Punto de vista a propósito del trastorno del déficit de atención (primaria)

Saturno se agiganta. O la retroalimentación de la atención especializada

En el último comentario de su blog, el autor subraya cómo, durante la crisis y después de ella, ha ido decreciendo el número de profesionales de la atención primaria y aumentando el de especializada, lo que, como consecuencia y fruto de la retroalimentación que se produce en el sector hospitalario, va a derivar en un grave problema para el sistema sanitario.

En los países desarrollados se ha demostrado que, a mayor densidad de especialistas, mayor mortalidad de la población. Y al contrario, a mayor densidad de médicos generalistas, menor mortalidad (aquí). Lo mostró Barbara Starfield en 2005 (aquíaquí). Un trabajo canadiense más reciente también lo muestra (aquí). En España caminamos desde hace tiempo en sentido contrario. Además, durante la crisis se exacerbó la tendencia al recortar más intensamente en personal de atención primaria que en personal de especializada (aquí). El SNS presenta ya un claro Trastorno por Déficit de Atención (Primaria) con Hiperactividad (Hospitalaria). Los primeros datos sobre el asunto se presentaron en este blog en una entrada de noviembre de 2016 (aquí). Se actualizaron datos en marzo (aquí y aquí) y septiembre (aquí) de 2018. Hoy tenemos la última actualización que muestra la consolidación del TDAH del sistema.

Procedencia de los datos

Las fuentes de datos han sido las siguientes. El Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP) (aquí) para los datos referidos al número de médicos de EAP (médicos de familia y pediatras). El Portal Estadístico del Ministerio de Sanidad para el número de consultas en atención primaria (aquí). Para el número de consultas a las urgencias hospitalarias, a las consultas de atención especializada, el número de médicos de urgencias hospitalarias y médicos de atención especializada (no incluye MIR en ninguno de los casos), la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (ESCRI) (para el periodo 2004-2009) (aquí) y la  Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada (para el periodo 2010-2017) (aquí). Los datos de población proceden del INE (aquí).

Evolución del número de médicos de atención especializada del SNS, del número de médicos de urgencias hospitalarias y del número de médicos de familia y pediatras de los centros de salud. Periodo 2004-2017

 

Crecimiento acumulado del número de efectivos de Médicos de Familia y de Pediatras de EAP, de Médicos de Atención Especializada en el SNS, de Médicos de urgencias Hospitalarias y de la población española. (En porcentaje respecto de 2004) 

 

Evolución del número de consultas en atención primaria (APS) por tipo de profesional del EAP (medicina de familia, pediatría, enfermería). 
El total de consultas en APS, además de lo anterior, incluye las consultas a los dispositivos de urgencias de APS. Periodo 2007-2018. 

 

  Evolución del número de consultas a los médicos de familia de los centros de salud, a los médicos de atención especializada y a las urgencias hospitalarias en el SNS. Periodo 2007-2017. 

 

 

Resultados

Evolución del número de médicos

El gasto sanitario público tocó fondo durante los recortes en 2013. En 2014 ya creció en términos nominales respecto de 2013. Y en ese contexto empieza a aumentar en 2014 el número de médicos de atención especializada que alcanza un incremento del 32% respecto de 2004. Sin embargo, la situación de los médicos de familia de los centros de salud empeora en 2014, pues su número se reduce respecto de 2013 y esta reducción se mantiene hasta 2016 recuperándose algo en 2017 que alcanza un incremento del 16% respecto de 2004. El número de Pediatras de los centros de salud se mantiene prácticamente constante desde 2011 hasta 2017 con un incremento del 17% respecto de 2004. El número de médicos de urgencias hospitalarias sigue su meteórica ascensión iniciada en 2007 y sobre la que no han hecho mella en ningún momento los recortes de la crisis y alcanza un incremento del 84% respecto de 2004. Es decir, en plena recuperación económica y del gasto sanitario público se amortizaron plazas de cupos de médicos de familia en los centros de salud. No ocurrió eso con ningún otro colectivo médico en el SNS. Es preciso aclarar que el número de médicos de urgencias hospitalarias está incluido dentro del número de médicos de atención especializada y que ninguno de los dos grupos incluye a los médicos internos residentes.

Evolución del número de consultas

El número de consultas a los médicos de familia en 2017 se sitúa prácticamente al mismo nivel que en 2007. Respecto de 2007, el número de urgencias hospitalarias atendidas aumenta un 9% y el número total de consultas en especializada aumenta un 20%. Pero lo llamativo es que, mientras el número de primeras consultas en especializada aumenta un 12%, el de sucesivas consultas (aquellas que se generan los especialistas a sí mismos) aumentan un 24%. Especialmente llama la atención que las primeras consultas a especializada son prácticamente estables a partir de 2010 al tiempo que las sucesivas claramente se disparan. Todo ello ocurre cuando la población se mantiene también prácticamente estable desde 2010 y sólo aumenta un 4% respecto de 2007.

