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Sobrediagnóstico: un error de pronóstico, no de diagnóstico

Juan Gervas

 Conferencia inaugural del IX Congreso de Educación Médica del Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM) en Córdoba, España, el 31 de marzo de 2016

Introducción

 El sobrediagnóstico es un diagnóstico cierto cuyo seguimiento y tratamiento conlleva más daños que beneficios.

El sobrediagnóstico no es un error diagnóstico, sino un error de pronóstico. El sobrediagnóstico es un diagnóstico cierto cuyo seguimiento y tratamiento conlleva más daños que beneficios. Los médicos deben hacer diagnósticos ciertos (certeros, no equivocados), pero también oportunos, ni en exceso precoz (cuando el cuadro puede revertir espontáneamente) ni en exceso tardío (cuando la terapéutica es inútil). En el sobrediagnóstico el diagnóstico es cierto, pero inoportuno por precoz.

El sobrediagnóstico no es un “falso diagnostico” en el sentido de falso positivo. No hay error diagnóstico en el sobrediagnóstico, sino que el sobrediagnóstico atribuye el mismo pronóstico a diagnósticos similares por sus características pero de impacto muy distinto en la vida del paciente.

Por causas múltiples, la actividad médica está produciendo una epidemia de sobrediagnóstico, legiones de millones de pacientes que son diagnosticados, tratados y seguidos innecesariamente.

El caso de la hemocromatosis

Se da sobrediagnóstico, por ejemplo, en el diagnóstico mediante determinación genética poblacional (cribado, screening) de la hemocromatosis. Esta enfermedad es frecuente en las poblaciones de origen mediterráneo ya que el 10% de los individuos son portadores heterocigóticos, y el 5 por mil son homocigóticos. Mediante cribado se pueden localizar estos individuos homocigóticos que desarrollarán la enfermedad, para tomar medidas como sangrías preventivas y otras.

 La actividad médica está produciendo una epidemia de sobrediagnóstico, legiones de millones de pacientes que son diagnosticados, tratados y seguidos innecesariamente

El problema es que de 100 personas homocigóticas para la hemocromatosis sólo 1 desarrollará la enfermedad “florida”, por lo que 99 no se beneficiarán en ningún caso ni del tratamiento, ni del seguimiento, ni de la “etiqueta”. Es decir, el diagnóstico es correcto (son portadores homocigóticos, tienen los dos alelos alterados) pero tenemos un enorme vacío de conocimiento, de tal forma que no sabemos porqué sólo desarrolla la enfermedad florida el 1% (y no podemos predecir quién será el afectado entre los 100 pacientes correctamente etiquetados como homocigóticos). Hay 99 pacientes sobrediagnosticados de hemocromatosis y sometidos de por vida a seguimientos y tratamientos innecesarios.
Este es un típico caso de sobrediagnóstico, con sus consecuentes problemas clínicos, éticos y sociales. Problemas clínicos, por las consecuencias perjudiciales de tratamientos y seguimientos innecesarios. Problemas éticos, pues atañe a valores muy profundos, como la herencia genética personal y poblacional, la probabilidad minúscula pero cierta de tener una enfermedad grave y otros. Y problemas sociales pues, por ejemplo, hay que decidir acerca del coste-oportunidad de los recursos empleados en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de un etiquetado que afecta a un gran grupo de población.

Causas de la epidemia de sobrediagnósticos

La actual epidemia de sobrediagnósticos tiene cinco causas destacables:

