El mirador El Mirador

¿Quiere buenos médicos? ¡Seleccione mejores estudiantes!

Juan Gervas

En pleno proceso de adjudicación de las plazas MIR, el comentarista pasa revista, con carácter crítico, a la formación que reciben los estudiantes de Medicina e, incluso, a la selección de quienes acceden a la facultad correspondiente.

Quod natura non dat, Salmantica non præstat

Dice el refrán que lo que no da la naturaleza Salamanca no lo presta. En su versión original decía: «Lo que no da naturaleza, no lo da Salamanca y menos Baeza», pues en aquellos tiempos también existía universidad en Baeza, que desapareció en 1824.

La universidad de Salamanca es una de las más antiguas de Europa, con Bolonia, Oxford y París. Su origen fue el Estudio General, en el sentido de institución pública y abierta fundada en 1218 y aprobada por el rey Alfonso IX de León. En 1254 el rey Alfonso X el Sabio mejoró su organización y dotación económica y creó su biblioteca pública, la primera del mundo en una universidad. También fue la primera institución del mundo que obtuvo el título de Universidad, en 1255, por bula Licentia ubique docendi del papa Alejandro IV que otorgaba reconocimiento universal a sus títulos.

Salamanca tuvo siempre un sesgo hacia el derecho y lo jurídico y bien lo demuestran los debates sobre la plenitud de derechos de los indígenas tras el descubrimiento de América, algo revolucionario para la época, pues llevó al inmediato reconocimiento como súbditos de los mismos. Por comparación, los aborígenes australianos no fueron sujetos de pleno derecho hasta 1967
http://www.sinpermiso.info/textos/index.php?id=7077

La «leyenda negra» convence a propios y extraños de la maldad intrínseca de la cultura e historia española, tanto en el propio territorio peninsular como en sus colonias en América y Asia. Bien lo ha recordado Luis Goytisolo acerca de la ignorante comparación entre la barbarie de las hogueras de los islamistas de El Califato y las de la Inquisición
http://elpais.com/elpais/2015/03/23/opinion/1427142949_868531.html

De la misma forma que se oculta la historia verdadera de los indígenas bajo el poder británico en Australia, Canadá, Estados Unidos, Filipinas y la India, por ejemplo, se oculta la barbarie de la quema de brujas, otra brutalidad convertida en anécdota.

Aprender en el hospital es como aprender en el zoo: se ven cosas ciertas pero raras e infrecuentes, en un medio artificial e inhumano.

Respecto a la universidad de Salamanca, además de la orientación jurídica que proveyó a España del ejército de burócratas y juristas necesarios para administrar su imperio, también tuvo Salamanca en esa época una vena feminista por lo que contó con las que probablemente fueron las primeras alumnas universitarias del mundo Beatriz Galindo (La Latina, perceptora después de la reina Isabel la Católica) y Lucía de Medrano (en realidad Luisa de Medrano, quien llegó a sustituir a Antonio de Nebrija durante un curso, 1508-9).

Con tal crédito, los estudiantes acudían por miles a Salamanca, y las familias pudientes esperaban que sus cachorros adquirieran allí conocimientos y habilidades en proporción a lo famoso del lugar. Esperanza vana, pues lo que naturaleza no da, Salamanca no presta. Es decir, se precisa empatía, inteligencia, sensibilidad y voluntad para ser un buen médico, por ejemplo, y ello es sólo la base para conseguir convertirse en un buen profesional
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1501440?query=featured_home&

Los pacientes son hijos de su padre y de su madre

Los estudiantes aprenden según modelos de anatomía, histología, fisiología y patología. Es decir, los estudiantes se forman un esquema mental de lo normal y patológico sobre un modelo ideal del humano sano y enfermo. Por eso estudian, por ejemplo, la diabetes en libros donde se recoge un conjunto de modificaciones que constituyen lo que se define por tal enfermedad. Después, en las consultas externas y camas del hospital, confirman el modelo en pacientes «de libro» y muy excepcionales, los que llegan a los hospitales.

