El mirador la medicina general no tiene porqué ser medicina de familia

Todos especialistas (2). Especialista en Medicina General. Reino Unido

Este texto, sobre el especialista en Medicina General en el Reino Unido, forma parte de una trilogía que, para ofrecer la situación de la especialidad en Medicina de Familia, el autor  inició la semana pasada con lo que sucede en Estados Unidos y concluirá, dentro de siete días, con la situación del médico de familia en España.

El médico general como médico “de la” familia, no “de” familia

El médico general, el médico de cabecera, siempre debería ser el médico “de la” familia, cuando ésta exista, pero la Medicina General no tiene porqué ser Medicina de Familia, por ejemplo, para atender a pacientes en la cárcel o que viven en solitario en la calle. La familia es una estructura cuya dinámica y estabilidad influyen grandemente tanto en el enfermar como en la respuesta a la enfermedad, pero como tal estructura no es objeto de estudio ni de tratamiento del médico general. La Medicina General se transformó en Medicina de Familia en Estados Unidos por el rechazo de los especialistas, que nunca creyeron posible la existencia de un médico capaz de dar respuesta científica a todos los problemas de los pacientes.

El médico general, el médico de cabecera, siempre debería ser el médico “de la” familia, cuando ésta exista, pero la Medicina General no tiene porqué ser Medicina de Familia

Dar respuesta a todos los problemas supone, por supuesto, a/ resolver directamente un gran porcentaje (en torno al 90%), b/ derivar adecuadamente el resto a los especialistas focales, bien temporal, bien definitivamente y c/ saber ver simultáneamente los problemas individuales, familiares y comunitarios, para juzgar el impacto actual y previsible en la salud de los pacientes presentes en la consulta y en la salud de los ausentes.

El ideal del Renacimiento

El descrédito del ideal del Renacimiento llevó a considerar imposible la especialidad en Medicina General, por considerar intelectualmente erróneo y científicamente absurdo que un médico pudiera abarcar el conjunto de los conocimientos médicos. Parece imposible que haya un médico que sea especialista en Medicina General. Para la AMA, de Estados Unidos, era y sigue siendo un oxímoron, algo contradictorio, el binomio “general” y “especial”. En su descargo hay que decir que en el idioma inglés, como en casi todos, “general” es lo opuesto de “especial”, su antónimo. Esta concepción tiene su impacto práctico y, así, no se listó la Medicina General como una especialidad en el Index Medicus, y consecuentemente no se incluyó la investigación generada bajo el epígrafe correcto https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1127121/  http://www.annfammed.org/content/2/suppl_2/S30.full

Ciertamente, es un reto difícil de superar tratar de ser especialista de lo general, y eso explica que sea más sencillo ser “especialista focal” que “generalista”. Siempre es más simple y tranquilizador el desarrollar conocimientos y habilidades en un campo biomédico concreto y bien delimitado, con el prestigio social consiguiente por el dominio de la tecnología necesaria (ser especialista focal), que pretender actualizar el antiguo ideal del Renacimiento reencarnado en el médico general, humano y accesible, capaz de dar respuesta al complejo, mal estudiado, amplio y cambiante mundo del enfermar y del sufrir personal en un contexto sociofamiliar concreto (ser especialista generalista).

La regeneración de la Medicina General en los países europeos anglosajones

En la Europa Occidental anglosajona, la respuesta de los médicos generales al descrédito de la falta de especialización no fue transformar la Medicina General en Medicina de Familia, sino regenerarse y evolucionar

En la Europa Occidental anglosajona (básicamente Dinamarca, Holanda, Irlanda, Noruega y el Reino Unido) y también en Australia y Nueva Zelanda, la respuesta de los médicos generales al descrédito de la falta de especialización no fue transformar la Medicina General en Medicina de Familia, sino regenerarse y evolucionar. Es decir, intentar entender lo que ofrecían como médicos generales y analizar cómo mejorarlo y cómo defender a los pacientes de los inconvenientes de la excesiva especialización en Medicina. El movimiento fue global, pero se desarrolló con fuerza en el Reino Unido, y adquirió intensidad después de la Segunda Guerra Mundial, en el contexto del triunfo del laborismo inglés (socialista) y del deseo de dejar de ver la Medicina como una actividad comercial que ponía barreras monetarias a las necesidades de los pacientes. No se sabía cómo resolver ese reto, y hubo respuestas varias, desde la “nacionalización” inglesa de los servicios sanitarios a la universalización de la asistencia de las mutuas civiles y religiosas holandesas.

