Política y Sociedad Además de pedir una revisión urgente del sistema de visados de inspección

SEMERGEN abre su congreso nacional con una contundente defensa de la Atención Primaria

La Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) ha inaugurado su Congreso Nacional Virtual con una contundente defensa del primer nivel asistencial, en una sesión previa en la que diferentes ponentes expresaron su rechazo frontal a los visados de inspección, especialmente negativos para los anticoagulantes orales ACOD.

El 42º Congreso Nacional de esta sociedad científica, en 2020, lleva por lema ‘Atención Primaria 3.0, nuestro momento‘, y se celebrará hasta el viernes, 30 de octubre, en formato digital y con pleno éxito de convocatoria.

Oriol Güell

La gran cita de Atención Primaria

La gran cita de los médicos de Atención Primaria abrió con la mesa precongresual sobre ‘El médico de Familia ante el sistema de visado farmacéutico: reflexiones y propuestas de futuro‘, sesión que fue moderada por el periodista especializado en salud Oriol Güell.

Este informador detectó una gran variabilidad en la inspección de fármacos por territorios autonómicos, aunque todos ellos suelan responder al denominador común de sustentarse en un sistema nacido de la desconfianza, a priori, sobre las prescripciones de todos los médicos.

De esta forma, preguntó Oriol Güell ,a los ponentes, médicos y responsables de pacientes, si no será hora ya de enviar el referido visado farmacéutico al cajón de la historia sanitaria de este país, por ser uno de sus principales víctimas el grupo de los anticoagulantes orales, denominados ACOD, o NACO.

José Polo

No frenar la adherencia

El presidente de SEMERGEN, el doctor José Polo, aseguró que los médicos son partidarios de promover siempre la seguridad de los medicamentos y el mayor grado de adherencia a los tratamientos de los pacientes; mediante la educación sanitaria y para la salud y sin caer en trabas burocráticas que constriñan el trabajo de los especialistas de Atención Primaria.

José Polo, que une  sus actuales funciones instituciones y de representación, y la práctica de la Medicina en el Centro de Salud Casar de Cáceres, aportó ambas perspectivas al criticar un sistema de visados que resulta verdaderamente dispar en los 17 servicios de salud del país.

Medicamentos sin aval

Para el máximo representante de SEMERGEN, todavía hay un número significativo de medicamentos que mantienen su financiación pública sin respaldo de evidencia científica alguna y con daño para las cuentas públicas, frente a grupos de tratamientos de sobrada eficacia, como los anticoagulantes orales y la triple terapia inhalatoria, de lo que resulta una errónea disponibilidad de ciertos fármacos que pueden llegar al 40 por ciento de pérdida en la adherencia terapéutica en enfermedades complejas.

Reivindicó, también, Polo la figura del profesional que visa, con mención a que no debería ser siempre un farmacéutico hospitalario, ya que un médico de Familia, por ejemplo, puede cumplir esa función con plena garantía y mayor conocimiento y apego al paciente, según argumentó.

Por el bien del paciente

Defendió el presidente de SEMERGEN que las indicaciones sobradamente contrastadas por la experiencia clínica no deberían verse bloqueadas por la inspección, a lo que sumó su convicción de que, “aunque de todo hay en la viña del Señor”, los médicos solo prescriben lo que los pacientes realmente necesitan y la ciencia puede ofrecerles.

Concluyó Polo con la reflexión final de que se debe dar vía libre a los fármacos con beneficio clínico claro y respaldo en la evidencia científica, junto a un control posterior de las prescripciones tanto en el medio hospitalario como en Atención Primaria.

A esta coyuntura, Polo sumó una clara deficiencia en la formación en anticoagulación, que en España podría llegar al 70 por ciento de mal control, alimentado por un conformismo o inercia terapéutica que pudiera incurrir incluso en mala praxis. Junto a ello, celebra que no se haga acudir a los pacientes a los centros asistenciales para cumplir con meras gestiones administrativas, como se consiguió en hiperplasia benigna de próstata, por ejemplo.

Ana Pastor

Una larga historia

La vicepresidenta del Congreso de los Diputados, Ana Pastor, estima que el visado farmacéutico es un tipo de mecanismo que no debería ser utilizado para el exclusivo control del gasto farmacéutico, mientras que tendría ser una ayuda a la prescripción y para el seguimiento del uso racional del fármaco. Detalló, además, que son tres las modalidades de visado: la manual, propiamente dicha, a cumplimentar por el inspector; la electrónica y la electrónica vinculada a receta.

