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Sanidad igual para todos: una petición real

Al hilo de una petición pública al Rey, para que utilice el Sistema Sanitario Público, el autor reclama la integración en éste de los servicios asistenciales diferenciados para determinados sectores de la población, como el de Muface para los funcionarios.

Soy uno de la veintena de médicos firmantes de la carta que apareció en las Cartas al Director del diario El País el pasado 23 de noviembre (http://elpais.com/elpais/2014/11/21/opinion/1416583204_871081.html) en la que solicitábamos del nuevo Rey que, como expresión añadida de la voluntad reformista que la Corona viene demostrando, comprometiese su asistencia sanitaria y la de su familia, cuando la precisen, con el Sistema público de salud.

Sin pretender atribuirme la representación de todos los que firmaron la carta, cuya coincidencia de criterios sólo se puede asumir respecto de los términos del texto que suscribimos conjuntamente, creo que el deterioro de nuestro Sistema público de salud al que aludíamos en el escrito queda bien reflejado en el contraste entre dos grupos de imágenes: el primero, las correspondientes a los episodios finales y la agonía del dictador, ocurridos todos ellos en hospitales públicos creados durante la época de la dictadura. El segundo, las relativas a las distintas intervenciones realizadas por razones diversas al anterior monarca, felizmente vivo todavía, todas ellas en diferentes hospitales privados de diferente localización.

Todo amenaza con convertir al sistema público en una especie de sistema de “beneficiencia” para todos aquéllos que no puedan acceder a la atención privada

Imágenes como significado

Por sesgada que sea esa representación, esas imágenes reflejan, en mi opinión, no tanto la situación real de unos y otros centros en cuanto a la capacidad de los propios centros o de sus profesionales (por otra parte muchos de ellos actuantes a la vez en el medio público y el privado de manera simultánea) para proporcionar una asistencia sanitaria de calidad, sino la consideración que desde los poderes públicos se ha dado a unos y otros en esas dos fases concretas de nuestra historia:

  • durante la dictadura, y especialmente al final de la misma, la red de asistencia pública sanitaria de la Seguridad Social constituía una de sus realizaciones más relevantes, que había permitido el acercamiento de la atención sanitaria en nuestro país a la de los países democráticos en los que estaba más desarrollada. Recibir la atención sanitaria de los hospitales públicos que formaban parte de esa red por el mandatario más alto de aquel régimen era un signo de distinción y privilegio compartido con el resto de la población, principalmente los trabajadores, que constituían su base material de sustentación.
  • por el contrario, con el desarrollo democrático, la red pública sanitaria, constituida en Sistema Nacional de Salud (SNS) en 1986 por la Ley General de Sanidad (LGS), aprobada al final del mandato del primer gobierno socialista de la nueva democracia, y que se constituyó como tal fundamentalmente sobre las bases de la red de la Seguridad Social creada durante el régimen dictatorial anterior, ha ido sufriendo un proceso progresivo de pérdida de consideración por parte de quienes, de uno y otro color político, han dirigido el país hasta ahora.
Lo privado como signo de distinción

A la vez, de manera activa y pasiva, se ha propiciado y fomentado de forma progresiva la consideración preferente de la atención sanitaria privada, que se ha ido expandiendo, y que se ha convertido en nuevo signo de distinción, dejando para el sistema público una consideración residual. Ese deterioro en su aprecio se ha acompañado en épocas más recientes de recortes económicos severos, reducción activa de las plantillas y deterioro de los mecanismos de contratación. Todo ello amenaza con convertir al sistema público en una especie de sistema de “beneficiencia” para todos aquéllos que no puedan acceder a la atención privada, a la vez que propicia la introducción de las gestoras privadas (cadenas de hospitales, aseguradoras sanitarias) en la gestión del SNS, a la búsqueda de beneficios que no pueden conseguir si su actividad se reduce al ámbito estrictamente privado, en el que está limitada su expansión.

Las razones de esa evolución, decepcionante en España desde el punto de vista de la relación entre democracia y universalización e igualación del ejercicio del derecho a la asistencia sanitaria, hay que buscarlas en el mismo origen de la constitución del SNS.

Público y privado en el SNS desde la Ley General de Sanidad.

La base del SNS fue, como se ha dicho, el sistema de Seguridad Social anterior, cuya protección alcanzaba en 1986 a más del 95% de la población española (http://www.falternativas.org/content/download/18238/500842/version/4/file/Doc173.pdf). Sin embargo, su característica principal era que la protección estaba organizada bajo un sistema de “regímenes” diferentes.