En ambos países, con el médico general o “el médico de la casa”, huisarts (en holandés), se estructuró el sistema sanitario en torno al especialista generalista, profesional autónomo y pequeño empresario pagado básicamente por capitación (a tanto por cabeza de una lista de personas para las que era el primer contacto y puente para el acceso a los especialistas focales).

En general, con una ingenuidad que se ha repetido siempre antes de cada reforma sanitaria, la idea era disminuir los costes y la desigualdad social al aumentar la salud de la población mediante la prevención de enfermedades y la mejor atención médica, a través de un sistema sin copagos en el punto del servicio https://www.nuffieldtrust.org.uk/research/general-practice-and-primary-health-care-1940s-1980s  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2639094/ http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/13619462.2017.1401474?needAccess=true 

El informe Collings

En 1948 se implantó el Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido, con aceptación recelosa por parte de los médicos generales (los especialistas obtuvieron condiciones más favorables y fueron los primeros en aprobar el cambio) https://www.sochealth.co.uk/1988/10/09/points-departure/

Apenas superadas la reticencias de los médicos generales, la profesión fue sacudida por el informe de un australiano, Collings, en 1950 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(50)90473-9/abstract

El enorme éxito del informe Collings se debió al vívido retrato de la marginalización y decadencia de la Medicina General en el Reino Unido, en cuya descripción se sintieron reflejados los propios médicos generales, espantados de la imagen global que daban

Collings visitó el Reino Unido como investigador de la Escuela de Salud Pública de Harvard, Estados Unidos, después de haber trabajado de médico general en Nueva Zelanda, y de médico salubrista en Canadá. Analizó con métodos cualitativos (entrevistas) más que cuantitativos el trabajo de 104 médicos generales en 55 centros de salud de localización, estructura, desarrollo e historia muy diferentes, para lo que tuvo financiación de una organización, The Nuffield Trust, interesada especialmente en la experimentación con centros de salud multidisciplinares (del estilo de los apoyados posteriormente por la OMS).

Collings publicó los resultados en The Lancet, en un largo artículo que conmovió a los profesionales y a la sociedad por el bajo perfil de calidad del trabajo de muchos médicos generales. Propuso reformas varias, con énfasis en el trabajo en grupo y los centros de salud de propiedad pública, y comparó el Reino Unido con Nueva Zelanda, donde se llevaba a cabo entonces una interesante reforma que buscaba captar los mejores médicos para la Medicina General [aunque los especialistas focales pensaban “en Nueva Zelanda y otros muchos países que ejercer de médico general era una forma de prostitución para el hombre de talento”] http://pubmedcentralcanada.ca/pmcc/articles/PMC2550090/pdf/bmj00599-0044.pdf

Consecuencias del informe Collings

Aquel informe impactó y logró su propósito de a/ condenar la forma de práctica en que se trabajaba en Medicina General y b/ introducir los cambios en la raíz de los problemas, en lugar de buscar la simple compensación de su mal trabajo. Además contribuyó a la creación del Royal College of General Practitioners.

Su enorme éxito se debió al vívido retrato de la marginalización y decadencia de la Medicina General en el Reino Unido, en cuya descripción se sintieron reflejados los propios médicos generales, espantados de la imagen global que daban.

Tres años después, en 1953, la Asociación Británica de Médicos (British Medical Association, BMA) publicó otro informe similar pero más riguroso en lo científico, en el British Medical Journal, mucho más suave y políticamente correcto, que venía a reforzar las conclusiones del de Collings [la BMA criticó en su día el trabajo de Collings por ser un simple trabajo de antropología, de alguien que “había venido a estudiar a los aborígenes y sus curiosas costumbres”, lo que siendo cierto no disminuía su valor]  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2029776/

El paciente precisa el trabajo coordinado del generalista y de los especialistas focales

El informe de Collings, y de otros que le siguieron, promovió al desarrollo de diversos análisis y estudios que demostraron, por ejemplo, la necesidad de crear instrumentos propios de la Medicina General en campos esenciales, como la clasificación de los problemas de salud atendidos en la consulta cotidiana (una clasificación que ayudara a entender el trabajo diario, lo que era imposible con la Clasificación Internacional de Enfermedades).

