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Sobrediagnóstico como error pronóstico. El caso del sobrediagnóstico en el cáncer de pulmón

Juan Gérvas

El comentarista pone en cuestión los sobrediagnósticos con que se enfrenta a determinadas enfermedades, cuando es evidente que tal proceder no cura la enfermedad y está demostrado que, en ocasiones, provoca nuevas complicaciones.

Tranquilización en la consulta

El médico tranquiliza cuando cumple con los fines de la Medicina. Los fines de la Medicina son, resumiendo:1/ evitar, curar y paliar el sufrimiento humano provocado por los problemas de salud y 2/ ayudar a bien morir
http://www.fundaciogrifols.org/polymitaImages/public/fundacio/Publicacions/PDF/cuaderno11.pdf

Evitar: Sobre el principio básico de «primum non nocere» (balance positivo entre beneficios y daños) lo ideal es evitar la enfermedad. Es decir, disminuir su frecuencia. Por ejemplo, la correcta vacunación antitetánica evita padecer el tétanos. Es vacunación correcta el haber recibido las cinco-seis dosis de la infancia-adolescencia y recibir una dosis de recuerdo a los 65 años (hace 30 años que sabemos que es excesivo lo de la re-vacunación cada 10 años pues causa más daños que beneficios)
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria_2009.pdf
https://www.actasanitaria.com/tetanos-vacunas-y-la-sociedad-espanola-de-medicina-preventiva-salud-publica-e-higiene-sempsph/

Con todo, la correcta vacunación contra el tétanos no evita de raíz todo tétanos. Se han descrito casos de tétanos en pacientes correctamente vacunados e, incluso, en algún caso excepcional en pacientes con altos anticuerpos contra la toxina. En Medicina casi nada es 100% (ni 0%), pues siempre hay excepciones y casos excepcionales.

Curar: El desarrollo científico, ético, filosófico, social y técnico permite curar cada vez más enfermedades. Por ejemplo, gran parte del éxito frente a las infecciones es una mezcla de todos los tipos de desarrollo señalados, como se demuestra en el caso de la lepra. En otro ejemplo, el caso de la ceguera por cataratas, ha sido mayor el impacto de la tecnología. Frente a la depresión, lleva a muchas curaciones la seguridad de que son efectivos el consejo psicológico breve y la escucha terapéutica del médico de cabecera (los medicamentos deberían reservarse para los casos graves pues en los demás su eficacia es equivalente a la del placebo). En conjunto podemos afirmar que la Medicina es clave para curar algunas enfermedades (no muchas, pero sí algunas).

Paliar: Ante el sufrimiento y la enfermedad, en muchas ocasiones la Medicina tiene que aceptar sólo una misión paliativa. Por ejemplo, frente a la fiebre lo mejor es no hacer nada (los tratamientos antitérmicos son perjudiciales, tanto los farmacológicos como los físicos, pues no sirven ni para las convulsiones febriles), pero se pueden emplear los fármacos antitérmicos para paliar las molestias cuando son muchas y compensa correr el riesgo de «hacer daño». En otro ejemplo, frente al dolor de espalda inespecífico, la mejor respuesta científica es la conservadora, el «esperar y ver» y evitar el uso de métodos diagnósticos de imagen tipo RMN o TAC (que llevan innecesariamente a más intervenciones y, en último término, a la silla de ruedas); cabe recomendar el ejercicio físico, la vida activa y el consumo ocasional de algún analgésico. Paliar, siempre podemos paliar aunque sólo sea con acompañar.

Ayudar a bien morir: Esta actividad ha sido básica para tranquilizar a los pacientes. Nada es más reconfortante que un médico abierto a hablar de la últimas voluntades, del miedo a la muerte y del uso apropiado de los recursos para hacer posible una muerte con dignidad. Un médico con el que se pueda hablar de eutanasia y de sedación terminal, de morir en casa sin agobios. Un médico que nos conozca de toda la vida y que sepa utilizar el conocimiento, las tecnologías y los medicamentos que ayudan a bien morir
http://equipocesca.org/no-hay-enfermedades-sino-enfermos/
http://equipocesca.org/morir-en-casa-asistido-por-profesionales-de-atencion-primaria-por-el-medico-de-cabecera-5/