Para descargo propio, Ana Pastor advirtió de que ella estaba en la Facultad de Medicina cuando se aprobó el sistema de visados por Real Decreto, en 1978, para ser, luego, respaldado por la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, de forma que tuvo que estudiar su funcionamiento por ser materia lectiva.

Todo ello dentro de una evolución que incluyó la introducción escalonada de medicamentos innovadores, con sucesivas indicaciones, el ajuste de las prescripciones a las fichas técnicas y la resolución de dudas desde el punto de vista farmacoterapéutico.

Serafín Romero

Seguridad y libertad de prescripción

El presidente de la Organización Médica Colegial (OMC), el doctor Serafín Romero, salvaguarda tres valores profesionales esenciales de los facultativos, como son la libertad de prescripción, la seguridad del paciente y la eficiencia en el uso de los recursos públicos y asistenciales, tal como contempla el código ético de la profesión.

Estima Serafín Romero llegado el momento de revisar el actual sistema de visados con atención a que no se frenen las innovaciones terapéuticas y a que no pase como ocurrió hace poco con algún antiinflamatorio, que fue primado sobre otros ya conocidos y, luego, tuvo que ser retirado.

Es necesario en cualquier caso, argumentó Romero, conseguir que los ciudadanos no tengan que duplicar sus visitas para obtener la prescripción, primero, y, luego, recibir finalmente el fármaco, al existir también dificultades para la adquisición para parte de la población e inequidades territoriales manifiestas, como señaló.

Contra la inequidad

Insistió este ponente en que el sistema de visado no debe ser un mecanismo que propicie la inequidad entre las comunidades autónomas. Sobre la figura del visador, señaló que no siempre responde al perfil esperable, con perjuicio potencial final para el paciente.

En su defensa del profesionalismo, Romero propone liberar al visado de su carga de filtro de gasto para primar la seguridad del paciente y que se agilice también la entrada de la innovación terapéutica que lo es realmente. Defiende, por ello, que medicamentos de probada eficacia y eficiencia deberían estar siempre libres ya de visado.

Prescribir en conciencia

El máximo exponente de la OMC ve parte de la solución en que el sistema permita a los médicos prescribir en conciencia y con responsabilidad legítima sobre sus decisiones clínicas con la funcionalidad que permiten las actuales tecnologías de la información, de forma que el visado debería ir parejo al buen hacer del facultativo con apoyo en la base científica utilizada.

Todo ello sin que se desconfíe de él por principio y sin razón. Como ejemplo, también entiende que la prescripción de la memantina, por ejemplo, puede ser tan competente si viene de un neurólogo como si llega de un médico de Atención Primaria con largo conocimiento del paciente.

Un razonable control

No niega, sin embargo, el presidente de los médicos españoles que sí debe mantenerse un cierto control sobre el gasto de los medicamentos, desde una visión integradora compartida por los médicos de Familia. Además, lamenta la carga de esfuerzo que suponen, muchas veces, para el médico, las notas de prescripción, a la vez que la pervivencia aún de visados en papel resulta claramente chocante.

Ello sin dejar de mencionar que también se da cierto choque con la realidad cuando llegan las nuevas moléculas o cuando hay crisis económicas, por ser momentos en los que no se podrían financiar todos los ACOD, como ejemplificó Romero.

Este ponente pide superar esquemas del siglo pasado, con mayor confianza en el médico de Familia y sin convertirlo en el burócrata del Sistema Nacional de Salud (SNS), desde la confianza que da su formación y su buen hacer, demostrados antes y durante la pandemia.

José Martínez Olmos

Revisar el sistema

José Martínez Olmos, que es especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública y que fue secretario general de Sanidad, ve margen de mejora en el presente sistema de visados, que ya no es, en cualquier caso, el mismo de los años 70 del siglo pasado, sin negar que hay variabilidad en su ejecución, al igual que también la hay en la práctica médica. Desde su pasada perspectiva institucional, recordó el año 2005, momento en que se vio profesionalmente ante el dilema de visar o no las prescripciones de olanzapina.