Aprender en el hospital es como aprender en el zoo: se ven cosas ciertas pero raras e infrecuentes, en un medio artificial e inhumano. El zoo tiene sus ventajas, pero habría que abolirlo. Lo mismo los hospitales que, en su versión moderna, se reducirán a sótanos bajo jardines donde concentrarán su tecnología para ofrecerla durante unas horas a los pacientes que la precisen (pacientes acompañados por su médico de cabecera, para coordinar la atención de los especialistas focales)
http://www.medicosypacientes.com/articulos/gervas21013.html

La tecnología hospitalaria se justifica por su utilización en casos infrecuentes y/o muy graves, pero por eso mismo es absurdo enseñar en ese medio que selecciona a pacientes muy especiales, una minoría que en los hospitales universitarios se refiere al 1 por 1.000 de las personas con problemas de salud
http://historical.hsl.virginia.edu/kerr/pdf/Ecology%20of%20Med%20Care%20Revisited.pdf

La facultad de medicina y el hospital universitario forjan un modelo de paciente que sólo se encuentra allí, en el zoo. Luego pasa lo que pasa, que cada paciente es hijo de su padre y de su madre y los modelos estudiados en la universidad y el hospital universitario no se ven en la práctica clínica pues son las excepciones. Aquello de «no hay enfermedades sino enfermos» se convierte en un vacío mantra, sin más
http://equipocesca.org/no-hay-enfermedades-sino-enfermos/

Hay muchos estudiantes que terminan la carrera ignorando el significado de la «ley de cuidados inversos», la «navaja de Occam», la «triada de Saint», las MIPSE e incluso el «dicho de Hickam».

Por ejemplo, los estudiantes aprenden a hacer diagnósticos diferenciales académicos y absurdos, necesarios para contestar las preguntas cerradas, tipo test, con los que se preparan para el MIR (examen nacional para poder hacer la especialidad en el sistema público). Así, hay muchos estudiantes que terminan la carrera ignorando el significado de la «ley de cuidados inversos», la «navaja de Occam», la «triada de Saint», las MIPSE e incluso el «dicho de Hickam».

  1. La «ley de cuidados inversos» fue enunciada por el médico general inglés Julian Tudor Hart y dice que los pacientes reciben cuidados en proporción inversa a su necesidad, y que esto se cumple con mayor rigor cuanto más se orienta a lo privado el sistema sanitario.
  2. El término «navaja de Occam» se refiere al principio de la economía o de la parsimonia, a que «la pluralidad no se debe sugerir sin necesidad», en el sentido propuesto por el franciscano Occam (siglo XIV). Es decir, se debe preferir una causa que explique los varios síntomas y signos del paciente.
  3. El cirujano sudafricano Saint enfatizó en el siglo XX la posibilidad de que un paciente presentara simultáneamente varios problemas de salud que explicaran el conjunto de sus síntomas y signos; su «triada» se refiere a la coexistencia de hernia hiatal, litiasis biliar y diverticulosis de colon.
  4.  Es MIPSE la mortalidad innecesariamente preventiva y sanitariamente evitable. En su acepción inglesa «avoidable mortality». En España la ha estudiado a fondo Rosa Gispert, con Vicente Ortún.
  5.  Se atribuye a Hickam el dicho de que «un paciente puede tener al tiempo las enfermedades que le dé la gana».

La facultad de Medicina se transforma en una academia en la que pierden seis años de su vida los estudiantes, preparando el MIR a base de «power-points» que les leen (literalmente) y sirven de material de estudio. En el fondo, seguimos en la Edad Media en el peor sentido de la expresión https://saludcomunitaria.wordpress.com/2013/10/04/mercedesyjuan/

Por consecuencia, los estudiantes terminan siendo médicos que ven como «raros» a los pacientes «normales», a «los del montón», a los que llegan a sus consultas en la comunidad, en la práctica clínica diaria, en sus despachos, en centros de salud y en ambulatorios. «Los pacientes interesantes están en los hospitales», suspiran mientras se maltratan a sí mismos y a sus propios pacientes.

Los mejores estudiantes no son los que tienen las mejores notas

Los estudiantes de medicina se seleccionan entre los estudiantes que tienen las mejores notas en los estudios pre-universitarios. En España los estudiantes seleccionados están fuera de la «normalidad», en el extremo de los que logran un 9 sobre 10. Son una especie de «monstruitos».
Estos estudiantes no representan la media ni de los estudiantes ni de la población pues, en general, tales notas se logran sólo con una enorme capacidad de sacrificio y auto-castigo que no tiene mucho que ver con los valores necesarios para ser un buen médico, como ternura, sensibilidad, piedad, inteligencia, ética, empatía, cortesía, compromiso, compasión y capacidad de comunicación
http://equipocesca.org/como-ejercer-una-medicina-armonica-claves-para-una-practica-clinica-clemente-segura-y-sensata-2/