La universalización (supuesta) del derecho a la asistencia sanitaria realizada por la LGS llevaba aparejada en la propia Ley la unificación e igualación bajo el sistema general de los distintos sistemas de protección

El principal de éstos era el que cubría a la mayoría de la población, para cuya atención se construyeron los grandes centros sanitarios. Pero existían otros, para grupos de población determinados por su área de actuación profesional, organizados de formas distintas, algunos de los cuales llegaron a disponer de redes propias de atención. Por su parte, algunos de los regímenes sectoriales específicos de constitución más tardía, como los de los funcionarios generales y los de la Administración de Justicia, configuraron sistemas de atención sanitaria especiales que con la excusa, real o supuesta, de la insuficiencia de la red sanitaria general para atender en aquel momento a la población que cubrían (alrededor de 2 millones de personas entre titulares y beneficiarios), abrieron la posibilidad de que esa población pudiera optar entre recibir la atención en la red general, o hacerlo mediante el acceso a compañías privadas de seguro concertadas al efecto, opción que se ha mantenido desde entonces como netamente mayoritaria.

En consecuencia con esa situación, la universalización (supuesta) del derecho a la asistencia sanitaria realizada por la LGS llevaba aparejada en la propia Ley la unificación e igualación bajo el sistema general de los distintos sistemas de protección mencionados, para lo que la Ley estableció un plazo de 18 meses.

MUFACE como excepción

La mejor expresión del fracaso de la gestión de ese proceso unificador es que algunos de esos sistemas diferenciados de garantizar el acceso a la protección sanitaria, de manera específica los gestionados por las mutualidades de funcionarios MUFACE y MUGEJU, permanecen todavía en la misma situación, al margen del sistema general, de hace 28 años. En ese plazo, la atención prestada bajo los regímenes especiales citados ha eludido la aplicación de todos aquellos instrumentos que se han ido introduciendo en el sistema general para intentar controlar el incremento del gasto sanitario, que, aquí como en todos los países desarrollados, es el problema principal de sus sistemas sanitarios.

Entre esos instrumentos se encuentra el incremento de los copagos sanitarios (del que las mutualidades se han visto excluidas en el llevado a cabo tras el RD-Ley 16/2012). Y también, de manera sostenida, el control del acceso a las tecnologías especializadas, que son la causa principal del incremento de los costes sanitarios, mediante la imposición obligada de la atención primaria como puerta de entrada ordinaria a la atención del sistema; un mecanismo que en los sistemas privados se elude facilitando el acceso directo a los especialistas de libre elección, evitando a la vez las listas de espera, que son uno de los problemas más habituales de todos los sistemas públicos de salud.

Problemas derivados

El problema de esos sistemas diferenciados no son, sin embargo, sólo esas diferencias en las prestaciones sanitarias, sino, sobre todo, la generación y el mantenimiento de un sistema de gestión constituido al margen de la gestión general del SNS. Este sistema dispone además de una financiación basada en los mismos impuestos que los que financian el sistema general, pero de la que se dispone al margen de la financiación de éste, bajo la dependencia de un órgano específico constituido en los departamentos ministeriales que rigen la función pública y la Justicia , el primero de ellos en la actualidad vinculado al Mº de Hacienda.

La situación indicada genera no sólo la ruptura de las economías de escala que hacen posible el funcionamiento de los servicios públicos. A esos efectos se añaden al menos otros dos de similar si no mayor importancia: el primero, haberse convertido durante mucho tiempo en soporte principal de los sistemas privados de atención que ahora aspiran a convertirse en alternativa organizativa, pero también de gestión, al sistema público, en aquellos territorios y grupos de población que resulten de su interés inversor. El segundo, que dan la posibilidad a los gestores de los sistemas diferenciados citados, en especial los de MUFACE, como beneficiarios de esos mismos sistemas, de situarse al margen de las medidas que ellos mismos proponen desde el propio Mº de Hacienda para reducir el gasto del SNS, medidas que han alcanzado un relieve especial en el último período legislativo.

Por otra parte, existen también otros grupos de población que, a semejanza de lo que ocurre en el caso de las Mutualidades citadas, permiten el acceso a la atención privada con financiación pública. Entre ellas se encuentran algunas asociaciones profesionales de periodistas; también los abogados hasta la promulgación de la Ley 33/2011, general de salud pública. Por su parte, los diputados y senadores, así como los miembros de los parlamentos autonómicos, tienen establecidos sistemas específicos de protección con formas diferenciadas de cobertura si al acceder a esos cargos no disponen de otra vía de acceso al sistema general de protección (http://www.falternativas.org/content/download/5751/164761/version/5/file/6784_21-06-06_doc86.pdf).

