El mirador respuestas no farmacológicas frente al dolor

Tetanalgesia (y otros procedimientos para aliviar el dolor sin medicamentos)

Este es el resumen de la presentación de Mercedes Pérez-Fermández en el #siapArgentina, sobre “Analgesia no farmacológica: de la teta-analgesia a la palabra pasando por los rituales en los funerales», Buenos Aires (Argentina), 8 y 9 de noviembre 2019. http://equipocesca.org/dolor-salud-y-sociedad-una-mirada-desde-la-atencion-primaria-seminario-de-innovacion-en-atencion-primaria-no-41-con-su-sesion-satelite-no-13/

Tetanalgesia

Ante el dolor no siempre se precisa un medicamento analgésico. Buen ejemplo de analgesia no farmacológica es la intervención que logra paliar y eliminar el dolor del bebé al darle de mamar durante el procedimiento doloroso (tetanalgesia). Dar de mamar elimina el dolor y permite tomar muestras y realizar otros procedimientos cruentos en recién nacidos y bebés sin que sientan dolor

Una revisión al respecto concluyó que: “Dentro del contexto de seguridad del paciente, los profesionales sanitarios deben garantizar el bienestar del paciente e impedir en la medida de lo posible que sienta dolor. Se debe informar a todos los profesionales de salud que la tetanalgesia es un método inocuo, fácil y económico que ayudará a conseguir dicho bienestar tanto para el niño como para la familia, sobre todo la madre, fomentando nuevas investigaciones para mejorar las presentes y solventando las limitaciones que pudieran existir en cualquier unidad de trabajo para su puesta en marcha”. Sin embargo, son pocos los profesionales que conocen el método, y menos los que lo aplican.

La madre no solo ofrece la teta al bebé cuando este sufre sino que desarrolla todo un conjunto de “actividades de acogimiento”, pues puede al tiempo acunarle y arrullarle, lo toca y le canta de forma que el bebé se tranquiliza y no sufre el dolor. Sin embargo, muchas veces se ignora este simple procedimiento analgésico, que se suma al más general del contacto piel con piel, el contacto global acogedor, por todo lo que significa ese contacto para evitar-disminuir el dolor en recién nacidos y bebés.

El contacto piel con piel alivia el dolor también en adultos y ancianos, como se ha demostrado incluso experimentamente en parejas heterosexuales cogidas de la mano.

Lo simbólico ante el dolor por la muerte de familiares y amigos

Las industrias han expropiado la salud y la población desconoce las respuestas no farmacológicas que alivian el dolor

Ante el dolor por la muerte de familiares y amigos, lo simbólico tiene gran poder sanador y hay un conjunto de ritos que proceden de la prehistoria y han ido evolucionando con la cultura (y la religión). En las ceremonias del velatorio, el entierro, el funeral y las otras celebraciones, el difunto y sus familiares son el centro de atención de la comunidad de vivos. De hecho, probablemente el humano empezó a serlo cuando percibió la angustia existencial ante el hecho irreversible de la muerte. Al elaborar ritos y ceremonias específicas respecto a la muerte, también sumó frases y gestos de condolencia que consuelan y alivian el dolor de la pérdida.

Es el “Te acompaño en el sentimiento” del pésame, repetido mil y una vez, es el estrechar de manos y el abrazar con una calidez que cura, es el llanto silencioso que acompaña, es la aceptación de una frase como “Quien cae al agua deja de preocuparse de la lluvia”, es el resonar de las campanas “a muerto”, es la comida del día del entierro, son los “cumplidos” (entrega a los familiares del difundo de comida, desde huevos a conservas),…es todo aquello simbólico que ayuda a la aceptación de lo ocurrido. Por ejemplo, el luto en general, la visita de cortesía a los familiares en plazos más o menos estipulados, entre los judíos (y viene de muy antiguo) el rasgarse las vestiduras los familiares directos (padre-madre-hijo-hija-hermano-hermana-esposo/a), en algunas culturas la presencia de plañideras…Como en todo, hay clave de clase social. Ya lo dejó en verso el antropólogo español Antonio Machado: Cuando se muere “argún probe”, ¡qué solito “va” el entierro!. Y cuando se muere un rico “va” la música y “er” clero.

