reglamentos”.
Cabe un cierto optimismo, dado que hay un personal sanitario formado, unas estructuras básicas de cierta calidad y una larga historia de aceptación social de la atención primaria.

Precisamos reformas a fondo, tanto en lo clínico como en lo comunitario, y hay propuestas varias en las que es básico mejorar 1/ en lo clínico, la longitudinalidad (eliminar la precariedad, facilitar la continuidad del cupo de pacientes-población, ampliar la oferta de servicios necesarios como prestar atención directa al aborto voluntario en las primeras semanas, etc) y 2/ en lo social, la participación popular y salutogénesis. Hay que evitar las propuestas del Marco Estratégico para Atención Primaria de Salud, un conjunto lleno de palabras vacías que no sólo degradan el lenguaje, también el objeto tratado; es decir, la propia atención primaria https://enfermeriacomunitaria.org/web/attachments/article/341/La%20refundacio%CC%81n%20de%20la%20Atencion%20Primaria.pdf   http://equipocesca.org/la-reforma-de-la-atencion-primaria-en-espana-una-propuesta-pragmatica/ https://www.bez.es/418884182/Las-dos-crisis-de-la-atencion-primaria.html   https://www.actasanitaria.com/pacientes-mas-alla-de-diagnosticos-y-de-tratamientos-como-personas-de-las-que-sabemos-poco/   https://www.gacetasanitaria.org/es-de-que-hablamos-cuando-hablamos-articulo-S0213911118301547  http://redaragonesaproyectospromocionsalud.blogspot.com/2017/08/gastando-suela-por-el-gancho-luis.html   http://saludineroap.blogspot.com/2019/03/propuesta-metodologica-para-el-analisis.html

Es longitudinalidad la relación que se establece a largo plazo entre el médico/enfermera general/de familia y los pacientes de su consulta. Se define como: a) la atención por el mismo profesional a lo largo de toda la vida de la mayoría de los problemas del paciente, y b) el reconocimiento de la población y de los pacientes de una fuente de cuidados con la cual se cuenta para el contacto inicial y para el seguimiento de los problemas. La tendencia social y clínica lleva a responder antes, más intensamente, con medios más poderosos y más especialistas a más problemas de salud, lo que convierte a las actividades médicas en peligrosas. Frente a esta tendencia, el lema clínico debería ser «menos es mejor», y eso implica grandes dosis de longitudinalidad. Son varias las medidas que podrían mejorar la longitudinalidad y se refieren a incentivos de «permanencia», aumento del componente de capitación hasta acercarse al 50% del total de la remuneración, mejora de la polivalencia del médico de cabecera, inclusión de la familia en el cupo y una reforma pro-coordinación que convierta a los especialistas en consultores   https://www.gacetasanitaria.org/es-longitudinalidad-prestigio-buena-reputacion-social-articulo-S0213911111003360    https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1130862113001319

Con sus defectos, el Sistema Nacional de Salud ha prestado servicios impagables, por ejemplo durante la pandemia de la covid19. No cabe pensar en España que un ingreso por covid19 lleve al pago de hasta un millón de dólares, como ha sucedido en Estados Unidos, por ejemplo. Ni, como allí, que la atención a la enfermedad sea la causa más frecuente de bancarrota personal y familiar, incluso teniendo seguro privado https://cadenaser.com/ser/2021/05/22/internacional/1621680083_328400.html   https://www.cnbc.com/2019/02/11/this-is-the-real-reason-most-americans-file-for-bankruptcy.html

El “caso” de Madrid es ejemplo del impacto en salud del abandono de lo público, tanto del sistema sanitario como del social (“residencias sanitarias”). Su deriva ha llevado a un sistema sanitario inequitativo e ineficiente, basado en la capacidad de pagar. El futuro dibuja una distopia que habría que evitar  https://www.actasanitaria.com/discurso-del-metodo-para-el-sistema-sanitario-en-madrid-libertad-libertad-y-libertad/

Hay mucho por reparar tras la tragedia de la pandemia covid19 como se deduce de la respuesta a algunas preguntas básicas:

¿Quién pone a nuestros mayores a andar de nuevo por la calle después de un encierro prolongado? ¿Cuántos abuelos habrán muerto con las ganas de abrazar a sus nietos aunque en ello les fuese la vida? ¿Por qué no se preguntó si se prefería el contagio a la soledad? ¿Qué pasaba con la cercanía de la atención primaria cuando en tu casa se presentaban personas protegidas con trajes y sin que mostrasen su cara para llevarte a un hospital y devolver unas cenizas a los familiares después de unos días sin noticias? ¿Qué decir de los duelos no cerrados por falta de acompañamiento antes, durante y después de la muerte? ¿Cómo se contabiliza ese sufrimiento? ¿Cómo reparar el daño de los retrasos diagnósticos, por ejemplo en cánceres? ¿Qué hacer para recuperar a los pacientes crónicos descompensados? ¿Cómo reparar el daño al desarrollo psíquico y educativo de la infancia y adolescencia? ¿Qué hacer ante el sufrimiento mental desencadenado e incrementado? ¿Repetiríamos lo mismo si volviese una situación similar? ¿Hay actitud crítica? ¿Hay estudios para valorar las mejores opciones?

La existencia de un sistema sanitario público de cobertura universal es la mejor expresión de la solidaridad, del “hoy por ti, mañana por mí”. Lo que está en juego es una organización social global, con cuestiones morales y éticas, de justicia social y de bienestar global. “Tanto la salida de la crisis como la paliación del impacto que a medio y largo plazo ésta pueda tener sobre la salud requerirán mejorar la educación primaria y orientar el sistema sanitario hacia la atención primaria, lo cual no será posible sin una mejor calidad de la política y de las instituciones que los están condicionando” https://www.actasanitaria.com/loa-a-la-solidaridad/  https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911114000934

(Este texto ha sido revisado por la Junta Directiva de la Red Española de Atención Primaria. Los aciertos se deben a sus comentarios. Los errores, al firmante.)

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). [email protected]; [email protected]; www.equipocesca.org; <a

1 Comentario

  1. Roberto says:

    Yo creo que esto lleva décadas en la misma linea. Al inicio pensé que podía ser por ignorancia, pero la perseverancia en la misma linea me hace pensar que es intencionado, y con diversos gobiernos. Por no caer en el desánimo y la “asquerosis múltiple” (tremendamente contagiosa y dañina), trato de imaginar una estructura social-política que permitiera los cambios; la verdad es que mi imaginación debe estar bloqueada, no me funciona en este tema. Iré al médico a ver que me receta, para la imaginación.