Al hecho de que esa situación, en la que los funcionarios de a pie beneficiarios de los sistemas respectivos resultan sólo una comparsa manipulable como excusa para justificar el mantenimiento de esos sistemas diferenciados (http://www.diariomedico.com/2014/11/12/area-profesional/sanidad/96-funcionarios-teme-fin-muface ), sea por sí misma ineficiente e injusta, se le ha añadido en los últimos meses la evidencia de su insostenibilidad económica si se quieren mantener los niveles de rentabilidad exigidos por los sistemas privados (http://www.csi-f,es/content/la-crisis-y-la-falta-de-inversion-del gobierno-situan-muface-en-numeros-rojos; http://www.eleconomista.es/interstitial/volver/refn14/empresas-finanzas/seguros/noticias/6288900/12/14/Los-funcionarios-de-Muface-dejaran-de-poder-ir-a-los-mejores-hospitales.html; http://www.eleconomista.es/interstitial/volver/refn14/empresas-finanzas/noticias/6095961/09/14/El-seguro-de-Muface-en-peligro-las-companias-ya-no-lo-ven-rentable.html#.Kku8Etvy5feLl9L ). Una evidencia que ha llevado a que, en fechas recientes, se haya planteado desde el Mº gestor la posibilidad de imponer determinados copagos para que los beneficiarios de esos sistemas diferenciados puedan acceder a los mejores recursos de los sistemas privados con los que tienen concertada la atención sanitaria.

Perspectiva de futuro

La gravedad del cuadro se completa con la evidencia añadida de que ninguno de los dos partidos que han ejercido en democracia el gobierno del Estado en España han dispuesto ni del criterio, ni de la voluntad ni la capacidad de imponerlo, para establecer que la igualdad en el ejercicio del derecho a la protección sanitaria que establece la Constitución Española exige el sometimiento de todos a un mismo e igual sistema de protección. Y que de esa igualdad en el ejercicio del derecho no se pueden en especial excluir aquéllos que tienen la responsabilidad de hacer posible, mediante las medidas que promuevan por vía legal o de gestión, su sostenibilidad económica, y el mantenimiento de las condiciones universales, igualitarias y de calidad de ese sistema de protección.

Nuestro sistema público sanitario dispone, sin sin duda alguna, de medios suficientes para absorber la atención de los grupos de población que por ahora son atendidos por los sistemas diferenciados sin ningún problema

En el caso del Partido Socialista, la inclusión de una cláusula en la ley 33/2011, de salud pública, realizada en el último plazo de aprobación de una ley que carece de relación alguna con esa materia, en la que se perpetúa el mantenimiento de los sistemas de protección diferenciados citados sin ninguna aproximación para acercar ni los niveles de protección ofrecidos por esos sistemas, ni tampoco su gestión, a los del SNS, constituye la prueba más reciente de esas carencias. Por parte del Partido Popular, algunas de las disposiciones adoptadas en el RD-Ley 16/2012 que prevén la exclusión de distintos grupos de población, entre otros los de mayor nivel económico, de la protección ofrecida por el SNS, son una expresión manifiesta de la ausencia de compromiso alguno con el acercamiento real a un sistema de protección sanitaria universal e igual para todos los ciudadanos españoles.

Capacidad manifiesta

Nuestro sistema público sanitario dispone, sin embargo, ahora sin duda alguna, de medios suficientes para absorber la atención de los grupos de población que por ahora son atendidos por esos sistemas diferenciados sin ningún problema. Por su parte, la adición de las cantidades que se dedican de manera exclusiva a esos grupos a la financiación del sistema general permitiría resolver, al menos de manera parcial, la infradotación financiera que se le atribuye. Y la inclusión en el mismo de grupos cuya capacidad de influencia para reformar las deficiencias organizativas y de gestión del sistema es muy superior a la de la población en general, constituiría un incentivo muy significativo para activar esas reformas.

En esa situación, que en el futuro más inmediato no tiene ninguna perspectiva de cambiar por parte de los partidos citados, ni de los que pretenden sustituirlos, la utilidad de un gesto personal como el solicitado por parte del nuevo Rey resultaría de una gran eficacia ejemplar, en apoyo del único sistema que puede garantizar en condiciones de igualdad la atención sanitaria de todos los ciudadanos españoles, y que es por ello un instrumento principal de reducción de las desigualdades sociales crecientes que están apareciendo en nuestro país. Permitiría además situar en el horizonte la necesidad de incluir ese cambio unificador como elemento básico imprescindible de cualquier reforma del sistema sanitario que se pretenda abordar en el futuro y, con ello, de la regeneración democrática que, también en este terreno, espera y desea la mayoría del país en este momento.

Javier Rey del Castillo

Ex-secretario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

1 Comentario

  1. Jesús says:

    Javier, no paras, si mal no recuerdo, tú y los tuyos estuvisteis en el Ministerio de Sanidad, y nada.

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