Política y Sociedad Entrevista a la jefa de la sección de Melanoma del Servicio de Oncología Médica de MD Anderson Cancer Center Madrid

Pilar López Criado: En melanoma metastásico la supervivencia aumenta con la inmunoterapia

El melanoma es el tipo de cáncer de piel más común del mundo pero también es uno de los más curables, la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que cada año en el mundo se adcnostican entre 2 y 3 millones de cáncer de piel, de ellos el 1 por ciento son melanoma.  Acta Sanitaria ha entrevistado a la jefa de la Sección de Pulmón, Cabeza y Cuello y Melanoma del Servicio de Oncología Médica de MD Anderson Cancer Center Madrid, Pilar López Criado, que destaca que en casos de melanoma metastásico con la inmunoterapia “se consigue mejor respuesta y mejor supervivencia a largo plazo”.

Acta Sanitaria (AS).- El melanoma es el tipo de cáncer que más ha aumentado en los últimos años. ¿A qué se debe esta incidencia? 

Pilar López Criado (PLC).- La incidencia está aumentando más que en otros tumores, hasta un 10 por ciento anual, lo cual es una barbaridad, y la causa probablemente esté en el cambio de hábito social, o sea, en el consumo sin medida de exposición solar con unas condiciones que no son las adecuadas y en unas horas inadecuadas.

Es un hábito adquirido en la infancia y que tarda en manifestarse, pero en la cuenca del Mediterráneo llevamos los últimos 30-40 años exponiéndonos al sol de forma muy indiscriminada y sin protección y ahora estamos viendo el reflejo de lo que hemos hecho desde hace veinte años. Es muy difícil que cambie esta incidencia, no se prevén cambios en este aumento hasta dentro de unos 15 o 20 años más o menos y me temo que va seguir aumentando hasta entonces.

“Llevamos los últimos 30-40 años exponiéndonos al sol de forma muy indiscriminada”

AS.- ¿Cuáles son sus causas?

PLC.- En la cuenca del Mediterráneo tenemos una incidencia de radiación ultravioleta muy fuerte y probablemente esto, unido también a las condiciones atmosféricas, la polución y a que tampoco usamos la protección adecuada, no nos favorece, nos estamos destrozando la piel. Además, ha habido también un cambio en la población. Ahora mismo, la migración es un hecho común, como nórdicos en la cuenca mediterránea o en Australia y no estamos preparados. Los australianos nativos son prácticamente de piel negra, una piel más resistente a la radiación solar, pero se ha producido un pico de melanoma en Australia por la llegada de inmigrantes británicos…

Estas pieles tienen menos protección natural porque no la necesitan en el norte de Europa, donde la exposición solar es menor y la radiación muchas veces tiene menor alcance, además de que la exposición al sol en estos países es escasa por las peores condiciones metereológicas.

AS.- ¿Qué síntomas puede provocar?

PLC.- Siempre que se habla del melanoma se habla del ABCDE (Asimetría, Bordes irregulares, diferentes Colores, aumento del Diámetro y Evolución en el tiempo) del melanoma. Esto es muy difícil a nivel de población. Evidentemente, si tú tienes una lesión pigmentada que crece, que cambia de color, que cambia los bordes, que sangra, pues te planteas consultar a un especialista, pero no se puede esperar a que esto ocurra. Población de riesgo como pelirrojos o que han hecho tratamientos inmunosupresores deben ir al dermatólogo, ya que ellas mismas no se pueden explorar bien y hay zonas del cuerpo que no se puede explorar uno mismo. Si tenemos que esperar a que nos sangre un lunar quizá sea tarde.

AS.- ¿En qué zona del cuerpo es más común que aparezca esta patología?

Son muy comunes los melanomas en la cabeza, en la planta del pie y los genitales. La piel es el órgano del cuerpo humano más grande y la posibilidad de lesiones pigmentadas es universal en todo este territorio. Hago un consejo a mis pacientes y es el cambio en ese lunar de toda la vida, que te llama la atención porque tiene un tono más intenso y más pigmentado. Aquí hay que consultar.

Eso sería la fase inicial del melanoma, no es lo que vemos los oncólogos, no vemos ese primer melanoma, esa lesión pigmentada, sino que vemos la enfermedad ya más avanzada y los síntomas van a depender de dónde estén las metástasis. Si está en la piel te puede picar, pero si el tumor está en el hígado, en el pulmón o en el hueso, dará los síntomas del órgano dónde esté… y ese es el problema grave de esta enfermedad. Eso sí, tengo que decir que no se ve tanto la enfermedad avanzada, la enfermedad potencialmente mortal, que es la que genera metástasis, probablemente porque los programas de detección precoz están funcionando bien y los dermatólogos los detectan precozmente.

Se diagnostican mucho melanoma, pero la enfermedad metastásica no ha aumentado. La mortalidad está estabilizada o mejorando por la mejora en la prevención de los niños, pacientes oncológicos o familiares de pacientes, y es ahí desde donde esperamos que disminuya la incidencia de melanoma en los próximos años. El problema es que el melanoma sigue siendo una enfermedad potencialmente mortal en fases avanzadas.

