Punto de vista salud, dinero y atención primaria

Urgencias hospitalarias: “la otra” atención primaria

El hospitalocentrismo dominante en la asistencia sanitaria pública no sólo ha relegado la atención primaria a un plano extraño sino, y es lo que pone de manifiesto el autor en esta entrada, ha convertido las urgencias hospitalarias en una especie de atención primaria, ajenas a lo que debe ser tal cometido asistencial. 

En la entrada de la semana pasada (aquí) vimos como la sanidad pública madrileña aumentó entre 2004 y 2018 un 62% el número de médicos de atención especializada; el segundo mayor aumento de todas las CCAA y entre 3 – 4 veces más que lo que incrementó su número de médicos en los Equipos de Atención Primaria (EAP). Las consultas sucesivas a los médicos de atención especializada (AES) crecieron un 36% entre 2007 y 2018 (el segundo mayor incremento de todas las CCAA). Madrid no se distingue en esto, lamentablemente, de la tendencia de la mayoría de las CCAA, pero sí la aplica con más intensidad.

En lo que sí destaca Madrid es en el aumento de las visitas a los servicios hospitalarios de urgencias que crecieron un 37% entre 2007 y 2018, cuando en el conjunto del SNS crecieron sólo un 10% (en muchas CCAA no crecieron y en algunas incluso se redujeron levemente). Pues bien, todo esto no indica otra cosa que la atención primaria madrileña es de las más débiles de España. En Madrid, la legítima y cada vez más débil atención primaria está siendo sustituida progresivamente por “la otra” atención primaria, constituida por los servicios de urgencias hospitalarios, cada vez más dotadas de recursos. Y este camino ni es el mejor, ni el más efectivo, ni el más solidario, ni el más eficiente, ni el más adecuado para enfrentarnos a la enfermedad en general, ni a la pandemia en particular. Veamos los datos a nivel nacional.

Las urgencias hospitalarias deberían ser como los bomberos

El mejor servicio hospitalario de urgencias sería el que tuviera el mayor coste por paciente atendido pues, cuantos menos pacientes atendiera, mejor, aunque el coste por paciente fuera alto

Los servicios de urgencias hospitalarios, más incluso que los dispositivos de urgencias de atención primaria (también llamados extrahospitalarios, ya sabemos que todo en sanidad gira alrededor del rey-sol-hospital), son como los bomberos: mejor que estén inactivos. A nadie se le ocurriría medir la calidad, y mucho menos la productividad, del servicio de bomberos por la cantidad de fuegos que apagan, pues lo mejor que nos puede pasar es que no tengan que apagar ninguno.

Desde esta perspectiva, el mejor servicio de bomberos es el que tiene el mayor coste por fuego apagado: el mayor coste por proceso resuelto. Del mismo modo, el mejor servicio hospitalario de urgencias sería el que tuviera el mayor coste por paciente atendido pues, cuantos menos pacientes atendiera, mejor, aunque el coste por paciente fuera alto. Los servicios hospitalarios de urgencias y sus profesionales son necesarios, imprescindibles, valiosísimos, como los bomberos. Por lo tanto, lo deseable es que, como los bomberos, tuvieran que ver pocos enfermos: los verdaderamente urgentes.

Aquí, en España, se ha optado claramente por hacer crecer “la otra” atención primaria. Por hacer “rentable” el parque de bomberos sanitario a base de que apaguen muchos fuegos al EVITAR cada vez menos. Y así nos va. Si las visitas a las urgencias hospitalarias en Madrid han crecido un 37% entre 2007 y 2018 al tiempo que la población lo ha hecho sólo un 8% (aquí) es porque, cada vez más, la verdadera urgencia es una menor parte del total de “urgencias” atendidas en dichos servicios.

