El mirador en españa, la medicina de familia/general está perdiendo espacio y visibilidad

Todos especialistas (3). Ser Polifemo o ser Ulises. España

Con este texto, sobre la Medicina de Familia/General en España, se cierra la trilogía que el autor ha dedicado al cambio sufrido como consecuencia de la especialización y que, en un primer trabajo, se centró en la Medicina de Familia en Estados Unidos y, luego, abordó la situación de la Medicina General en el Reino Unido. En cuanto a lo que sucede en España, el autor lamenta cómo se está perdiendo la perspectiva del médico general, Ulises, y se opta por un profesional focal, Polifemo.

Especialistas focales y generales

Los médicos clínicos pueden especializarse en un campo concreto y se convierten en especialistas focales. Por ejemplo, al especializarse se convierten en endocrinos, neurólogos, pediatras, paliativistas, gerontólogos, psiquiatras, neumólogos, oftalmólogos, radiólogos, analistas, anestesistas etc. Son médicos que saben mucho de muy poco. Son buenos en lo suyo, en su campo de especialidad pero carecen de una visión general.

Los especialistas generalistas deben tener una visión amplia visión estereoscópica, de Ulises

Los médicos clínicos pueden especializarse en lo frecuente, agudo y crónico, con sus implicaciones en la familia y la comunidad. Son los médicos generales/de familia que dominan un amplio campo médico, pero sólo saben mucho de lo frecuente. “Si el médico general tuviera asignada una lista de 2.000 personas, la frecuencia mínima anual que se requiere de un problema para mantener la competencia será del uno por mil” http://equipocesca.org/fundamentos-y-eficiencia-de-la-atencion-medica-primaria/

Los especialistas focales tienen y deben tener una visión monocular, focal, de campo estrecho, de Polifeno, de cíclope (a veces de microscopio óptico/electrónico), y los especialistas generalistas deben tener una visión amplia visión estereoscópica, de Ulises, como describimos en “Aventuras y desventuras de los navegantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre” http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-aventuras-desventuras-los-navegantes-solitarios-13071916

Los especialistas generalistas lo son por ser polivalentes. Es decir, por ejemplo, lo mismo extirpan un carcinoma espinocelular  que colocan un DIU, que valoran la otitis de un niño, que atienden por insomnio, que escuchan la desesperación de quien ha perdido el trabajo, que visitan en su domicilio al paciente que están acompañando a morir en casa, que siguen un embarazo, que cuidan de un paciente con esquizofrenia y que atienden a un paciente diabético tras el alta por infarto de miocardio y diagnóstico adicional de cáncer de pulmón.

Los domicilios

El trabajo en el domicilio es característica básica del médico general/de familia y en el futuro es de esperar que sea una área en expansión pues todos los servicios se están llevando tan cerca del domicilio del paciente como se puede. En conjunto se debería ofrecer “máxima calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada, por profesionales competentes, en tiempo y lugar apropiado y tan cerca del domicilio del paciente como sea posible” https://www.actasanitaria.com/la-atencion-primaria-es-tecnologia-dispersa-y-adaptada-a-las-necesidades-de-los-pacientes-y-de-sus-familiares/  http://equipocesca.org/innovacion-en-la-prestacion-de-servicios-a-domicilio-en-atencion-primaria-distribucion-de-funciones-y-tecnologias-resumen-del-seminario-de-innovacion-septiembre-de-2013/

El trabajo en el domicilio es característica básica del médico general/de familia y en el futuro es de esperar que sea una área en expansión pues todos los servicios se están llevando tan cerca del domicilio del paciente como se puede

En España se van a perder los avisos y la atención a domicilio. ¿Cómo?

  1. La consulta se llena de burocracia, algoritmos, protocolos y actividades inútiles, con preventiva, mucha preventiva y casi sólo preventiva. Los estudiantes y residentes aprenden que eso es primaria (se hace contra-pedagogía).
  2. Se establecen turnos para “ir a domicilios de todos”, una vez a la semana y se llama para desanimar y evitarlos. Se logra bajar al 1% los contactos en domicilio. Los estudiantes y residentes aprenden que eso es primaria (se hace contra-pedagogía).
  3. Los pacientes crónicos terminales pasan a “los equipos de apoyo” de paliativistas que se crean para “cooperar” y poco a poco absorben la atención, que se abandona. Dichos equipos empiezan a requerir, también, el seguimiento de los pacientes crónicos complejos (como ya se hace en Cataluña). Los estudiantes y residentes aprenden que eso es primaria (se hace contra-pedagogía).
  4. Algunas enfermeras y algún médico de cada centro se “especializan” en domicilios, y los demás no hacen ni uno. Se justifica para así poder trabajar mejor en la consulta (los unos) y saber “más”/me gusta (los otros). Los estudiantes y residentes aprenden que eso es primaria (se hace contra-pedagogía).
  5. Finalmente se externalizan los domicilios a empresas que se dedican a ello y compiten con contratos baratos y profesionales “esclavos”. “Saben más” y ya no hay que salir de la consulta para nada, nada, nada. Los estudiantes y residentes aprenden que eso es primaria (se hace contra-pedagogía).

Se pierden los domicilios en un proceso en que los Ulises dejan de tener visión estereoscópica y pasan a convertirse en Polifemos, con visión monocular. El especialista generalista deviene especialista focal (médico-mesa).

