Punto de vista preocupaciones ante la posible declaración de una pandemia

Reducción de la estancia media y de camas en tiempos de coronavirus

Ante lo que está sucediendo a costa del coronavirus, el autor publica en su página web (Salud, dinero y atención primaria) una reflexión sobre el aumento del número de médicos hospitalarios y la disminución de camas, tanto públicas como privadas, al tiempo que se recorta también la estancia media hospitalaria.

Según el Ministerio de Sanidad (aquí): “La estancia media refleja el tiempo desde que un paciente ingresa en el hospital hasta que recupera su salud lo suficiente como para recibir cuidados en su entorno habitual. Es por lo tanto un indicador principalmente de resolutividad que esta midiendo la celeridad con la que el hospital desarrolla los planes para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Sin embargo también permite una visión de efectividad clínica ya que las complicaciones y efectos adversos de la práctica clínica prolongan la estancia. Una baja estancia media está vinculada al desarrollo de un práctica clínica resolutiva sustentada en la adecuación de uso de los recursos sanitarios y que provee cuidados efectivos al paciente. En resumen, una baja estancia media es un potencial indicador de : – Una baja tasa de complicaciones y efectos adversos; – Una practica clínica adecuada y resolutiva; – Un adecuada continuidad de los cuidados en otros niveles de asistencia, – Adecuados dispositivos de asistencia posthospitalización en el entorno del paciente ya sean de carácter domiciliario o de apoyo sociosanitario.” Parece que para el Ministerio no hay nada malo en que la estancia media se reduzca cada vez más: cuanto menos, mejor. De hecho, nada dice de los efectos secundarios de una reducción “excesiva” de la estancia media.

Más no siempre es mejor, menos tampoco y más actividad en menos tiempo puede ser peligroso

Da la impresión de que se ha pretendido hacer más eficiente el sistema hospitalario público haciendo más en menos tiempo; es decir, aumentando la velocidad

Ya sabemos que en medicina y sanidad más no siempre es mejor. Pero, del mismo modo, tampoco menos es siempre mejor. Por el sentido e intensidad de las correlaciones que muestra la estancia media con el resto de variables vistas en una entrada previa (aquí), da la impresión de que se ha pretendido hacer más eficiente el sistema hospitalario público haciendo más en menos tiempo; es decir, aumentando la velocidad. Si esto se convierte en un objetivo en sí mismo, podemos convertir la reducción de la estancia media en una “obsesión” que nos traiga algún monstruo iatrogénico. ¿Por qué? Porque menos no siempre es mejor. Todo depende de cómo se consiga ese menos. Por ejemplo, la tasa de reingresos es mayor en los períodos de mayor presión asistencial con altas tasas de ocupación hospitalaria, lo que podría incentivar las altas precoces por la necesidad de camas para otros pacientes (aquí). Esto no significa que, necesariamente, la mayor tasa de reingreso se asocie a una menor estancia media. Pero, como ha ocurrido en los últimos años en España, la conjunción de más altas (más ingresos), menos camas y la persecución “obsesiva” de una menor estancia media en una población estable pero cada vez más envejecida (y, por tanto, más pluripatológica), podría favorecer que se den más altas precoces por necesidad de liberar camas. Todo esto se podría acentuar en estos tiempos de coronavirus.

Comparación internacional

España ocupa en el ranking internacional de estancia media (Average length of stay in hospital) una posición intermedia-baja en el conjunto de los países de la OCDE (aquí) y en los de la Unión Europea (aquí), con un número de camas por 1000 habitantes de los más bajos de este grupo de países (aquí) y con un envejecimiento poblacional en el promedio (aquí).

 

Los datos proceden del Sistema de Información de Atención Especializada (SIAE) y del Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP) del Portal Estadístico del Ministerio de Sanidad (aquí). Se considera el periodo 2010-2017.

Aumento progresivo del número de altas

Como muestra la siguiente tabla, procedente directamente del Portal Estadístico, el número de altas ha aumentado en los últimos años tanto en los hospitales públicos como en los privados.

Reducción progresiva de la estancia media
Como muestra la siguiente tabla, procedente directamente del Portal Estadístico, la estancia media se ha reducido en los últimos años tanto en los hospitales públicos como en los privados.
Población estable pero más envejecida
Durante estos años, según informa el INE (aquí), la población española se ha mantenido estable, pero ha envejecido algo más de dos puntos porcentuales.
Aumento del número de médicos, mucho mayor en hospitales que en atención primaria

Sabemos que, durante los peores años de la crisis, y a pesar de que la población se mantuvo estable, en el SNS aumentó el número de médicos en atención especializada al tiempo que se reducía el de médicos de familia de los centros de salud (aquí). La siguiente tabla muestra los datos que ofrece el Portal Estadístico del Ministerio respecto de los médicos en los hospitales públicos y los médicos de familia de EAP. En ninguno de los dos casos se consideran los Médicos Internos Residentes. En 2017, la cifra de médicos hospitalarios públicos crece un 7,5% respecto de 2010. Sin embargo, el número de médicos de familia de los centros de salud, tras unos años de reducción, apenas ha aumentado un 1,2% durante el mismo periodo (2010-2017) gracias al repunte de 2017. Esto significa que, entre 2010 y 2017, el número de médicos hospitalarios públicos crece seis veces más que el número de médicos de familia de los centros de salud.

En el ámbito hospitalario privado también ha crecido el número de médicos (¡un 37%!) como muestra la siguiente tabla con datos de dicho Portal Estadístico.
Reducción progresiva del número de camas

En los últimos años, al tiempo que se ha aumentado el número de médicos hospitalarios y el número de altas, tanto en el sector público como en el privado, se ha reducido el número de camas (instaladas y en funcionamiento) también en ambos sectores. Así lo muestran las siguientes tablas procedentes del Portal Estadístico del Ministerio.