A las urgencias hospitalarias consultan cada vez más pacientes por motivos inapropiados, claramente no urgentes, por los que deberían acudir a su centro de salud o, como mucho, al servicio de urgencias de atención primaria. Es decir, y a lo bruto, cada vez se atienden más banalidades en las urgencias de los hospitales, lo que no significa que cada vez se atiendan menos banalidades en atención primaria. Las consultas banales van en aumento en cualquier parte del sistema. Y parece que se descubra ahora que el fútbol televisado reduce la frecuentación banal a las urgencias hospitalarias (aquí) pero ya pasaba hace 20 años (aquí). Es lo que tiene convertir la sanidad en un bien de consumo satisfactivo en donde la responsabilidad individual brilla por su ausencia (aquí). Pero claro, esta espiral crecerá sin remedio si aumentamos cada vez más el personal de las urgencias hospitalarias. Y tenderá a infinito si al mismo tiempo reducimos el personal de los centros de salud. Y eso, exactamente, es lo que se ha hecho durante los últimos 10 años en el Sistema Nacional de Salud. ¿Por qué se ha hecho así? Probablemente porque estemos gobernados por los más listos de la clase.

Una y otra vez demostramos en sanidad que la única forma que entendemos de luchar contra los incendios es aumentar nuestra capacidad de apagarlos. Mientras que hacemos poco por EVITARLOS actuando “aguas arriba” reforzando la atención primaria. Aquí tenemos también otro ejemplo: construimos hospitales “epidémicos” mientras tenemos la atención primaria en cueros.

EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE MÉDICOS DE URGENCIAS DE HOSPITAL

¿Cómo ha evolucionado el número de Médicos de Urgencias Hospitalarias (MUH) en el Sistema Nacional de Salud? Conocemos datos desde 1997. Hasta 2009, los datos proceden de la consulta año a año de la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (ESCRI) (aquí). A partir de 2010 los datos proceden del Sistema de Información de Atención Especializada (SIAE) publicados en el Portal Estadístico del Ministerio de Sanidad (aquí).

EVOLUCIÓN DEL NÚMERO TOTAL DE CONSULTAS ATENDIDAS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS

¿Cómo ha evolucionado el número total de consultas atendidas en los servicios hospitalarios de urgencias en el Sistema Nacional de Salud? También conocemos datos desde 1997 que proceden del Sistema de Información de Atención Especializada (SIAE) publicados en el Portal Estadístico del Ministerio de Sanidad (aquí).

FRECUENTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS EN LOS HOSPITALES DEL SNS

También conocemos datos desde 1997. Los datos de frecuentación por 1.000 habitantes proceden directamente del Sistema de Información de Atención Especializada (SIAE) publicados en el Portal Estadístico del Ministerio de Sanidad (aquí).

EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE CONSULTAS ATENDIDAS POR CADA MÉDICO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS

NÚMERO DE CONSULTAS POR PROFESIONAL

Tenemos datos para poder comparar sólo a partir de 2007. Los datos de médicos de urgencias hospitalarias (MUH) de los hospitales del SNS hasta 2009 proceden de la consulta año a año de la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (ESCRI) (aquí), y, a partir de 2010, los datos de MUH proceden del Sistema de Información de Atención Especializada (SIAE) publicados en el Portal Estadístico del Ministerio de Sanidad (aquí). Los datos de médicos de atención especializada, consultas a éstos y a los servicios hospitalarios de urgencias proceden del Sistema de Información de Atención Especializada (SIAE) publicados en el Portal Estadístico del Ministerio de Sanidad (aquí). Los datos de médicos de familia, pediatras y enfermeras de Equipos de Atención Primaria (EAP) y consultas a estos mismos profesionales proceden del Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP) publicados en el Portal Estadístico del Ministerio de Sanidad (aquí).


CRECIMIENTO DEL NÚMERO DE EFECTIVOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Procedentes de las fuentes referidas anteriormente, tenemos datos para poder comparar sólo a partir de 2004

CRECIMIENTO DEL NÚMERO DE MÉDICOS INTERNOS RESIDENTES (MIR) EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

La anterior figura no recoge el número de MIR en el SNS. La siguiente figura muestra la evolución del número de MIR en el SNS desde 1997 hasta 2018. La fuente de datos también es el SIAE del Portal Estadístico del Ministerio (aquí)

COMENTARIO

El número de médicos de urgencias hospitalarias (sin contar los residentes que rotan por allí) ha crecido un 93% en 2018 respecto de 2004 mientras que la población sólo ha crecido un 8% durante  ese periodo (prácticamente estable desde 2009). ¿Acaso no estaban bien dotadas de personal médico las urgencias hospitalarias en 2004, 2005 ó 2006? ¿O en 2012 con la misma población que hoy? ¿Acaso no estaban -y siguen estando- reforzadas por los miles de residentes y que han aumentado un 44% desde 2004? ¿Acaso no saben nuestros gestores que el incremento de la oferta genera más demanda?