Las palabras

Las palabras son muy importantes en todo lo que se refiere al dolor. Los simples relatos cautivadores pueden lograr sacarnos del pozo del dolor total, siquiera sea mientras dura la magia de las palabras. En otro ejemplo, el recuerdo de episodios dolorosos en la infancia puede distorsionar la respuesta posterior al dolor si no son prudentes los comentarios de los padres al rememorar dicho episodio. Es decir, en cierta forma un estilo narrativo y compasivo de los padres, respecto a un episodio de dolor en la infancia, actua de analgésico para futuros dolores especialmente los crónicos. Palabras con símbolos se resumen en el alivio del dolor de tantos chiquillos que sufren una caída y el alivio llega del beso en la zona dolorida con el “Cura, curita. Sana, sanita” recitado como un mantra.

Las palabras en forma de canto tienen enorme impacto en el dolor y la angustia. Se demuestra en pacientes con demencia, y en casos singulares. Por citar, el médico canadiense que cantó a petición espontánea de la enferma durante la visita a domicilio de una paciente terminal, cuyo relato conmueve y pone en cuestión los límites entre la medicina “científica” y la “sanadora”. También, el caso de la enfermera que alivió el sufrimiento de la enferma moribunda cogiéndola de la mano y cantádole su canción favorita («Dancing in the Sky» de Dani y Lizzie).

Analgesia no farmacológica

Buen ejemplo de analgesia no farmacológica es la intervención que logra paliar y eliminar el dolor del bebé al darle de mamar durante el procedimiento doloroso (tetanalgesia)

La analgesia no farmacológica, pues, ofrece múltiples opciones y aquí hemos comentado tres casos, pero caben otros ejemplos, como el ejercicio físico, de efecto más durarero que los medicamentos en el dolor osteo-muscular (muy importante en pacientes con fibromialgia, por ejemplo), y en el parto varias técnicas alternativas a la anestesia epidural. Como resume el Ministerio de Sanidad de España: “La analgesia epidural resulta un método eficaz frente al dolor, pero a la vez conlleva riesgos: expulsivos más prolongados, aumento de partos instrumentales y de fracaso de la lactancia materna. Existen otras formas y técnicas de abordaje del dolor más seguras para la madre y criatura, como la inmersión en agua caliente, masajes, uso de pelotas de parto, técnicas de relajación, …métodos que pueden ser utilizados de forma individual o combinada, siempre con el acompañamiento adecuado”. En otro ejemplo, para reducir el dolor en el punto de la inyección se puede emplear un poco de hielo que “enfríe” el lugar a pinchar.

Aliviar el dolor

Se atribuye a Hipócrates aquello de que “calmar el dolor es de dioses” (divinum opus sedare dolorem est) y de siempre la actividad médica ha ido ligada a ese calmar el dolor físico, psíquico y social, lo que transformó desde sus comienzos al chamán en alguien cercano a los dioses, si no uno de tales.

Ese chamán, por ejemplo, era capaz de eliminar el dolor de una luxación al reducirla, el del duelo de unos padres por la pérdida del hijo mayor con palabras y actos simbólicos, y la conmoción de la tribu ante los daños de un terremoto uniendo a todos en el esfuerzo común de supervivir.

Desde luego, también el chamán era diestro en el manejo de productos con propiedades medicinales, siendo fundamentales los que calmaban el dolor. Así, en los restos neolíticos de enterramientos de la Cueva de los Murciélagos (Granada, España), entre las piezas de un ajuar fúnebre, se hallaron residuos de adormidera (papaver somniferum), utilizada como calmante y tranquilizante. En las minas neolíticas de Can Tintorer (Barcelona), también se encontraron rastros de opiáceos entre los dientes de dos individuos adultos masculinos enterrados. Estas señales también se pueden relacionar con otros tipos de actividades o prácticas sociales que conlleven la utilización de plantas, como pueden ser las prácticas rituales funerarias.