Calma chicha en primaria, pero actividad creciente en especializada
Cuando comparamos la evolución del número de consultas en especializada y en primaria, especialmente desde 2009-2010 vemos una diferencia sustancial. A partir de entonces, la población se mantiene muy estable. También a partir de entonces se estabiliza el total de consultas en atención primaria, que incluye las consultas a sus dispositivos de urgencias. Sin embargo, esto no ocurre en atención especializada salvo en las primeras consultas, aquellas que proceden básicamente de las derivaciones hechas desde atención primaria, aunque cada vez más proceden también de los servicios de urgencias hospitalarios y de otros especialistas hospitalarios (derivaciones cruzadas). Las sucesivas consultas a especializada, aquellas que se generan los propios médicos de especializada a sí mismos, aumentan claramente, año tras año, pese a la estabilidad de todo lo demás (población, primeras consultas a especializada y total de consultas a primaria).

Comentario

Llevamos muchos años alimentando a Saturno. Alimentando la fragmentación asistencial, la intensidad diagnóstica y terapéutica, las cascadas iatrogénicas tras hallazgos irrelevantes de imagen y laboratorio, etc. Todo ello sin un contrapeso suficiente de la función integradora y de abogacía del paciente, incluida la prevención cuaternaria que significa la atención primaria. La medicina de excesos con su sobrediagnóstico y sobretratamiento intoxica cada vez más nuestra sanidad pública. Sin embargo, el efecto antídoto proporcionado por una atención primaria más invisible, impotente y despreciada que nunca por la ineptocracia político-gestora, es cada vez menor.

La ineptocracia política desconoce que mucha de la «demanda» en el sistema es oferta-dependiente. A más médicos en las urgencias hospitalarias más «demanda» tendrán estos servicios. Y a más médicos en especializada, más consultas sucesivas habrá y más «purgatorio» (aquí), con pacientes dóciles y cumplidores ávidos de controles y recontroles, que «okupan» la agenda de especializada alimentando la Ley de Cuidados Inversos del difunto Tudor Hart (aquí).

En ocasiones, los servicios de urgencias hospitalarias «derivan» pacientes a las consultas de los especialistas. En ocasiones, se producen derivaciones cruzadas entre especialistas hospitalarios. Si, como a muchos nos da la impresión, estas derivaciones aumentan sin estricta necesidad y sin que el médico de familia intervenga para nada, se cierra un círculo diabólico que se retroalimenta en bucle. El hospital genera su propia «demanda» al margen de la que le llegue desde la atención primaria. Un sinsentido que pagaremos caro.

Juan Simó Miñana

1 Comentario

  1. ADR says:

    Soy especialista hospitalario y estoy totalmente de acuerdo. Más de la mitad de las derivaciones a mis consultas son innecesarias y harto estoy de ver a mis colegas hospitalarios visitando y re-citándose a paciente en exceso, de consultas sucesivas «sin enfermedad» (hipertensos, dislipemias y otros factores de riesgo), controles de cargas virales indetectables sólo porque los fámacos antivirales se dispensan en los hospitales, pacientes asintomáticos que sólo vienen a recoger su inmunoterapia con consulta previa, consultas de controles de resultados de pruebas que podrían ser informados telefónicamente, controles post-alta absolutamente inútiles como pacientes ya curados de neumonía o pielonefritis, cirujanos citándose en quirófanos hospitalarios lunares, lipomas y granos que se podrían extirpar en Atención Primaria, revisiones ginecológicas innecesarias, incidentalomas, cribados con sobrediagnóstico, etc…, etc… En pacientes ingresados, no hay control sobre los criterios de ingresos (muchos de ellos innecesarios), la estancia se prolonga innecesariamente por mala praxis (exceso de tratamientos intravenosos, sondajes innecesarios, encamamientos y atrofias musculares evitables, infecciones intrahospitalarias evitables, efectos adversos evitables, ausencia de paliativismo y prolongación de agonías). Rezuma todo a conflicto de interés: se aumenta artificialmente la demanda (innecesaria) para justificfar más puestos de trabajo. Huele a corrupción encubierta y total falta de control cualitativo de la asistencia hospitalaria en actividades de escaso o nulo valor. No hay ninguna diuda: sobramos médicos hospitalarios por falta de organización o control por mala praxis.

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