1. La aceptación de variaciones de la normalidad como situaciones de gravedad. Es el caso comentado de la hemocromatosis, pero también del neuroblastoma. Muchos neuroblastomas desaparecen solos, y por ello se abandonó el cribado (diagnóstico precoz) del neuroblastoma en Japón y otros países como Canadá. La mayoría de los cánceres de próstata diagnosticados por el PSA de rutina son de sobrediagnóstico (más del 60%) y por ello no se debe utilizar el PSA en el cribado. Sucede lo mismo con el melanoma, el cáncer de mama, el cáncer de colon, el cáncer de tiroides, el de cuello de útero y otras muchas enfermedades más cuyos cribados son perjudiciales. En cierta forma, todos tenemos cáncer (células que bajo el microscopio son células cancerosas). De hecho, lo que se producen son legiones de “sobrevivientes al cáncer”, en falso, hasta millones de personas en el mundo que creen haber tenido un cáncer mortal (sin tratamiento) y son operadas, radiadas y tratadas con quimioterapia, y seguidas de por vida, cuando en realidad tenían un cáncer que nunca las mataría. Por ejemplo, evitar una muerte por cáncer de mama mediante el cribado con la mamografía conlleva diez mujeres sobrediagnosticadas, sometidas a una cascada innecesaria y cruel de intervenciones diagnósticas y terapéuticas y de seguimiento de por vida. Lo que es peor, sus familiares verán incrementado en falso el riesgo familiar de cáncer de mama.

2. Los avances tecnológicos. Por ejemplo, la aplicación indiscriminada y poco juiciosa de la TAC helicoidal multicorte permite “diagnosticar” embolias pulmonares que no son tales. Son verdaderas embolias pero “fisiológicas”, en el sentido de que hemos descubierto que hay micro-émbolos que no causan enfermedad y que sólo descubrimos por el sobreuso de una tecnología que nos convierte en “aprendices de brujos”. Estos falsos pacientes son sometidos al rigor que conlleva un diagnóstico tan terrible como embolia pulmonar, sin ningún beneficio. Conviene el uso razonable de las tecnologías, con sospecha clínica que justifique su empleo. No basta que algo sea posible y útil, hay que valorar sus consecuencias para evitar  la “razón instrumental” de una ciencia sin filosofía y de una medicina sin ética.

3. Las expectativas vitales de pacientes muy graves, o de muy avanzada edad. La medicina permite hoy la supervivencia de pacientes en situaciones casi límites, como gravísima insuficiencia cardíaca, pulmonar, renal y otras. En estos pacientes es encarnizamiento diagnóstico la tiranía diagnóstica de, por ejemplo, determinar la malignidad de una esclerosis lateral amiotrófica de comienzo incipiente. De la misma manera, en ancianos octogenarios y mayores con múltiples enfermedades es absurdo diagnosticar y tratar con hipolipemiantes “al límite” en una medicina heroica que no aporta nada, excepto incomodidad por restricciones dietéticas y tratamientos farmacológicos que pueden llevar a efectos adversos e interacciones incluso fatales. Los médicos no evitan muertes, sólo impiden algunos tipos de muertes y por ello conviene la valoración de la calidad de vida cuando se produce sobrediagnóstico. Siempre se cumple la Ley de Hierro de la Epidemiología: todos los humanos mueren. Los médicos se deberían centrar en evitar las MIPSE (morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable) responsabilidad clínica que exige siempre la prestación de cuidados de extrema calidad y, a veces, de algo de prevención.

4. Los hallazgos casuales. Por ejemplo, los incidentalomas suprarrenales, tan frecuentes en los chequeos que incluyen una TAC abdominal. O la hiperuricemia, en los análisis de rutina. Los chequeos y análisis de rutina no añaden salud sino sobrediagnóstico y sus complicaciones. En general, la prevención transfiere recursos de enfermos a sanos, de ancianos a jóvenes, de pobres a ricos y de analfabetos a universitarios, de forma que se incrementa el gasto sanitario sin aumento en salud (“la falacia de Beveridge”, por la equivocación del economista inglés que introdujo en 1948 el Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido con la promesa de que disminuiría el gasto sanitario).

5. Las enfermedades inventadas (el disease mongering). Las enfermedades inventadas son verdadera epidemia, algunas recientes como pre-hipertensión, pre-diabetes, déficit de testosterona y pre-demencia, y otras con mayor antigüedad, como osteoporosis e hiperlipemia. A todas ellas se aplican con rigor y sin beneficio alguno distintos métodos diagnósticos y terapéuticos que producen legiones de enfermos sobrediagnosticados. Así, la densitometría que carece de valor predictivo alguno, y los tratamientos anti-resortivos en la que España es líder mundial sin que disminuyan las fracturas de fémur, sino al contrario.

