El mirador apuesta por la visión holistica del médico de cabecera

Sea prudente, evite al médico. Si lo precisa, elija bien, primero al de dos ojos (Ulises)

Juan Gervás

A lo largo del tiempo la asistencia sanitaria ha ido favoreciendo un planteamiento dicotómico por lo que es preciso elegir bien el proceso a seguir para conseguir los mejores resultados con los menores perjuicios de los pacientes. Y el autor apuesta por el médico de cabecera para iniciar el proceso asistencial.

¿Cuándo se precisa la mirada médica?

La atención a los problemas de la salud se organizó naturalmente en niveles. Dos niveles, cuando sólo existía la familia y el curandero (al que se añadió posteriormente el médico): 1/ los auto-cuidados personales y familiares (atención personal y familiar), y 2/ los remedios tradicionales, una cirugía menor primitiva y el apoyo psicológico (atención primaria).

La segregación de algunos enfermos, como los leprosos y enfermos mentales, inició un largo camino en la creación de un nivel secundario donde las personas se agrupan por ser enfermos.

Los hospitales se desarrollaron como lugares de acogida de pobres y viajeros, y de enfermos. Su desarrollo como hoy los conocemos se asoció a la Beneficencia (prestación de cuidados a quienes no podían pagarlos a domicilio, o no podían recibirlos de la familia por su inexistencia), al progreso de las ciencias médicas básicas, y a la docencia.

La atención médica es valiosa cuando ofrece más beneficios que daños, y debería verse así, como una alternativa que puede ser ventajosa si se utiliza con precaución

Los hospitales ofrecían (y muchos ofrecen hoy en día) una colección de casos “vivos”, de casos prácticos, que para las asignaturas de Clínica Médica y Quirúrgica era poco más que la sala de disección de cadáveres para la asignatura de Anatomía, y muchas veces estaban en conexión con la Beneficencia de forma que los pobres servían de material docente, como enfermos o como cadáveres, para la formación de los médicos, que luego trabajaban fundamentalmente para los ricos.

En cualquier caso, la segregación de algunos pacientes, la especialización y los hospitales crearon un nuevo estrato de atención, la atención secundaria y terciaria [ésta se refiere al nivel máximo de complejidad, hospitales docentes universitarios, normalmente anexos a una Facultad de Medicina] caracterizado por ingresar en una institución a los pacientes para su estudio y tratamiento.

Los trabajos clásicos, de mitad del siglo pasado, demostraron que, a lo largo de un mes, de 1.000 personas había una que precisaba consulta en el hospital universitario. Este tiene el grado máximo de complejidad médica, donde los especialistas focales miran con su ojo único (que es lupa e incluso microscopio). Conviene ajustarlo bien, para que ese ojo único enfoque el problema de salud incluido en el campo de su super-especialización, pues si el problema cae fuera de su campo el especialista focal es incapaz de ver nada.

Esos mismos estudios demostraron que, a lo largo de un mes, de 1.000 personas, unas 750 tienen problemas de salud, más o menos importantes. Son 250 los que acaban consultando con un médico. Es decir, la mayoría de los problemas de salud se resuelven solos o en el entorno personal y familiar, sin médico alguno.

Los estudios se han repetido, en adultos y niños, y se mantienen los resultados con cifras similares

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2359390/pdf/bullnyacadmed01031-0195.pdf

http://historical.hsl.virginia.edu/kerr/pdf/Ecology%20of%20Med%20Care%20Revisited.pdf

https://pediatrics.aappublications.org/content/111/5/1024

La atención médica es valiosa cuando ofrece más beneficios que daños, y debería verse así, como una alternativa que puede ser ventajosa si se utiliza con precaución.

Puestos a consultar al médico, cuidado con el de un solo ojo (Polifemo)

El médico especialista focal sabe mucho de su campo concreto, definido por edad, órgano-aparato o técnica. Su especialidad es, por ejemplo, el aparato genital de la mujer (ginecología, obstetricia), los aparatos de radiología (radiología), los menores (pediatría), la piel (dermatología), etc.