Una gran proporción de los médicos de urgencias de hospital son médicos de familia. En las urgencias hospitalarias y en otros dispositivos de urgencias han acabado trabajando muchos de los residentes que han terminado la especialidad de medicina de familia en los últimos años (aquí y aquí).

Segade et al. Situación laboral de los médicos de familia formados en una unidad docente. Aten Primaria. 2010;42(8):415–419. (aquí)

Torres et al. Situación laboral de los médicos de familia formados en la Unidad Docente de Alicante. Aten Primaria. 2017;50(2): 131-133. (aquí)

Miles de médicos de familia con formación orientada a la atención primaria acaban trabajando en el hospital. Son médicos de plantilla que ocupan un puesto de trabajo, una plaza, y que cobran su nómina mensualmente como el resto de personal pero que, en vez de ejercer para lo que fueron formados como médicos de familia en los centros de salud, lo hacen en las urgencias de los hospitales públicos.

Todo ello porque las distintas consejerías de salud así lo han decidido. Han preferido aumentar muchísimo más las plazas hospitalarias de médicos de urgencias que las de médicos de familia de centros de salud. Los recursos utilizados serán los que sean, pero han ido al hospital y no a primaria. Se ha preferido pagar una nómina más de médico de urgencias de hospital que de médico de familia de centro de salud. ¿Una?, no,… miles.

Da la impresión de que los hospitales necesitan tener su atención primaria particular que les nutra de pacientes sin que intervenga para nada el médico de cabecera de los mismos

¿Acaso no estaba más justificado el incremento de médicos de familia en los centros de salud que en las urgencias de hospital? Parecer ser que no. Da la impresión de que los hospitales necesitan tener su atención primaria particular que les nutra de pacientes sin que intervenga para nada el médico de cabecera de los mismos. Así, desde la perspectiva de la demografía médica, ha crecido de forma explosiva “la otra” atención primaria. Este boom demográfico médico y la posibilidad de utilizar la receta y de citar a las consultas de especializada por parte de los médicos de las urgencias hospitalarias convierte a estos servicios, a nivel global, en “la otra” atención primaria del país. Hay que saber que existe para poder entender algunas cosas que están ocurriendo o puedan ocurrir. Esta es ya definitivamente “la otra” puerta de entrada al sistema. Porque, no nos engañemos, en España el sistema, lo que se dice el sistema, es a todas luces el hospital. Y el hospital ha parido su propia atención primaria que, como la atención primaria “legítima”, también hace recetas y deriva a los especialistas.

Eso sí, todavía pervive el mito de que las consultas de los médicos de atención especializada se “saturan” con las derivaciones de los médicos de familia y pediatras de los centros de salud. Lo que constituye una excusa perfecta para seguir aumentado más el número de médicos en los hospitales, incluido el de los que trabajan en sus servicios de urgencias, que el de los que trabajan en los centros de salud. Y claro, todos sabemos que por eso aumentaron mucho más, exactamente el doble, las consultas sucesivas (28%) que las primeras (14%) a los médicos de atención hospitalaria entre 2007 y 2018. Por cierto, ¿cuántas de esas primeras visitas procedieron de los servicios de urgencias o de otros servicios hospitalarios? ¿Todas procedieron de los médicos de los centros de salud? ¿Todas, todas? Ya va siendo hora de que se aclare esto, ¿no?

 

Juan Simó Miñana

1 Comentario

  1. Gracia Álvarez Andrés says:

    Gracias por explicar con datos lo que muchos intuíamos.