Apostar por el control online

José Martínez Olmos entiende que el control online debería eliminar el previo que representa el actual visado, con la necesidad de abrirlo también al criterio de las sociedades médicas y las agrupaciones de pacientes, junto a la salvedad, precisó, de que se reserve la inspección hospitalaria a los procedimientos y fármacos exclusivos de su ámbito.

Para Martínez Olmos, debe primar el criterio de coste-efectividad como valor propio de todos los profesionales asistenciales, al incluir esto una clara dimensión ética, según sus palabras. Así, finalizó su argumentación a favor de la gobernanza compartida y el consenso que redunde en la calidad asistencial, sin caer en inequidades.

Gregorio Gómez Soriano

Escaso índice de rechazos

El presidente de la Federación de Asociaciones de Inspección de Servicios Sanitarios, el doctor Gregorio Gómez Soriano, refirió que los visados rechazados no suelen pasar del 10 por ciento del total de los presentados, en porcentaje que incluso baja por tener únicamente carácter previo.

Todo ello al darse, muchas veces, denegaciones temporales por causas subsanables como errores de indicación o de otra índole, salvo que el fármaco, advirtió Gregorio Gómez Soriano, tuviera que estar forzosamente en ficha técnica, o quedara fuera de financiación pública sin objeción.

Observa Gómez Soriano que el filtro de gasto en anticoagulación en Farmacia Hospitalaria puede hacer convivir una deficiente ejecutoria con anti vitamina K y restricción a los ACOD, sin que ello suponga ahorro tampoco para el sistema sanitario.

Perfiles diversos

Este ponente explicó que cada territorio elige quién firma los visados, ya sea un farmacéutico hospitalario, de Atención Primaria o un médico, entre otras posibilidades. Sobre los anticoagulantes orales, ACOD, ve una variabilidad que puede incurrir en visados denegados que van del 3 al 30 por ciento, según las regiones y áreas de salud, debido a su gran margen de discrecionalidad.

Gómez Soriano recordó que los visados nacieron en la era pre informática y sin posibilidad de automatización. Por eso, declaró que muchos profesionales encargados de la inspección, como él mismo, son partidarios de la reforma de dichos visados, por resultar anacrónicos en muchos aspectos.

Ello con pérdida también de la visión que tienen los médicos de Atención Primaria de los pacientes crónicos, o porque los visadores, a veces, tienen un conocimiento demasiado generalista que debería ser corroborado por los especialistas correspondientes.

Contra el pecado original

Reconoce este inspector que la fiscalización previa contra los médicos de Atención Primaria nace de una desconfianza original, sin que exista una responsabilidad posterior exigible a dicho prescriptor, a lo que opone una fiscalización confiada y a posteriori, que permita detectar a médicos que cuelan prescripciones privadas, pero que no entorpezca ni ofenda al resto del colectivo, que procede siempre de manera juiciosa, revisable en auditoría ulterior. Observa, en resumen, cierta prescripción de complacencia en la Sanidad Privada al recetar, por ejemplo, memantina para que el paciente no se vaya de vacío.

Juan Manuel Ortiz

Peligrosas trabas burocráticas

El presidente de la Asociación Madrileña de Pacientes Anticoagulados & Cardiovasculares (AMAC), Juan Manuel Ortiz, destacó la gravedad que supone para los pacientes afectados las trabas burocráticas especialmente dirigidas contra las más avanzadas formas de anticoagulación oral.

Para Juan Manuel Ortiz, el sistema de visado explica la falta de equidad entre territorios, al darse causas distintas de aprobación en fibrilación auricular, sin problemas renales o hepáticos, al ser una patología que afecta a 1,2 millones de personas, con un mal control, que puede llegar al 75 por ciento.

Desde sus funciones en la Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (FEASAN), Ortiz demanda que cualquier ciudadano pueda tener la misma cartera de servicios del SNS en todos sus desplazamientos por el territorio nacional, extremo que no ocurre, desgraciadamente.

No a los visados

Rechaza, de plano, el visado este representante de pacientes como entelequia contraria a los principios del Juramento Hipocrático, además de ser dañino para la ejecutoria del médico de Familia cuando tiene que hacer volver a los pacientes de los ACOD, o NACO, al simtron y sus consiguientes riesgos de ictus, discapacidad y muerte.