El especialista focal sabe mucho “de lo suyo”, pero ignora hasta el impacto de “lo suyo” en la vida cotidiana de sus pacientes y familias.

El especialista focal “poco abarca y aprieta mucho”.

El especialista focal ve en piezas al humano y a su sufrir.

El especialista focal presta una atención fragmentada y episódica.

El especialista focal controla mal la incertidumbre.

En general, los especialistas focales tienen

1/ un bajo umbral diagnóstico (casi siempre  emprenden actividades diagnósticas, son incapaces de trabajar sin haber diagnosticado, sin poner una “etiqueta”, se ven sometidos a “la tiranía del diagnóstico”),

2/ un largo recorrido diagnóstico (invierten en ello mucho tiempo, con diversas pruebas y alto coste, no tienen en cuenta los tiempos que viven pacientes y familias, tan distintos a la vivencia del tiempo por el propio médico, tampoco valoran el esfuerzo de cumplir con citas y recitas, ni la incomodidad de tantas y variadas pruebas), y

3/ un alto umbral terapéutico (dejan pasar el tiempo sin tomar decisiones esperando el resultado de las pruebas diagnósticas, no valoran la desazón y preocupación de pacientes y familias, precisan de mucha información diagnóstica para decidirse a tratar).

El trabajo de los especialistas focales es muy importante, pero sólo si se pone bajo su foco el paciente que probablemente tiene un problema complejo de su especialidad, en el que valen la pena los riesgos que conlleva su atención.

Los especialistas focales prestan cuidados episódicos y para una enfermedad concreta de su campo de especialización, mientras los cuidados de los generalistas son continuados, a lo largo de toda la vida y respecto a todos los problemas (longitudinalidad). En esta concepción es lógico el trabajo concatenado y que sea el médico general (Ulises) quien valore la necesidad de atención especializada (Polifemo), diagnóstica y terapéutica.

Bien utilizados, los especialistas focales tienen un alto cociente de verosimilitud positivo y gran valor predictivo positivo de forma que suelen acertar cuando dicen que alguien padece una enfermedad de su especialidad.

Puestos a consultar al médico, primero con el de dos ojos (Ulises)

El médico especialista general (médico general o de familia, de cabecera) sabe mucho de lo frecuente y de lo importante y presta atención a los pacientes desde la cuna a la tumba.

El especialista general “abarca mucho y aprieta poco”.

El especialista general ve al paciente en global, en lo físico, psíquico y social.

El especialista general nada en la incertidumbre como pez en el agua.

El especialista general sigue al paciente a lo largo de años, presta atención holística (global).

En el caso del especialista general, del médico de cabecera, es

1/ muy alto el umbral diagnóstico (valoran los casos sin que les merezca la pena emprender ninguna actividad técnica diagnóstica),

2/ muy corto el recorrido diagnóstico (invierten poco tiempo y pocos recursos en el diagnóstico pues cuentan con información “blanda” que les permite decidir muchas veces sin recurrir a los datos duros de las pruebas y análisis), y

3/ muy bajo el umbral terapéutico (deciden con rapidez la mejor alternativa terapéutica, incluso sin diagnóstico, y con frecuencia utilizan el “esperar y ver”).

En la práctica, el médico general/de familia actúa muchas veces sin llegar al diagnóstico, con una valoración de la importancia y gravedad del problema de salud pero sin la “etiqueta” que denominamos diagnóstico

Los médicos especialistas generales tienen un gran valor predictivo negativo de forma que suelen acertar cuando dicen que alguien está sano, que no tiene enfermedad. Así pueden mantener alejados a estos pacientes sanos de los especialistas focales, y de ellos mismos, evitando diagnósticos y tratamientos innecesarios.

Si hay que derivar, además, el médico especialista general elige al especialista focal que mejor pueda atender al paciente, y esta elección es clave, para el paciente (que recibe cuidados apropiados a su problema de salud) y para el especialista focal (al atender a pacientes con problemas de salud para los que se requieren sus conocimientos y habilidades).