La Medicina General fue y es una especialidad no en el sentido del conocimiento experto de una área biomédica concreta y limitada, sino en el del conocimiento profundo del enfermar de la persona en su complejidad de individuo en un contexto sociofamiliar definido

Con todo ello se sentaron las bases de una Medicina General regenerada que llevó al desarrollo de trabajos científicos, la identificación de los problemas, la propuesta de soluciones y a la corrección de los males desde su raíz. No se trató de partir de cero (re-fundar) ni de hacer desaparecer la Medicina General; tampoco se intentó disminuir el desastre mediante cambios en la estructura sanitaria que paliaran sus efectos. Y a nadie se le ocurrió que no pudiera ser una especialidad en sí misma la atención general al enfermar y al sufrimiento que conlleva la enfermedad.

Lo importante era que los médicos generalistas y especialistas focales se complementaran para ofrecer al paciente la atención que precisase en el momento y lugar apropiado. La Medicina General fue y es una especialidad no en el sentido del conocimiento experto de una área biomédica concreta y limitada, sino en el del conocimiento profundo del enfermar de la persona en su complejidad de individuo en un contexto sociofamiliar definido https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2349941/

Una Medicina General fuerte, y atrayente

La amplia visión del generalista, que valora más el sufrimiento que el diagnóstico, se complementa con la estrecha visión del especialista, centrada más en el diagnóstico que en el entorno de la repercusión de la enfermedad en la vida del paciente. Todo ello llevó al desarrollo de una Medicina General potente, con prestigio social y profesional, con investigación, docencia y buena práctica clínica, en la que la familia es importante, pero no el objeto de especialización. La disciplina ha logrado conservar en el Reino Unido dos características básicas: 1/ ser general, y 2/ ser personal. Es decir, capaz de dar la primera respuesta a todo tipo de problemas en todo tipo de pacientes, y mantener una relación personal entre médico general y paciente a lo largo del tiempo.

La verdadera conquista del crédito social y profesional llegó cuando se convirtió la especialidad de Medicina General en la más apreciada en el Reino Unido.

El contexto

La verdadera conquista del crédito social y profesional llegó cuando se convirtió la especialidad de Medicina General en la más apreciada en el Reino Unido

Las reformas neoliberales británicas, comenzadas en los ochenta del pasado siglo, durante el gobierno de Thatcher, afectaron directa e intensamente a la Medicina General (y a todo el National Health Service, NHS). Su demoledor efecto ha llevado a acuñar el término de “desmantelamiento de la Medicina General” y a poner en duda que “General practice is the jewel in the crown of the NHS” (“La Medicina General es la joya de la corona del NHS”) http://bjgp.org/content/57/544/860?ijkey=23ce50ff0e7237c06a96aaff9d4e41f12e51701b&keytype2=tf_ipsecsha       http://bjgp.org/content/60/571/75.full

Son muchos los problemas actuales de una especialidad que se enfrenta a un mundo cambiante sin el necesario apoyo político https://www.kingsfund.org.uk/sites/default/files/field/field_publication_file/Understanding-GP-pressures-Kings-Fund-May-2016.pdf

Lecciones

La Medicina General no necesita cirugía cosmética que la haga atrayente con el cambio de denominación a Medicina de Familia.

Pero no es extraño que se desmantele si se forma a los estudiantes en Facultades de Medicina y hospitales universitarios que controlan los especialistas focales, y donde el buen estudiante recibe el consejo de ser “demasiado inteligente para dedicarse a la Medicina de General/de Familia”, oyen el comentario de que “los médicos generales se dedican a entretener a los pacientes, hasta que acceden a un verdadero médico [un especialista focal]” o se les dice que es médico general/de familia quien “no vale para hacer carrera” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1281385/ http://www.rcgp.org.uk/news/2017/november/rcgp-and-medical-schools-council-call-for-action-to-address-negative-perceptions-of-general-practice.aspx

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

2 Comentarios

  1. Galo Agustín Sánchez Robles says:

    Magistral navegación de este maestro. He aprendido de todos los párrafos. Como el autor dice, creo la construcción social de la enfermedad, la interpretación del sufrimiento, lo que hoy ya sabemos sobre la formación de las creencias, son campos primordiales para la atención a los que “necesitan” ayuda del médico general de hoy. Cum scientia, caritas.

  2. Rafael Pacheco Guevara says:

    La utilidad social y personal de un, bien formado y vocacional, médico general es, sin ningún género de dudas, algo tan necesario como fundamental. Incluso en manos de los mejores especialistas focales (según denominación de Gérvas), la inexistencia del primer médico (el general o de familia) hace del paciente, un individuo “indefenso”, hiper-diagnosticado, hiper-tratado y, con frecuencia, sometido a un riesgo tan grave como nada despreciable (por la acumulación de exploraciones, pruebas complementarias y terapéuticas evitables y, mucha veces, agresivas).

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