Necesitamos seleccionar a los estudiantes de medicina por su capacidad intelectual, pero también por su capacidad para comprometerse a largo plazo con los pacientes y poblaciones y con sus compañeros y su profesión

Estos estudiantes son un grupo extremo, y en el sentido estadístico muy alejados de lo normal. Es un peligro encerrar a estos estudiantes anormales durante seis años en la facultad de medicina y el hospital universitario para que aprendan a responder a las preguntas del MIR, pues acaban siendo un grupo extraño y a-social, muy alejado de lo que precisan la sociedad, las poblaciones y los pacientes. A su anómala selección se suma su anómala formación y, de hecho, en tercero de medicina suelen perder la empatía con el paciente y su sufrimiento
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15107086

Por supuesto, hay facultades de medicina que han intentado el cambio, como la de McMaster en Canadá, o la de Queensland en Australia, o la de Maastricht (Mastrique) en Holanda
http://journals.lww.com/academicmedicine/Fulltext/2007/04000/PBL_in_the_Undergraduate_MD_Program_at_McMaster.11.aspx

En Holanda se reclutó durante años a los mejores estudiantes mediante un sorteo entre los que querían ser médicos y tenían unas notas medias suficientes. El sorteo tiene la ventaja de que da igualdad de oportunidades a varones que a mujeres, a hetero que a homosexuales, a abstemios que a consumidores de drogas varias, a blancos que a negros, gitanos y otras minorías, a urbanos que a rurales, etc. Con ello se consigue una mejor «normalidad» de la muestra, al menos respecto al conjunto de estudiantes.

Desde luego, al menos cabe el aplicar criterios de preferencia y rechazo. Por ejemplo, no conviene que entren en medicina muchos hijos de profesionales sanitarios (suelen llegar «viciados»). Por el contrario, conviene que entren más estudiantes procedentes del mundo rural y marginal, a los que no les parecerá raro que haya vida en esos lugares alejados del mundo urbano y correcto (y frecuentemente falso).

Necesitamos seleccionar a los estudiantes de medicina por su capacidad intelectual, pero también por su capacidad para comprometerse a largo plazo con los pacientes y poblaciones y con sus compañeros y su profesión. Es clave que sean ricos en los valores necesarios para ser un buen médico, como ternura, sensibilidad, piedad, inteligencia, ética, empatía, cortesía, compromiso, compasión y capacidad de comunicación.

Por supuesto, los profesores y el ambiente deberían potenciar lo innato y para ello también hay que seleccionarlos bien y, sobre todo, contar con una mayoría de médicos profesores que no trabajen en hospitales, en el zoo, y que demuestren ser competentes en la transmisión de dichos valores.

Hay otros mundos en la selección de estudiantes de medicina y es urgente que se conviertan en práctica habitual para seleccionar a los mejores (no a los que sólo tengan mejores notas en los estudios pre-universitarios)

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

13 Comentarios

  1. Tom Tol says:

    Resulta asombroso ver como Juan Gervas tiene soluciones para absolutamente todo. Un auténtico hombre renacentista que, curiosamente, no sabe que su apellido no lleva tilde. (Se escriben con tilde las palabras llanas que no terminan en vocal, –n o -s.)

    • Alberto says:

      Ahora que ya conocemos las propuestas, que no soluciones, del Dr. Gérvas, estamos ansiosos por conocer si las tuyas en el ámbito de la medicina van más allá de corregir la ortografía de su apellido. ¡Ánimo y a argumentar!

  2. Mercedes says:

    Creo q en lo q respecta a la selección tiene toda la razón. En nuestra profesión son fundamentales esos «otros valores» q no se adquieren estudiando. No sé si hay estudios ,pero sorprende las pocas habilidades sociales y emocionales de nuestros MIRes(en general),y es q poco se puede esperar si para poder hacer medicina has de sacar minimo un 12 sobre 14 y luego te pasas 6 años compitiendo para la plaza de MIR…y la formacion la lleva a cabo gente q ha pasado por lo mismo… Insensatez perpetuada,,, ciertamente el sorteo sería más adecuado para todos.
    Respecto al hospital, creo q es un medio hostil y, a dia de hoy, casi innecesario para el paciente; es una perversion de la realidad para el estudiante, con un funcionamiento extremadamente caro para el sistema y donde muchos «especialistas» se miran tanto el ombligo que no entienden q hay vida y pacientes fuera.