El sobrediagnóstico como error pronóstico

El diagnóstico ayuda a tranquilizar a los pacientes y a sus familiares. El diagnóstico puede ser ominoso, pero al menos da una certeza. En ese sentido, es penoso el rechazo frecuente a los pacientes que presentan «síntomas-signos inexplicables desde el punto de vista médico». El paciente puede recibir mal trato si su padecer «no cuadra» con algo bien definido desde el punto de vista médico. De ahí la importancia de tener en cuenta la certeza del sufrir frente a la incertidumbre de su diagnóstico. Aunque no haya diagnóstico, siempre cabe el responder al sufrimiento, el tomar y recomendar medidas que ayuden a vivir. De hecho, por ejemplo, la mitad de los dolores abdominales se resuelven sin diagnóstico tanto en la consulta del médico general/de familia como en las urgencias hospitalarias.

A veces el diagnóstico es innecesario, en el sentido de que no lleva a mejoras de la calidad de vida, ni cambia la causa de muerte. Hablamos entonces de sobrediagnóstico, de diagnóstico como error pronóstico.

El diagnóstico tranquiliza, pues implica un cierto pronóstico y una «predicción» sobre el seguimiento. Es decir, el diagnóstico anuncia un futuro con cierto grado de certeza. Además, obviamente, el diagnóstico permite tomar medidas que mejoren la calidad de vida y que cambien la causa de la muerte. Ante una meningitis meningocócica en un adolescente, el diagnóstico oportuno permite el tratamiento adecuado y con ello mejora la calidad del vida del paciente (en el momento y para el resto de su vida) y cambia la causa de muerte (como todos los humanos terminará muriendo pero morirá de otra cosa, no de meningitis). A veces el diagnóstico es innecesario, en el sentido de que no lleva a mejoras de la calidad de vida, ni cambia la causa de muerte. Hablamos entonces de sobrediagnóstico, de diagnóstico como error pronóstico. En el sobrediagnóstico no hay un error de diagnóstico. Por ejemplo, en tres situaciones típicas de sobrediagnóstico: si es cáncer de tiroides es cáncer de tiroides; si es mutación de hemocromatosis es mutación de hemocromatosis; y si es embolia pulmonar es embolia pulmonar. Es decir, el sobrediagnóstico no es un «falso positivo». Lo falso es el pronóstico que se asocia al diagnóstico. Y con ese error se produce el daño de etiquetar (e intervenir) sin que mejore la calidad de vida (a veces empeora) ni cambie la causa de muerte. En el primer ejemplo muchos cánceres de tiroides son «histológicos» (no evoluciona y a veces regresan solos); en el segundo los genes mutados con poco «penetrantes» (y no provocan enfermedad clínica); y en el tercero la TAC helicoidal permite diagnosticar micro-émbolos pulmonares «fisiológicos», sin ningún impacto como patología. El sobrediagnóstico es un error pronóstico. El sobrediagnóstico no ayuda a mejorar la calidad de vida, ni cambia la causa de muerte. El sobrediagnóstico no evita, no cura, no palia la enfermedad y no ayuda a bien morir. El sobrediagnóstico va contra los fines de la Medicina.