Sea prudente, evite al médico

El médico especialista general distingue mejor que el especialista focal a los sanos de los enfermos y por ello es fundamental el trabajo en cadena, con el médico de cabecera de filtro de la demanda que ha de pasar a consultar al especialista

Históricamente, como he señalado, han existido dos niveles de atención sanitaria, el personal y familiar y el profesional (atención primaria, que respecto al servicio médico es la Medicina General/de Familia). La evolución de la Medicina ha ido desplazando al nivel personal y familiar, por capacidad de resolución y por el brillo de la tecnología (y por el desarrollo del nivel secundario), pero todavía la mayoría de los problemas de salud los resuelven las familias.

El problema de salud percibido puede ser negado por el paciente, y no comentarlo ni siquiera con los familiares y amigos más íntimos. Este es un comportamiento posible en los primeros momentos, pero no es frecuente que se lleve a su extremo, de negación absoluta de la existencia del problema. Lo habitual es valorar el problema, y esperar a ver su evolución a lo largo del tiempo (el paciente hace de filtro de sí mismo), con uso ocasional de algún remedio tradicional, o algún medicamento Los pacientes tienen claro que muchas molestias y alteraciones son transitorias, de causa indefinida, y que ceden por sí mismas. Por ejemplo, un dolor de espalda, o un malestar de estómago, o una ligera sensación de mareo.

Si el problema no se resuelve, o empeora, el paciente puede buscar consejo y consuelo entre las personas de su círculo íntimo de familiares y amigos (el paciente se “deriva” a sí mismo, en su entorno personal). Se suele preferir como agente de salud familiar a la mujer (madre, esposa o compañera, hija, amiga, e incluso vecina) y ella es quien valora la situación y suele decidir acerca del curso de acción más lógico. Por supuesto, también cabe que el propio paciente busque directamente atención médica profesional.

La valoración por la mujer, o el agente familiar de salud, puede ser un simple comentario acerca de la normalidad. Por ejemplo, la niña que tiene inesperadamente su primera regla, y a la que la madre alecciona al respecto. En otros casos, la mujer identifica el cambio como anormal, pero lo interpreta como una “anormalidad normal” (o “esperable”). Por ejemplo, no es normal levantarse con cefalea intensa, pero es esperable si la noche anterior se bebió alcohol en exceso. En otro ejemplo, no es normal la incontinencia urinaria, pero es normal tras una prostatectomía, como ya le habían advertido antes de la operación (y le habían recomendado que diese algo de tiempo antes de consultar).

En estos casos el agente de salud, la mujer, pone en su sitio el problema y tranquiliza al familiar, amigo o vecino. Utiliza para ello una percepción sutil de la salud, pues, por ejemplo, puede valorar el grado de hipocondría y de melancolía del afectado (“tú lo que tienes es morriña, que se te ha ido el novio a trabajar a Suecia”, ante la astenia de una jovencita, o “ya estás con tus miedos de siempre”, ante un paciente que cree eliminar heces negras, pero son de color normal, tras la oportuna inspección).

Si el problema de salud requiere mirada médica, primero consulte con el médico de cabecera (Ulises, con dos ojos)

Por último, el problema de salud puede identificarse claramente como una anormalidad, y el agente de salud familiar (la mujer, en general) decidir:

1/ seguir esperando sin hacer nada, “a ver cómo va” (“espera expectante”), similar a la que lleva a cabo frecuentemente el médico de cabecera, y con el mismo fundamento, la longitudinalidad que ofrece el agente de salud familiar; en muchos casos son problemas de salud autolimitados que curan por sí mismo con el paso del tiempo,

2/ pasar a aliviar los síntomas y recomendar medidas caseras, de remedios tradicionales o medicamentos (por ejemplo, una taza de tila, si el problema es desazón; o una aspirina, ante un  catarro/gripe), y valorar la respuesta (diagnóstico ex juvantibus, también muy frecuente en Medicina General/de Familia),