Toda una proeza de eficiencia

En una entrada previa (aquí) vimos que, comparando CCAA, la variable más predictora de la tasa de altas era la tasa de médicos. Utilizando como unidad de análisis la comunidad autónoma, las correlaciones mostraban que a más médicos se producían más altas, más ingresos, más estancias y menor estancia media. Y esto ocurría, tanto en los hospitales públicos como en los privados.

Utilizando como unidad de análisis la comunidad autónoma, las correlaciones muestran que a más médicos se producían más altas, más ingresos, más estancias y menor estancia media

A la vista de esto, da la impresión de que el modo utilizado para impregnar de eficiencia el sistema hospitalario español, tanto público como privado, ha sido hacer más en menos tiempo. Es decir, aumentar la “velocidad”, “acelerar” la resolución de los ingresos para reducir la estancia media. Además, esta reducción se ha conseguido al tiempo que se aumentaban los ingresos; es decir, ingresando a más gente y, por tanto, aumentando la actividad. Todo un ejemplo de eficiencia que ha requerido contratar a más médicos hospitalarios (un 7,5% más en el sector hospitalario público y un 37% más en el privado). Si además se reduce el número de camas (pese a que la población se mantiene constante y envejece) entonces la reducción de la estancia media es prácticamente “obligatoria” para que el sistema “sobreviva”.

La conjunción de más altas (más ingresos), menos camas y menor estancia media en una población estable pero cada vez más envejecida (más pluripatológica), podría favorecer que se precipite el alta por necesidad de liberar camas como parece que podría estar ocurriendo. Ante esto, urge estudiar bien la tasa de reingresos por el mismo o similar motivo tras el alta hospitalaria del paciente, no sólo en el hospital público, también en el privado, pues las camas y la estancia media se han reducido en ambos ámbitos.
Por cierto, y hablando de eficiencia, donde sí la ha habido de verdad ha sido en la atención primaria pues en ella, el número de médicos de familia de EAP aumentó sólo un 1,2% durante el mismo periodo de tiempo en el que el número de médicos hospitalarios públicos aumentó un 7,5% y un 37% el de hospitalarios privados.
La posición que ocupa España en el ranking internacional de estancia media no destaca precisamente por su elevada duración. Por lo tanto, conviene que empecemos a preguntarnos por el supuesto “menos es mejor” en la cuestión de la estancia media. Sobre todo, si para seguir reduciéndola tenemos que transitar ineludiblemente por el camino de la mayor actividad a mayor velocidad (pues las camas se han ido reduciendo). ¿No hay otro modo de hacerlo? ¿Acaso no tenemos algo más que la sospecha de que una parte de la actividad sanitaria, en este caso hospitalaria, no sólo es prescindible sino también iatrogénica?
Una eficiencia que ahora nos puede salir cara

¿Cómo puede ocurrir a la vez que “falten” (se contraten más) médicos hospitalarios y “sobren” (se hayan eliminado) camas?

¿De verdad faltan médicos en España? ¿De verdad sobran camas en España? ¿Cómo puede ocurrir a la vez que “falten” (se contraten más) médicos hospitalarios y “sobren” (se hayan eliminado) camas? Quizá alguien debería explicarnos esto. ¿No será al revés? Al menos, es lo que se deduce de la comparación internacional en camas (aquí) y en médicos (aquí). Pues mucho ojito con las camas eliminadas durante los últimos años, no vaya a ser que se necesiten ahora con la crisis del coronavirus, especialmente las camas de UCI. Los intensivistas italianos ya están preocupados con ello (aquí, aquí). Y a mi esto de las camas de UCI me preocupa; en realidad es lo único que me preocupa de toda esta desmesurada historia del coronavirus, no vaya a ser que la mortalidad del coronavirus sea inversamente proporcional a la tasa de camas de UCI disponibles.

Camas de UCI y colaboración público-privada
Afortunadamente, la evolución del número de camas de UCI en España no ha seguido la evolución decreciente general del número total de camas. Según los datos del Ministerio (aquí), el número de camas de UCI ha aumentado en 2017 tanto en el sector público (un 4% respecto de 2010) como en el privado (un 9% respecto de 2010). ¿Serán suficientes para atender la demanda normal y la sobreañadida por el coronavirus? Probablemente no, y habrá que ir habilitando más conforme se necesiten. Tenemos poco más de 4.500 camas de UCI públicas y algo más de 1.100 camas de UCI privadas.
Ahora se va a necesitar la tan cacareada colaboración público-privada, ¿o resulta que ahora la privada no va a querer colaborar? De momento, ya sabemos lo que dicen los seguros médicos privados según la prensa (aquí, aquí) aunque Unespa, patronal del seguro, dice esto (aquí). Da la impresión de que si COVID-19 se declara oficialmente como pandemia por la OMS, las aseguradoras privadas tendrían amparo legal para excluir la cobertura de esta enfermedad de sus pólizas de salud (aquí). ¡Toma colaboración! Por cierto, ¿qué pasaría entonces con los mutualistas (Muface y compañía) que eligen provisión por seguros privados (la mayoría de ellos) (aquí) si la pandemia se declara oficialmente por la OMS? La OMS declaró su última pandemia global en 2009, con la gripe A. Hace pocas horas, su director general nos advertía del riesgo real de pandemia mundial con el coronavirus. ¿Serviría esta declaración de amparo legal para que las más de 1.100 camas de UCI privadas se blindaran frente al coronavirus?

Juan Simó Miñana