Precisamente sobre los ictus, recordó Ortiz que acontece cada año en el país en cifra de 120.000, y señaló que cada vez que se produce, cuesta 18.000 euros al primer año, si la persona afectada sobrevive, cuando podría ser evitado con los requeridos ACOD.

Nicole Hass

Más que inequidad, injusticia

La portavoz de la Asociación Nacional de Pacientes con EPOC (APEPOC), Nicole Hass, puso voz a los tres millones de personas afectadas por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en España, Inmersos muchos de ellos en verdaderas situaciones de injusticia social porque el sistema de visado está de sobra y se traduce en exacerbaciones y mayor mortalidad, como denunció.

Lamenta Nicole Has que la adherencia en este colectivo sea inferior al 50 por ciento por la dificultad que implica la técnica inhaladora, mediante tres dispositivos, con el objetivo de llegar al 60 o 70 por ciento. Se refirió, además, a las reuniones con los responsables ministeriales y de la Sanidad autonómica, que podrían aportar esperanza para todos esos miles de pacientes.

No ningunear al médico

También enarboló Has la figura de la Atención Primaria, ninguneada, a su juicio, por visados requeridos por encima del interés clínico para el paciente con EPOC, patología que supone la cuarta causa de muerte en España y se presenta, muchas veces, en forma de comorbilidad.

De esta forma, la citada ponente unió su voz a la de Ortiz al decir con claridad: “visados fuera”, y celebra el consenso logrado con las Comisiones de Sanidad del Parlamento nacional y los de las comunidades autónomas, aunque pide que se traduzca en hechos tangibles en beneficio de las generaciones futuras, sin olvidarse, puntualizó, de las 300.000 personas que precisan anticoagulación en el país y no la reciben en su versión más eficaz.

Rafael Bengoa

Crisis o no crisis

Seguidamente, se desarrolló la conferencia inaugural bajo el título de ‘Crisis o no crisis: Más Primaria‘. Hizo la presentación Polo, que es miembro de los grupos de trabajo de Hipertensión Arterial y Enfermedad Cardiovascular y Hematología de SEMERGEN, además de presidente de su Junta Directiva.

Catalizador de cambios

Como ponente único de esta sesión intervino Rafael Bengoa, que es especialista en Salud Pública y gestión sanitaria, quien asume que el sistema sanitario no aprendió mucho de la primera ola de la Covid-19, enfermedad que describió, sin embargo, como un catalizador de cambios, como, por ejemplo, al brindar ahora la oportunidad de vertebrar toda la asistencia en torno a la Atención Primaria.

Rafael Bengoa, que es co-director del Instituto de Salud y Estrategias (SI-Health), ve como ventajas traídas por la pandemia la pérdida del miedo a lo digital en lo sanitario, sin renunciar a la Medicina cara a cara (face to face), en una transición a la Sanidad poblacional con una integración superior a la actual y tendencia a la estratificación de los pacientes, como sería su deseo.

Opta Bengoa por las planificaciones a medio plazo con sistemas de integración a escala local que promueva más la atención comunitaria que la hospitalaria, con protagonismo ya aludido a la Atención Primaria, que articule todo con una digitalización que no venga ahora a consagrar las dinámicas previas a la Covid-19.

José Polo y Rafael Bengoa

Por el trabajo en equipo

Destacó este ponente siete estudios, de un total de 15, que muestran el riesgo doblado de mortalidad por causa cardiovascular, una vez que remita la pandemia, a causa de la interrupción habida en la afluencia de los pacientes a los centros sanitarios.

Para aunar lo social y lo sanitario, asume Bengoa que la sociedad debe compartir la información y el compromiso por lograr resultados, desde el diálogo de los equipos implicados y la progresiva descentralización que permite los cambios a nivel local.

Como experiencia a tener muy en cuenta, informó este ponente de que, si se mejora el trabajo en equipo en un hospital medio, solo en un 5 por ciento, se evitan 40 fallecimientos al año, al descender la mortalidad en un 3,3 por ciento, ahorro de sufrimiento que conlleva, igualmente, a su juicio, menores costes asistenciales.

Para todo ello, propone Bengoa un liderazgo optimista, apoyo recíproco en esquemas horizontales de gestión y una visión compartida, que, sin duda, afloraron desde el citado estrato local durante los duros meses de pandemia, como resumió.