3/ identificar el problema y resolverlo con el tratamiento que ha recomendado previamente el médico (por ejemplo, aporte extra de glucosa ante los síntomas de una hipoglucemia en un diabético),

4/ identificar el problema como tributario de atención médica y decidir no hacer nada al respecto, por experiencias previas que le han demostrado la inutilidad o inadecuación de la respuesta médica (por ejemplo, ante el prurito persistente, con experiencia de la inoperancia de tratamientos médicos diversos), y

5/ reconocer la necesidad de cuidados médicos, y graduar la solicitud de los mismos. Puede a/ pedir consulta con su médico de cabecera, normal o urgente, o a domicilio, b/ pedir consulta con el especialista focal (en los sistemas que dan acceso directo al mismo, como los de MUFACE, y pólizas privadas) o c/ solicitar atención urgente a domicilio, o ir a urgencias hospitalarias. Incluso el agente de salud familiar puede consultar por el paciente, por teléfono, o mediante un encuentro indirecto.

Siempre que se pueda, primero al médico de cabecera (Ulises, dos ojos).

Ejemplo

El médico especialista general distingue mejor que el especialista focal a los sanos de los enfermos y por ello es fundamental el trabajo en cadena, con el médico de cabecera de filtro de la demanda que ha de pasar a consultar al especialista.

Médicos especialistas generales y médicos especialistas focales son complementarios. Los servicios sanitarios cuentan con niveles de atención, lo que optimiza los resultados. Los niveles tienen “filtros” que aumentan la prevalencia de enfermedad entre los pacientes que llegan a niveles sucesivamente altos, más agresivos y “peligrosos”.

En este trabajo concatenado se justifica la existencia del filtro del médico de cabecera con respecto al especialista focal y al hospital por el aumento de la prevalencia de enfermedad en la población derivada de primaria a hospitalaria.

Por ejemplo, en la rectorragia (hemorragia rectal) la prevalencia del cáncer de recto y de sigma pasa del 0,1% en la población al 2% en la consulta del médico de cabecera (por efecto del filtro personal y familiar ya comentado) y al 36% en la consulta del especialista focal (por efecto del filtro del médico de cabecera). Es decir, el filtro personal-familiar multiplicó por 20, y el del médico de cabecera por 18 la prevalencia. Si los pacientes hubieran ido todos al especialista focal, el daño hubiera sido inmenso, pues las pruebas como colonoscopia habrían sido útiles en sólo 1 de 1000 personas. Así, pasaron a ser útiles en 360 de cada 1000 personas.

La selección aumenta el valor predictivo positivo de las pruebas diagnósticas que solicita el especialista focal, y evita el contacto innecesario con los especialistas focales a muchos pacientes con hemorragia rectal por causa benigna, que permanecen en su nivel (de la familia, o del médico de cabecera).

Síntesis

La atención médica es valiosa cuando ofrece más beneficios que daños, y debería verse así, como una alternativa que puede ser ventajosa si se utiliza con precaución. Para ello, siempre primero el médico de cabecera, que con su visión holística orienta la situación de forma global.

 

Para saber más

Medical decision making by general practitioners and specialists.
https://academic.oup.com/fampra/article-abstract/8/4/305/548346?redirectedFrom=fulltext

Ocurrence and clinical significance of overt blood loss per rectum inthe general population and medical practice.
https://pdfs.semanticscholar.org/9a7d/a7989e51beaaf5fa1b883b7ace26daf6f8f6.pdf

El fundamento científico de la función de filtro del médico general.
http://equipocesca.org/el-fundamento-cientifico-de-la-funcion-de-filtro-del-medico-general/

Manejo de la incertidumbre diagnóstica en la consulta del médico general/de familia. Aventuras y desventuras de los navegantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre
http://equipocesca.org/manejo-de-la-incertidumbre-diagnostica-en-la-consulta-del-medico-generalde-familia/

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). [email protected]; [email protected]; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

1 Comentario

  1. AnaC says:

    Qué gran articulo, muchas gracias, Juan
    Gracias también por nombrar esa gracia femenina de reconocer la salud y su ausencia
    Un abrazo