Síntesis

La medicina armónica, clemente, segura y sensata produce casi “milagros” laicos. La medicina sin límites produce graves daños, incluyendo legiones de millones de personas sobrediagnosticadas, y por ello seguidas y tratadas innecesariamente.

Nota

Tras la lectura de este texto, el estudiante tiene que haber adquirido al menos 10 conceptos nuevos, y ser capaz de explicarlos a sus abuelos. En la duda, contacte al autor.

1. Sobrediagnóstico, como error pronóstico.
2. El efecto cascada, como cadena casi inexorable que sigue a determinados actos médicos preventivos, diagnósticos y terapéuticos.
3. La necesidad de aceptar variaciones de la normalidad que incluso implican tener células cancerosas que no afectan a la expectativa de vida.
4. La creación de enfermedades (disease mongering), bien por la extensión sin límites de supuestos beneficios a problemas de salud cada vez menos graves, bien por la definición de enfermedades a entidades fisiológicas.
5. La razón instrumental por aplicar la ciencia sin filosofía o la medicina sin ética, de forma que no se valoran las consecuencias a largo plazo de las cosas que son posibles y beneficiosas a corto plazo.
6. El diagnóstico precoz como falacia que puede conllevar daños enormes por ser un diagnóstico inoportuno.
7. Las MIPSE (morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable) como objetivo médico, y no el de “salvar vidas”.
8. La epidemia de sobrediagnosticados, con sus repercusiones clínicas, éticas y sociales, y en concreto la legión de mujeres sobrevivientes a cánceres de mama que nunca les hubieran matado.
9. La falacia de Beveridge, esa falsa creencia de que la prevención ahorra costes.
10. El daño que conlleva el uso abusivo de la tecnología diagnóstica cuando no sigue a la sospecha clínica, sino a la rutina.

Para saber más, del mismo autor (y con las referencias bibliográficas)

http://equipocesca.org/sobrediagnostico-para-principiantes-sobrediagnostico-de-cancer-y-cribado-screening-cuando-el-diagnostico-no-ayuda-ni-en-la-calidad-ni-en-la-expectativa-de-vida/
http://equipocesca.org/sobrediagnostico-de-cancer-de-mama-en-el-cribado-con-mamografia-salud-publica-clinica-y-etica/
http://equipocesca.org/el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticas/
http://equipocesca.org/como-ejercer-una-medicina-armonica-claves-para-una-practica-clinica-clemente-segura-y-sensata-2/
http://equipocesca.org/miscelanea-no-exactamente-clinica-y-la-confusion-entre-diagnostico-precoz-y-diagnostico-temprano-y-su-impacto-en-el-sobrediagnostico/
https://www.actasanitaria.com/todos-tenemos-cancer/
http://equipocesca.org/sobrediagnostico-un-problema-clinico-etico-y-social/
https://www.actasanitaria.com/el-mirador-de-juan-gervas-chequeos/
http://equipocesca.org/cribados-una-propuesta-de-racionalizacion/
http://equipocesca.org/problemas-practicos-y-eticos-de-la-prevencion-secundaria-a-proposito-de-dos-ejemplos-en-pediatria/
http://equipocesca.org/genetica-y-prevencion-cuaternaria-el-ejemplo-de-la-hemocromatosis/

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). [email protected]; [email protected]; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

2 Comentarios

  1. Aunque el admirado Gérvas, colega y paisano (de Lorca/Murcia), a veces, se muestra algo “sobrado”… esta vez, lo ha “clavado”
    ¡Gracias, Juan!
    Sin duda, eres un referente de obligada lectura: reflexiva y crítica.
    ¡¡CHAPEAU!!

  2. Juan Gérvas says:

    -gracias, Rafael Pacheco Guevara
    -no hago más que poner por escrito lo que muchísimos médicos saben y practican
    -es poco mérito, pues
    -en fin
    -un saludo juan gérvas