El mirador la vacunación coercitiva desacredita a las vacunas

Vacunación obligatoria y protección de rebaño. Cinco preguntas de un juez sobre la vacuna del sarampión

A la vista de lo ocurrido hace unos años en Granada en donde, ante un brote de sarampión, se forzó la vacunación obligatoria, el autor responde a las preguntas que debería haber hecho un juez ante la situación.

Planteamiento de un caso de vacunación forzada (coercitiva)

En noviembre de 2010, en Albaicín, un barrio de Granada (España), se produjo un brote de sarampión. Al fomentar la vacunación urgente, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía constató que había niños cuyos padres se negaban a vacunarlos. Por ello era previsible que el virus del sarampión siguiese circulando en la comunidad y no sería posible evitar que se contagiasen tanto los niños muy pequeños que no tenían edad para ser vacunados como los enfermos con inmunodepresión que no se podían vacunar. Es decir, se precisaba la vacunación general para lograr lo que se llama “protección de rebaño”, para proteger a los más frágiles, en un brote que al final afectó a casi 300 personas.

Nuestro protagonista está leyendo la sentencia del Auto del Juzgado de lo Contencioso-Administrativo número 5 de Granada, de 24 de diciembre de 2010:

“Entendemos que no suscita debate que la medida solicitada por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía persigue un fin constitucionalmente legítimo; que su adopción se encuentra amparada por una norma de rango legal; y que existe proporcionalidad de la medida de manera que es idónea y necesaria a los fines constitucionalmente legítimos que se pretenden, sin implicar un sacrificio desmedido” “…debiendo llevarse a cabo la vacunación en el Colegio Público, en el Centro de Salud o en el domicilio de los menores, por personal sanitario especializado, sin que pueda en ningún caso constituir, por la forma de realizarla, un trato inhumano o degradante, pudiendo la Autoridad Sanitaria requerir el auxilio de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, si fuere necesario” http://www.legaltoday.com/informacion-juridica/jurisprudencia/contencioso-administrativo/auto-del-juzgado-de-lo-contencioso-administrativo-n-5-de-granada-del-24-de-noviembre-de-2010

Nuestro protagonista, a cargo de un Juzgado de lo Contencioso-Administrativo, piensa:

“Creo que este asunto es más complejo de lo que parece. ¿Qué sé yo de vacunas y de vacunaciones del sarampión y, sobre todo, de “la protección de rebaño”?”.

Decidido a preguntar para saber, elabora una lista de cuestiones que cree importante para poder decidir en justicia, llegado el caso. Aquí siguen, con las respuestas.

1.- ¿Qué es la “protección de rebaño”?

El concepto de protección de rebaño es “matemático”, en el sentido de teórico. En medicina las cosas pueden ser muy distintas

La inmunidad de rebaño (colectiva o de grupo, “herd immunity”) es un concepto que expresa la protección de un grupo ante una enfermedad infecciosa gracias a la presencia de una masa crítica de individuos que son inmunes a la misma.

En el caso del sarampión, las matemáticas demuestran que, si más del 90% de la población está vacunada, cuando llega una persona infectada no puede producirse un brote pues se corta la transmisión de inmediato, y no llega el virus a quien no se puede vacunar, como niños pequeños y pacientes inmunodeprimidos, por enfermedades y/o por tratamientos (cáncer, transplantes, etc)

https://www.researchgate.net/publication/282653773_A_Mathematical_Model_for_Control_and_Elimination_of_the_Transmission_Dynamics_of_Measles

https://link.springer.com/article/10.1186/s13662-017-1125-2

Es decir, el conjunto se beneficia de la vacunación de cada individuo, que se protege a sí mismo y protege a los demás. Por eso es protección de rebaño. En el caso del sarampión la tasa de vacunación ideal, con las dos dosis, es de al menos el 95%, cifra que siempre recuerda la Organización Mundial de la Salud

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/measles

https://www.who.int/es/news-room/detail/29-11-2018-measles-cases-spike-globally-due-to-gaps-in-vaccination-coverage

A tener en cuenta  que el concepto de protección de rebaño es “matemático”, en el sentido de teórico. En medicina las cosas pueden ser muy distintas.

2.- ¿Produce la misma inmunidad la vacuna que el pasar la propia enfermedad?

No.