El dolor y la expropiación de la salud

Las dos posibles respuestas ante el dolor (farmacológica y no farmacológica) persisten en la especie humana, por más que el descubrimiento de la síntesis química del ácido acetilsalicílico (Aspirina) a finales del siglo XIX haya potenciado la importancia de los medicamentos para el dolor, hasta llegar ya en el siglo XXI a la epidemia de muertes por sobredosis por opiáceos en Estados Unidos (unas 70.000 anuales).

Bayer, al promover las ventas de aspirina, logró cambiar la percepción del dolor y de la fiebre, de forma que ahora la medicina siente como fracaso la existencia del dolor, incluso el necesario para sobrevivir. Al tiempo la población ha aprendido a lo largo del siglo XX que se puede esperar y exigir todo contra el dolor, aunque sean los “parches” de fentanilo para el dolor de la artrosis, que no lo alivian pero matan. El fentanilo es un opiáceo de intensa potencia, 50 veces más potente que la heroína y hasta 100 veces más potente que la morfina.

Las industrias han expropiado la salud y la población desconoce las respuestas no farmacológicas que alivian el dolor. Se ha producido una triple expropiación con daños que llamamos iatrogenia. Iván Illich clasificó la iatrogenia en tres grupos: 1/ clínica (por efecto de intervenciones a individuos, como las muertes por sobredosis de opiáceos), 2/ social (medicalización de la sociedad que pasa a depender de los médicos para dar respuesta al mínimo dolor) y 3/ cultural (pérdida de habilidades y conocimientos para la auto-curación y para enfrentarse a las adversidades del vivir, abandono de las pautas no farmacológicas que alivian el dolor).

 

Bibliografía

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Tetanalgesia y evidencia científica de su utilización en la realización de técnicas enfermeras. https://www.murciasalud.es/preevid/20587

Evaluación de los conocimientos y de la aplicación de la tetanalgesia en una unidad de neonatologia. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412015000200002

Last Song — Sharing Humanity while Maintaining Boundaries. Ms. N. died a few days after I sang for her. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1907600?query=featured_home

Conmueve enfermera que le canta a paciente en su lecho de muerte. https://www.excelsior.com.mx/global/2017/10/27/1197430

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Opio a gogó, como medicamento inofensivo salvador. Fentanilo, tramadol y más en España. https://www.actasanitaria.com/opio-a-gogo-como-medicamento-inofensivo-salvador-fentanilo-tramadol-y-mas-en-espana/

Némesis médica. La expropiación de la salud. https://www.ivanillich.org.mx/Nemesis.pdf

The role of narrative in the development of children’s pain memories: influences of father- and mother-child reminiscing on children’s recall of pain. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30908359

Supervised aerobic exercise training has beneficial effects on physical capacity and FM symptoms. Strength training may also have benefits on some FM symptoms. https://www.cochrane.org/CD003786/MUSKEL_exercise-for-fibromyalgia

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Skin to skin touch is important for pain reduction. Effects of touch on cardio-respiratory inter-partner coupling may contribute to the analgesic effects of touch via the autonomic nervous system. Experiment. Heterosexual couples. Men as observer. https://www.nature.com/articles/s41598-017-03627-7

Skin-to-skin care is a safe and effective intervention that has a two-pronged benefit of reducing procedural pain in neonates as well as allowing for greater parental participation in the care of their babies. https://www.evidentlycochrane.net/skin-to-skin-care-reduce-pain-neonates/  https://www.cochrane.org/CD008435/NEONATAL_skin-skin-care-newborns-cuts-down-procedural-pain

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«The Handbook of Non-Drug interventions (HANDI) is making effective non-drug treatments more visible and easier to use» https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/handbook-of-non-drug-interventions-handi

Yes, cuddles can help ease babies’ pain from needle sticks. https://www.reuters.com/article/us-health-infants-analgesia/yes-cuddles-can-help-ease-babies-pain-from-needle-sticks-idUSKCN1LF2N6   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30166366

Juan Gérvas y Mercedes Pérez-Fernández

Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.como jjgervas@gmail.com equipocesca.org @JuanGrvas

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