  3. Juan Gérvas says:

    -gracias por el comentario, Tom Tol, y por la amable corrección
    -mi apellido es de origen judio, y no se acentúa («Gervas»), pero todos los documentos oficiales y no oficiales acaban poniéndome «Gervás», con tilde en la a pues nadie entiende que si no lleva tilde el acento recae en la e
    -la familia decidió escribirlo con tilde en la e, para evitar errores, «Gérvas», y debería saber que los apellidos de origen extranjero no tienen porqué seguir las normas gramaticales españolas
    -en todo caso, incidentalmente, esta historia no tiene nada que ver con el texto de El Mirador sobre la mejora de la selección de estudiantes
    -en fin
    -y sí, nada humano me es ajeno
    -un saludo
    -juan gérvas

  4. Mcp encg Jaime Martínez says:

    Muy muy buen articulo
    Es necesario y urgente un cambio en la enseñanza de la medicina

  5. PACO SON ESPASES says:

    Buen día compañero doctor.
    Soy celador hospitalario, y no puedo estar más de acuerdo con lo expuesto. Toda participación en la construcción social, requiere de una visión social.
    Soy simple. No doy para más. Ni para menos.
    Reciba un saludo cordial. Compañero.

  6. Santiago says:

    Juan plantea un problema, que se puede extrapolar a todas las facetas de formación y desarrollo de ciencias aplicadas.
    Es una asignatura pendiente en nuestra sociedad y no se resuelve por falta de una planificación integral en la formación y aplicación de los conocimientos en la vida real.
    Lo ideal sería:
    1. Establecer procedimientos para que las personas supieran valorar sus habilidades y capacidades a la hora de decidir su formación.
    2. La Instituciones fueran capaces de valorar los perfiles adecuados que se correspondan con cada disciplina
    3. Establecer los procedimientos de formación más adecuados para el objetivo real que se pretende lograr.
    4. Que la Sociedad disponga de unas herramientas que permitan seleccionar a la persona con el perfil adecuado para cada puesto de trabajo.
    Todo ello se logra con una Planificación consensuada de qué es lo que necesita la Sociedad que queremos tener.

  7. ernesto gonzalez h says:

    Excelentes reflexiones que nos permiten tener una visión diferente en la enseñanza de la medicina actual. Actualmente la tecnología y la industria farmacéutica nos han cercado y nos guían para donde ellos quieren. Es necesario volver al humanismo

  8. Juan Gérvas says:

    -gracias por los comentarios, , Ernesto, Santiago, Paco y Jaime (¿mcp?)
    -terminé la carrera de medicina con 22 años, y después del verano me hice cargo de la asignatura de anatomía; mis alumnos todavía me recuerdan, 44 años después, pues entre otras cosas los exámenes los ponían ellos mismos, se podía ir a los exámenes con libros y apuntes, y la corrección también la hacían ellos
    -desde entonces no he dejado de innovar, hasta incluso la semana pasada en dos días de clase en la Escuela Nacional de Sanidad (maestría de salud internacional), y ahora mismo, en el debate virtual previo para una sesión presencial con estudiantes de 5º de medicina en la universidad Miguel Hernández (el 12 de mayo)
    -se puede, pues, hacer un trabajo distinto, pero el «material básico» es el estudiante que accede a los estudios, que tiene que ser seleccionado por otros criterios mejores, incluyendo el puro azar, como señalo
    -en fin
    -la identificación del problema es la fase necesaria pero no suficiente para solucionarlo
    -un saludo
    -juan gérvas

  9. VMJ says:

    Cuanto de cierto en todo lo dicho

  10. Oskar Panizza no era mal estudiante.
    Charles Chamberlain tampoco.

  11. No es de muy buen gusto la broma de sugerir que los médicos podrían, tal vez, actuar como hierofantes.

    También está feo sugerirr que los cajones de sastre vienen muy bien para etiquetar pacientes «incómodos».

    Está feísimo entrar a mencionar las etiquetas diagnósticas como herramientas de control social.

    Horrendo el sugerirlo a través de un vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=DJ7GxfpZ2Vg o dos https://www.youtube.com/watch?v=IM1-DQ2Wo_w o tres …

    La familia, muy bien, gracias.

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