Quien ha pasado el sarampión está protegido de por vida pues la respuesta inmunológica es fortísima. Las dos dosis de la vacuna producen una respuesta menos intensa y eficaz (avidez) que va desvaneciéndose con los años, más a partir de los 20 años de la vacunación, lo que convierte a la vacuna del sarampión en una “bomba de tiempo”. Es decir, traslada 20 años los posibles contagios. Por ello se está considerando una nueva recomendación de añadir una tercera dosis en casos de riesgo o brotes intensos, incluso en poblaciones con más del 95% de tasa de vacunación

https://academic.oup.com/jid/article/206/10/1542/858893

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5769794/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X17310034

http://equipocesca.org/sarampion-mas-alla-de-los-antivacunas/

Las mujeres del “cinturón bíblico” en Holanda, que no se vacunan y por tanto pasan la enfermedad, transmiten anticuerpos más duraderos y en mayor cantidad a sus bebés que las mujeres holandesas vacunadas

https://academic.oup.com/jid/article/208/1/10/796786

En el mejor de los casos, la vacunación correcta con las dos dosis de vacuna produce inmunidad en el 98% de los vacunados. Es decir, al menos el 2% de los vacunados no quedan inmunizados

https://www.who.int/immunization/documents/Measles_Spanish.pdf

Lo lógico sería mejorar la vacuna, no añadir una dosis más (¿dentro de 20 años, otra más?).

3.- ¿Pueden contagiarse de sarampión quienes están vacunados contra el sarampión?

Estar correctamente vacunado contra el sarampión disminuye la probabilidad de contagiarse y disminuye la gravedad de la enfermedad, pero no la excluye

Sí.

Lamentablemente la vacuna del sarampión es imperfecta. La vacuna contra el sarampión precisa ser mejorada hasta lograr imitar a la infección propiamente dicha y crear una fuerte respuesta inmunitaria de por vida

https://www.actasanitaria.com/y-si-empezamos-mejorar-la-vacunavacunacion-contra-el-sarampion/

En la actualidad quien está vacunado con dos dosis puede pasar la enfermedad, bien por ser parte del grupo que no se inmuniza (al menos el 2% de los vacunados) bien porque la respuesta inmunitaria sea insuficiente.

En general, el vacunado pasa la enfermedad con menos síntomas y molestias, muchas veces inadvertidamente.

La vacuna del sarampión se introdujo con una sola dosis en España por primera vez en 1978 y sólo diez años después con las dos dosis; por ello una parte de la población está deficientemente vacunada. En la actualidad nos enfrentamos 1/ a la pérdida de la inmunidad por el agotamiento del efecto de la vacuna y 2/ a la ausencia del contacto intermitente reforzante de la inmunidad con el virus salvaje, que ha dejado de circular por efecto de la vacunación generalizada

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14575773

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309908702822

Este contacto «revacuna» espontáneamente y protege a largo plazo. Naturalmente, cuanto mayor sea la cobertura vacunal menor será la oportunidad de este refuerzo vacunal a lo largo de la vida, y mayor el peligro de la «bomba de tiempo»

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X04003202?via%3Dihub

Estar vacunado no implica ser inmune al contagio.

En el mayor brote de sarampión en Canadá, con 678 afectados, en 2011, se hizo una búsqueda activa de casos (no sólo los declarados por los médicos, sino también entre los contactos familiares y escolares de los afectados) y casi el 50% del total afectado había recibido correctamente las dos dosis recomendadas de la vacuna contra el sarampión

https://academic.oup.com/jid/article/207/6/990/898747?fbclid=IwAR0UBhJ9M8dOWz6uovlaJh1nPDUCJ9j03589JSxVJiBv8yoSEJeXUqt08HY

En un brote de sarampión en un hospital holandés, en 2014, a partir del ingreso de dos pacientes, se infectaron ocho trabajadores sanitarios. Seis de ellos estaban correctamente vacunados, uno sólo con una dosis y otro no vacunado. Se calculó que las dos dosis de vacuna habían tenido una efectividad de sólo el 52% entre los profesionales sanitarios expuestos al contagio

https://academic.oup.com/jid/article/214/12/1980/2631197

Estar correctamente vacunado contra el sarampión disminuye la probabilidad de contagiarse y disminuye la gravedad de la enfermedad, pero no la excluye.

4.- ¿Puede haber brotes de sarampión en poblaciones con altas tasas de vacunación?

La “protección de rebaño” no evita los brotes ni con el 98% de la población inmunizada

Sí.