Otros campos perdidos
  1. Se perdió la infancia/adolescencia que es atendida por especialistas focales que no deberían haber salido de los hospitales pues atribuyen en el medio ambulatorio la prevalencia de enfermedad del medio hospitalario en que se formaron.
  2. Se están perdiendo la ginecología y la obstetricia, con las mujeres pendientes de especialistas focales que les hacen ¡revisiones anuales, y en embarazadas casi ecografías mensuales! Así, por ejemplo ¿en cuántas consultas de primaria hay espéculos? Hoy en España pocas pacientes esperan que su enfermera de primaria les coloque un DIU, o que su médico de cabecera les tome una muestra vaginal y la examine al microscopio para buscar tricomonas.
  3. Se están perdiendo los pacientes con enfermedades crónicas, con las “Estrategias de crónicos” (y las Unidades de Entresto, si insuficiencia cardíaca).
  4. Se está perdiendo la cirugía menor, la extirpación de vulgares cánceres de piel, de lipomas ¡y hasta de verrugas!
  5. Se están perdiendo las urgencias, que ya sólo se atienden en la jornada laboral rutinaria Hoy, en España, es frecuente que los médicos de cabecera y las enfermeras de primaria se turnen para hacer un día de urgencias semanal y en ambos casos atender a los pacientes propios y de todos los compañeros.
  6. Hoy en España se pierden en primaria hasta los pacientes infecciosos (atención a pacientes con sida, o con tuberculosis, por ejemplo).
  7. Se empieza con la tendencia de los micro-especialistas. Es decir, potenciar a los médicos de familia con “intereses especiales” en, por ejemplo, epilepsia, o migrañas, o diabetes, que acogerán a todos estos pacientes de sus compañeros.

En la atención primaria en España cada vez hay menos Ulises y más Polifemos

Ya vienen los psicólogos a los centros de primaria; se perderá la salud mental. En esta pendiente de pérdida de visión estereoscópia, la atención a los trastornos osteomusculares, tipo dolor de espalda inespecífico, “exige” la presencia de fisioterapeutas en los centros de salud de primaria por lo que será otro campo amputado.

¿Y qué decir de la nutrición y dietética, fundamento de la salud y de la terapéutica? ¡Por supuesto, exige la presencia de nutricionistas en atención primaria! Otra área a perder. Falta poco para perder a los trabajadores, ya pendientes de todo de sus servicios laborales. ¿Y qué decir de ancianos, tan necesitados de gerontólogos? Se perderán en breve.

En la atención primaria en España cada vez hay menos Ulises y más Polifemos.

El contexto

En España la Medicina General tiene una historia centenaria, con médicos “titulares” que tenían responsabilidades de salud pública (aguas, viviendas, etc.), contratos con las autoridades e “igualas” con los pacientes (pago por capitación). Dichas igualas comenzaron en la Edad Media, con los gremios pagando a los médicos a tanto por cabeza para poder recibir asistencia, tanto maestros y aprendices como viudas y huérfanos. La atención primaria se desarrolló a partir de este modelo, con los médicos generales profesionales independientes que cobraban por capitación y eran filtros para los especialistas focales, pero pronto pasaron a ser asalariados (conservando un pago por capitación, según el cupo de pacientes asignados). La reforma de 1984 combinó la influencia estadounidense a través del Hospital Puerta de Hierro (Madrid), y de ahí la cirugía cosmética a Medicina de Familia, con la influencia cubana de quienes se habían especializado allí en salud pública, y de ahí lo de Comunitaria http://equipocesca.org/veinte-anos-de-reforma-de-la-atencion-primaria-en-espana-valoracion-para-un-aprendizaje-por-aciertoerror/

La especialidad generalista en España fue y es  “Medicina de Familia y Comunitaria” en la que tanto la familia como la comunitaria son mantras

Como en Estados Unidos, hubo un propósito definido de refundación, no una regeneración o renovación. Se propuso y consiguió una revolución, “no un simple parcheado”. Se buscó y se consiguió una nueva denominación y se propuso la creación de un “médico nuevo”, el de familia, que no tendría nada que ver con el médico general previo.

La especialidad generalista en España fue y es  “Medicina de Familia y Comunitaria” en la que tanto la familia como la comunitaria son mantras [fórmula mística de invocación o ensalmo] que quedan bien en ceremonias y discursos, en forma similar “a la pompa y ceremonia de la Familia Real”.

Síntesis

En España vamos al modelo de macro-centros de atención primaria con micro-especialistas, y al médico de familia de “director de orquesta” (¡imagen tan querida y tan peligrosa…!), con el peligro de la desaparición de la Medicina General, como sucedió en los policlínicos soviéticos http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/17571472.2008.11493219 http://www.op-osalde.org/website/sites/default/files/Cambio%20de%20modelo%20de%20asistencia%20sanitaria.pdf https://www.actasanitaria.com/fragmentacion-de-la-atencion-macro-centros-con-micro-especialistas/

!Pobres pacientes/familias/comunidades troceados, rotos, fragmentados y descuartizados, preparados para ser atendidos por máquinas/algoritmos que sustituirán a los Ulises que se hayan transformado en Polifemos¡

¿Queda esperanza? Sí. Hay cientos de profesionales excepcionales,  profesionales como Luis Gimeno, médico de familia en el centro de salud de San Pablo, Zaragoza, y Miguel Melguizo, médico de familia en el centro de salud de Almanjáyar, Granada, y otros centros de salud excepcionales como el mismo de Cartuja en Granada. Pero ni siquiera la Medicina de Familia (organizaciones, sociedades y demás) hace benchmarking con centros de salud como estos https://inde.zaragozame.com/2009/12/17/mi-medico/ https://granadaimedia.com/dr-melguizo-almanjayar-barrio-con-dignidad-y-solidaridad/ http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2017/03/el-reino-de-las-dos-caras-segunda-parte.html

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

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