“El melanoma sigue siendo una enfermedad potencialmente mortal en fases avanzadas”

AS.- ¿Hay formas para prevenirlo? ¿Hay personas más vulnerables a sufrir este tipo de cáncer?

PLC.- Como comentaba, la prevención se basa en usar el sol, pero no abusar de él. No estamos diciendo que la gente no vaya a la playa, sino que hay que ir con protección y en horas adecuadas. Necesitamos el sol, la vitamina D, pero debemos adquirir el hábito de la protección solar desde la infancia, igual que el de lavarnos los dientes, y mantenerlo a lo largo de la vida.

Sobre personas más o menos vulnerables, existen fototipos. Desde la piel de las personas negras al fototipo completamente distinto del albino, son los extremos de este espectro. Si los albinos, que no tienen melanina, se exponen al sol, se quemarán y tendrán más melanomas. Sin embargo, en las personas de piel negra el riesgo de melanoma es menor. Es cierto que sí existe riesgo, pero en otros sitios, más en palmas de pies o manos. Además, en el tipo de piel que tenemos también influye el haber recibido tratamientos inmunosupresores por enfermedades autoinmunes o por enfermedades oncológicas. Todos los pacientes que han recibido quimioterapia son personas que han estado inmunodeprimidas, lo que puede facilitar el desarrollo de melanoma.

AS.- En cuanto a los tratamientos, ¿qué posibilidades hay?

PLC.- Justo los tratamientos son los que han hecho que, aunque aumente la incidencia de melanoma, no aumente la mortalidad. Ahora hay datos de que la prevención farmacológica funciona. Pacientes que han tenido melanomas “graves” definidos por ganglios afectados, aunque se les hayan extirpado, no tenían hasta este año ningún tratamiento preventivo claro, ya que lo que había era muy tóxico y poco efectivo. Pero, desde hace menos de un año, hay dos opciones. Una de ellas es la inmunoterapia preventiva en personas sin melanoma, pero con riesgo de tener recaídas o metástasis porque ya han tenido un melanoma agresivo con afectación de ganglios. En estas personas, el tratamiento con inmunoterapia durante un año puede disminuir el riesgo de cáncer.

En melanoma BRAF mutado, que supone aproximadamente la mitad de los melanomas, un paciente con las mismas características puede tomar una serie de comprimidos también durante un año y reducir el riesgo de recaídas. En ambos casos hablamos de una enfermedad localizada, o sea, no metastática.

AS.- ¿Es posible el aumento de la supervivencia gracias a la inmunoterapia en el melanoma metastásico?

PLC.- Los pacientes metastásicos son con los que estamos más animados. A pesar de que seguimos teniendo pérdidas de pacientes y de que algunos fallecen, la inmunoterapia y las terapias dirigidas han cambiado por completo la supervivencia. Hasta hace un año y medio, pensábamos que la inmunoterapia podía ofrecernos la misma supervivencia que las terapias dirigidas, pero ahora estamos viendo que parece ser que la inmunoterapia consigue mejor respuesta y mejor supervivencia a largo plazo, además de que creo firmemente que la inmunoterapia tiene un perfil de tolerancia mejor que la terapia oral.

Siempre hay algún efecto secundario, pero en general son pacientes que están haciendo vida normal, algunos de ellos trabajando. Pero, en cualquier caso, estamos hablando de lo que, para mí, yo creo que es un milagro: ver enfermos vivos más de cuatro años con melanomas metastásicos. Antes, con melanoma metastásico, la supervivencia global no llegaba al año; ahora, hay cada vez más pacientes vivos y en buenas condiciones durante tres, cuatro o cinco años.

“Hay cada vez más pacientes vivos y en buenas condiciones durante tres, cuatro o cinco años”

AS.- Después de superar esta enfermedad, ¿hay riesgo de recaída? ¿Cómo es posible evitarla?

PLC.- Técnicamente, no podemos hablar de superar esta enfermedad, ya que el riesgo de recaída existe. Baja a partir de los dos años y baja mucho más a partir de los cinco, pero es de los pocos tumores en los que, en general, te diría que no das el alta al paciente nunca, ya que hemos visto recaídas en pacientes a quince años. Hay que seguir viendo al paciente de vez en cuando junto con el Servicio de Dermatología porque hemos visto que algunos de estos tumores pueden volver a aparecer quince o veinte años después.

Sobre evitar una recaída, no podemos hacer más que lo mismo que tenemos que hacer para evitar su aparición: tener un control. No está claro que podamos hacer mucho más que la prevención que hemos comentado antes acerca de la administración de inmunoterapia después de la primera cirugía o del tratamiento oral inicial, lo cual es un avance brutal respecto a lo que podíamos hacer hace dos años, que era prácticamente nada.

 

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