Hay constantes brotes de sarampión en el mundo, pero la inmensa mayoría en países pobres y/o en guerra, con sistemas sanitarios débiles en que las tasas de cobertura vacunal son muy bajas por los problemas logísticos de llevar una vacuna que requiere “cadena de frío” a zonas remotas. El número de casos se acompaña de número de muertos, pues la desnutrición es “la mortaja del sarampión”. Caso extremo es del de Madagascar en 2018 y 2019, con más de 120.000 afectados y más de 1.200 muertos

https://www.independent.co.uk/news/world/africa/measles-outbreak-madagascar-africa-vaccination-health-a8870816.html

En los países desarrollados y con buena cobertura vacunal son posibles también los brotes. Es ejemplo Andalucía, España, donde la cobertura vacunal es del 95% y más, pero hubo en 2011, en Sevilla, un brote con casi 1.800 afectados y un muerto, pero no creó alarma social ni tuvo impacto mediático (quizá porque afectó a población pobre y marginada que no estaba vacunada, pese a no tener rechazo a ninguna vacuna, y pese a ser gratuita la vacuna del sarampión). Fue un fallo del sistema sanitario que pasó sin pena ni gloria y, por supuesto, sin denuncia alguna de la Consejería de Salud ni de la intervención de ningún juez

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272015000400009

Buen ejemplo de brote en población inmunizada es el de Madrid (España) en 2011. En Madrid, el 98% de la población cuenta con anticuerpos en sangre contra el sarampión. Es decir, no es que la tasa de vacunación sea mayor del 95% sino que, además, se ha logrado inmunizar realmente a toda la población. Pues bien, en 2011 hubo un brote con 789 afectados (el 36% gitanos, a los que no había llegado la vacunación, sin ser “anti-vacunas” ni nada parecido). Es decir, la “protección de rebaño” no evita los brotes ni con el 98% de la población inmunizada

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1876034115000489

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5443381/

La misma situación se ha dado en Pamplona (España), Oporto (Portugal) y Gotemburgo (Suecia)

http://equipocesca.org/en/english-measles-outbreaks-a-public-health-focus/

Además de los problemas comentados de efectividad de la vacuna, los virus del sarampión evolucionan, lo que disminuye la eficacia de la vacuna y ello podría ayudar a explicar los brotes en poblaciones con más del 95% de cobertura. Esos cambios en genotipos virales conllevan menor eficiencia de la vacuna; hay datos de Sicilia, Italia

https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0195256#pone.0195256.ref026

La cobertura del 95% de la población con la vacuna del sarampión no evita la aparición de brotes esporádicos.

y 5.- Entonces ¿qué?

El concepto de protección de rebaño es muy relativo y el planteamiento matemático se ve modificado por la variabilidad biológica en la respuesta a las vacunas

La inmunidad de grupo, la “protección de rebaño” no es el caso matemático que se resume con gráficos ingenuos, simples y falsos pero muy atractivos y convincentes

http://saludineroap.blogspot.com/2018/08/graficos-sobre-la-inmunidad-de.html

La inmunidad de grupo es un concepto relativo que se ve afectado por la variabilidad biológica en la respuesta a las infecciones por fenómenos comentados respecto al sarampión y otros más generales como la respuesta inmune con caídas de curvas de anticuerpos, inmunodeficiencia celular, fenómenos de “pecado original inmunológico”, presencia de anticuerpos heterólogos con respuestas hiperérgicas (como en el caso de la vacuna del dengue y de la fiebre Q), fenómenos autoinmunes, efectos adversos de adyuvantes, etc.

Es posible seguir pensando en la erradicación del sarampión, pero conviene la prudencia y 1/ mejorar la vacuna (que logre la misma inmunidad que la infección natural, toda la vida), 2/ mejorar el calendario, 3/ llegar a poblaciones marginadas (pobres, gitanos, desplazados, etc.) y 4/ estudiar brotes que están ocurriendo en poblaciones con el 97% y más de cobertura

https://link.springer.com/article/10.1007/s00430-016-0451-4

http://www.nogracias.eu/2019/01/30/acusar-del-aumento-de-los-casos-de-sarampion-a-los-antivacunas-impide-buscar-soluciones-efectivas-por-juan-gervas/

El concepto de protección de rebaño es muy relativo y el planteamiento matemático se ve modificado por la variabilidad biológica en la respuesta a las vacunas. Siendo necesaria la vacuna del sarampión, se precisan cambios en su eficacia y calendario y, sobre todo, hacerla llegar a las poblaciones marginadas.

Comentario

En Granada, en 2011, fue menor el impacto de la vacunación coercitiva de los 35 niños, pues se pudieron demostrar 33 cadenas de transmisión distintas (muchas, a partir de la sala de espera de las urgencias hospitalarias)

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272015000400009

Tal vacunación coercitiva es un ejemplo de exceso autoritario sanitario, que desacredita a las vacunas y a las autoridades.

Las razones de salud pública que llevan a la vacunación coercitiva deberían ser más fuertes, y ante riesgos más claros y graves. Es muy débil el fundamento de la “protección de rebaño” para justificar la vacunación obligatoria, y menos en un país como España en que, con un programa gratuito y voluntario, las tasas de vacunación superan el 95%.

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

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