Sobrediagnóstico del cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es causa frecuente de mortalidad, como consecuencia de la epidemia de tabaquismo (originada en el mundo industrializado a través de la propaganda contra el nazismo, pues este veía con malos ojos el uso del tabaco). La supervivencia a los cinco años es de apenas el 15%. Lo lógico es no fumar, o dejar de fumar (prevención primaria). En todo caso, se ha intentado el diagnóstico precoz, con cribado radiológico (con TAC, tomografía axial computarizada, scanner), pero los resultados no justifican su implantación. Así, en un ensayo clínico http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1102873#t=articleTop se siguieron a fumadores y a ex-fumadores de 55 a 74 años que hubieran fumado un paquete diario al menos durante 30 años (grandes fumadores, pues). Durante tres años seguidos se les hizo una TAC o una radiografía torácica anual y se analizó la incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón durante ocho años (los tres años del ensayo clínico y los siguientes cinco años). La mortalidad por cáncer de pulmón disminuyó el 20% en riesgo relativo y el 0,33% en riesgo absoluto. Un pobre resultado. Y más pobre si se tiene en cuenta la mortalidad futura que provocará la radiación de la TAC por su capacidad oncogénica (cánceres de mama y otros). Se diagnosticaron 1.060 (4%) cánceres de pulmón en el grupo de la TAC contra 941 (3,5%) en el grupo de radiología. Este aumento del número de cánceres de pulmón en el grupo de la TAC pudo ser a costa del diagnóstico de lesiones cancerosas que nunca hubieran evolucionado agresivamente (lesiones «histológicas» que son cánceres pero no tienen la biología del cáncer y nunca crecerán, darán metástasis ni matarán al paciente). Son casos de sobre-diagnóstico sensu stricto (se diagnostican cánceres de más por llegar a una fineza de diagnóstico que incluye cánceres indolentes y no metastásicos). Las toracotomías, las intervenciones que implican el acceso al interior del tórax, fueron 509 (1,9%) en el grupo de la TAC contra 189 (0,7%) en el grupo de radiografía. Es decir, el procedimiento diagnóstico llevó frecuentemente a una intervención quirúrgica muy agresiva cuando se empleó la TAC, pues al «descubrir» más cosas se precisó «intervenir» más para aclarar las sospechas diagnósticas. En total y por todas las causas hubo 1.877 muertos (7%, tomografía) contra 2.000 (7,5%, radiología). Así pues, no hubo diferencias en la mortalidad total. Para evitar una muerte por cáncer de pulmón hubo que cribar a 320 pacientes. Los resultados comentados son pobres, y a costa de gran daño (a pesar de contar con radiólogos muy cualificados). Estos resultados no son extrapolables, pues sólo son aplicables a pacientes similares a los del ensayo clínico, que eran grandes fumadores, relativamente jóvenes y cultos. En total, entre los cánceres de pulmón diagnosticados, se calculó en un 18% los sobrediagnosticados. Es decir, casi la quinta parte de los pacientes etiquetados y tratados como enfermos con cáncer de pulmón tenían un cáncer indolente que nunca les hubiera matado http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1785197 Es hora de parar estas actividades de cribado de cáncer de pulmón que no añaden calidad a la vida ni cambian la causa de muerte. Es hora de tranquilizar a los pacientes cumpliendo con los fines de la Medicina.

NOTA. Para saber más acerca del sobrediagnóstico del cáncer (mama, próstata, tiroides, melanoma, neuroblastoma) del mismo autor:
http://equipocesca.org/problemas-practicos-y-eticos-de-la-prevencion-secundaria-a-proposito-de-dos-ejemplos-en-pediatria/
https://www.actasanitaria.com/epidemia-de-melanomas-no-no-epidemia-de-biopsias-diagnosticos-y-dermatologos/
https://www.actasanitaria.com/contra-intuitivo-pero-cierto-sobrevivir-al-cancer-cribado-no-anade-salud-tampoco-anade-vida/
https://www.actasanitaria.com/vivir-con-cancer/
https://www.actasanitaria.com/aviso-en-el-mundo-hay-millones-de-varones-impotentes-e-incontinentes-por-causa-medica-no-dejes-que-toquen-la-prostata-ni-que-te-hagan-el-psa-pasalo/

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

6 Comentarios

  1. Pingback: Sobrediagnóstico como error pronóstico. El caso del sobrediagnóstico en el cáncer de pulmón | Boletín Informativo de la Sanidad Pública

  2. Ramon says:

    Buenas,

    Soy estudiante de 6º de medicina y hace tiempo que te sigo (¿te importa si te tuteo?). Me quiero dedicar a la medicina de familia y hacerlo de una forma más, llamémosle, humanística. Es decir, teniendo más en cuenta los aspectos humanos de la medicina (trato, consenso, información…). Aún no estoy muy convencido de la evidencia que se consigue con la medicina basada en la evidencia pero, en cualquier caso, seguramente sea la que más se ajuste a la buena praxis médica (ya digo que con interrogantes).

    He leído mucho de ti sobre el sobrediagnóstico y lo innecesario de algunos de los procedimientos que se siguen en la práctica médica. Y más o menos siempre me ha gustado tu reflexión acerca de la importantancia del balance riesgo/beneficio y de no olvidarse de los «efectos negativos» de realizar un procedimiento concreto, que también los tiene. Pero precisamente creo que lo que se debe valorar es el riesgo/beneficio en el paciente concreto. Y de esto los artículos, las metaanálisis, las guías de práctica clínica y, sobretodo, los estudios de coste/efectividad no se percatan mucho. Por este motivo lanzo las cuestiones que se me plantean al intentar sacar conclusiones:

    – La mortalidad por cáncer de pulmón disminuyó un 20%. ¿Es este un pobre resultado? Quizá no sea estadísticamente significativo pero, ¿y clínicamente? Hay un 20% de pacientes que no han muerto gracias al sobrediagnóstico…

    – ¿El sobrediagnóstico es nocivo o cuanto más al detalle se llega sobre un proceso (cánceres histológicos, embolismos fisiológicos) más se puede acurar el pronóstico y, por lo tanto, mejorar el manejo? Me explico, una mutación es una mutación desde que se sabe que hay tal mutación y que es, en parte, la causante del problema. ¿Quién sabe lo que en un futuro se puede lograr sabiendo que tal mutación se asocia o es causa de tal enfermedad? ¿No es una manera de progresar?

    Gracias por tus artículos, son grandes fuentes de discusión y, sobretodo en el actual contexto del estudiante de medicina ayuda a abrirse de mente y ser crítico con todo lo que nos llega, que no es poco.

    ¡Un saludo!

    • Gracias por el comentario y las positivas palabras, Ramón.
      El paso de las poblaciones a los pacientes es una «tragedia clínico-estadística», en palabras de Feinstein. Lo hemos tratado a fondo en http://equipocesca.org/dislipemias/
      Lo que cuenta no es el riesgo relativo, del 20% sino el riesgo absoluto, del 0,33%. Es un resultado paupérrimo.
      En todos los casos los pacientes mueren (los médicos sólo cambiamos las causas de muerte).
      Convienen que los pacientes sepan cifras del sobrediagnóstico, porque con cifras del estilo del cribado del cáncer de pulmón prefieren no participar en tales cribados
      http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleID=1754987
      La mayor precisión diagnóstica no lleva a mejor proceso, ni mucho menos a mejor resultado en salud. Hay que ser precavidos con «la tiranía del diagnóstico»
      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690110/
      En fin.
      Mucho por leer.
      Un saludo.
      Juan Gérvas

    • Ramon says:

      Totalmente de acuerdo, Juan.

      Llevas razón con lo del porcentage pero, aún así, ni que sea un 0’33% de reducción. ¿No crees que vale la pena? No lo digo por defender una postura, simplemente por contra argumentar (con ningún dato, cierto), con aquello que te puedes encontrar en la práctica. Supongamos que con tu actuación has reducido el riesgo en uno de tus pacientes (por ser el afortunado dentro del 0’33%). ¿Con que hayas conseguido reducir el riesgo a uno no bastaría?

      Otra cosa sería el suponer que lo único que has hecho es cambiarle la causa de muerte (o el tiempo). Quizás sí. Pero eso, en el caso individual, lo suponemos… ¿No? ¿Cómo vamos a decirle a alguien que no lo supradiagnosticamos porque el resultado de los estudios demuestra una disminución peupérrima del riesgo y que debemos suponer que lo único que haremos es cambiarle la causa de la muerte?

      Entiendo que la mayor precisión diagnóstica no lleva a mejor proceso ni mejor resultado de salud pero eso también está basado en estudios con lo que la tragédia clínico-estadística se produce igual… Debe haber algún estudio mal hecho, ¿no? ¿Disminuye o no la mortalidad?

      Soy consciente que el tema es más arduo y complejo de la manera como lo planteo pero parece chocante comentar a un paciente fumador de hace muchos años que el fumar es un factor de alto riesgo de cáncer de pulmón pero que no le haremos un TC porque la disminución del riesgo de mortalidad es muy baja. ¿Seguro que te diría que lo comprende y que no se le estudie?

      Un saludo!

  3. Juan Gérvas says:

    Hay que leer y estudiar, y estudiar y leer y estudiar y leer.
    Los tres textos que citaba en mi respuesta (con los link) son imprescindibles para poder debatir.
    Los argumentos «pírricos» llevarían a prohibir todo tipo de transporte, por ejemplo, para evitar todas las muertes por tráfico.
    Hay que leer y estudiar. En este caso, en El Mirador, queda claro que la mortalidad total no cambian entre los cribados de cáncer de pulmón.
    Es absurdo y contra la ética el mantener prácticas sin fundamento científico.
    En fin.
    Un saludo
    Juan Gérvas

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