Punto de vista las estructuras de salud pública, fundamentales frente a la pandemia

¿Qué sistemas sanitarios están mejor preparados para responder a la Covid-19?

A la vista de los resultados frente a la pandemia de la Covid-19, el autor llama la atención sobre el hecho de que los mejores no tienen que ver con el modelo de sistema asistencial del país sino, y sobre todo, con la estructura de salud pública en la que predomina la vigilancia epidemiológica que favorece la prevención.

No todos los sistemas sanitarios son iguales. Los efectos de la pandemia también varían mucho entre países. Por ejemplo, la mortalidad de Corea y Alemania es muy inferior a la de España: 0,5 y 9,5 por 100.000 habitantes frente a 58,9%, (datos J. Hopkins University a 16 de mayo), o a las de Francia, Reino Unido y EE.UU. suponiendo que los datos sean comparables. Hoy por hoy, estas diferencias son difíciles de explicar. ¿Se relacionan con  la organización de sus sistemas sanitarios? ¿Algún tipo de sistema ha garantizado menos contagios y fallecimientos? ¿Cómo es que, si presumíamos del “mejor sistema sanitario del mundo”, tenemos cifras verdaderamente altas? Son cuestiones para estudiar despacio y con más datos de los disponibles ahora; pero adelanto que mi hipótesis es que esa relación no existe. Los factores decisivos han sido el grado de preparación del país y el funcionamiento de los servicios de salud pública, con independencia de cómo esté organizada la asistencia sanitaria en el país, y estos factores son los que hemos de priorizar.

Tenemos que tener clara la distinción entre servicios de salud pública y asistencia sanitaria individual. Los primeros se dedican a la salud poblacional: promoción, prevención y protección de la salud. La prevención es lo más relevante frente a una pandemia: vigilancia epidemiológica, detección de infectados, rastreo de sus contactos, cuarentenas, seguimiento de casos, recogida y tratamiento de la información resultante. Los economistas decimos que estas actividades presentan fuertes efectos externos, e incluso bienes públicos, por lo que no pueden ser suministradas por empresas privadas; el mercado falla y tiene que ser el Estado el que garantice estos servicios, con independencia de que organice o no un sistema público de asistencia sanitaria individual. De hecho, hay países –sobre todo en vías de desarrollo- con buenos servicios de salud pública y sistemas elementales de asistencia sanitaria individual (Kerala en la India, o Vietnam).

Organización de la asistencia

Corea es el país grande que mejor afronta al virus. Ha conseguido contener la epidemia en marzo sin medidas estrictas de confinamiento

En cambio, los servicios de asistencia sanitaria individual diagnostican y tratan las enfermedades de personas concretas, como cuando me operan de menisco o me cuidan la COVID-19. Idealmente, ambas facetas deberían ir coordinadas. Su naturaleza, sin embargo, es distinta. La atención sanitaria individual técnicamente es un bien privado que puede ser suministrado por el mercado. Pero para evitar la flagrante injusticia de que quien no pueda pagarlo no sea tratado o intervenido quirúrgicamente si lo necesita, los Estados del Bienestar sufragan y organizan la asistencia sanitaria, aunque de formas diversas. Los sistemas nacionales de salud (tipo “Beveridge”) financian con los impuestos generales y ofrecen cobertura universal: Reino Unido, Italia, los países nórdicos y España. A mi juicio esta es la forma de organización más perfecta. Los sistemas de seguridad social (tipo “Bismarck”) se financian con cotizaciones laborales y cubren a quien desempeña un trabajo, actualmente con gran amplitud, como en Francia o Alemania. De hecho, ambos tipos de sistemas llevan tiempo convergiendo. En cambio hay países, como EE.UU, sin sistema público general, sólo los limitados seguros estatales Medicare (para ancianos) y Medicaid (para muy pobres). Dependiendo de su contrato y de la prima mensual que paguen (determinada según su grado de riesgo) los cuidados de muchos americanos contagiados los cubrirá, más o menos, su seguro privado. Muchos tendrán que sufragar parte o incluso la factura total si no tienen seguro, y podrán caer en la bancarrota porque el precio de los servicios médicos y hospitalarios es muy elevado.

El nivel de gasto en sanidad por persona y en relación al PIB también varía mucho. Es altísimo en EE.UU, muy alto en Alemania y Francia y más moderado en los países de sistema nacional de salud. Actualmente España dentro de este grupo (RU, Italia y países nórdicos), que es con quien corresponde compararnos, es el que menos gasta, aunque no mucho menos. Pero si nos comparásemos con ellos cuando su nivel de renta era similar al nuestro, no quedaríamos atrás. El gasto, además, se debe ajustar por otros criterios, como riesgo poblacional y, en todo caso, cabe gastar mucho y mal, como parece ocurre en EE.UU, por lo que es necesario completar el panorama con datos de resultados en salud.

¿Qué han hecho bien Corea  y Alemania y que nosotros no hemos hecho?

En Alemania, a fines de febrero, tras el primer caso, se potenciaron servicios y laboratorios de salud pública y se desplegaron los dispositivos para detectar contagiados, analizarlos, rastrear contactos, aislarlos, blindar residencias encerrándose los trabajadores y enfermeras dentro, y diagnosticar.

Corea del Sur, un país de 52 millones de habitantes, muy envejecido, con un sistema de seguridad social obligatorio, unificado, de amplia cobertura y dispositivo asistencial básicamente privado, financiado con cotizaciones sobre la nómina de salarios y altos copagos, tiene un gasto sanitario público bastante menor que el nuestro (4,5% frente a 6,3 % en 2017, datos OCDE). Es el país grande que mejor afronta al virus. Ha conseguido contener la epidemia en marzo sin medidas estrictas de confinamiento.

En 2015, un brote de MERS, otro coronavirus, importado por un viajero procedente de Arabia, causó 185 casos y 38 muertes. Se dominó sin que traspasara las fronteras y la OMS no declaró emergencia internacional. Pero su alta letalidad concienció a la sociedad: se montó un sistema completo de planificación, preparación y prevención, orientado a evitar contagios, mediante análisis, rastreo y aislamiento avanzado de contactos y se convino que, en ciertos momentos, la salud pública debe primar sobre la privacidad. Con este antecedente y la proximidad a China, planificaron con tiempo y método y actuaron rápidamente y con coordinación. Corea se puso en alerta el 3 de enero, al nivel 1; el 20, al nivel 2; el 28, al nivel 3, y el 23 de febrero, al nivel 4, máximo, pero en ningún momento se paralizó el país, salvo retraso del semestre escolar y gestión especial de tres regiones.

El 31 de enero ya se habían distribuido “kits” diagnósticos importados a los gobiernos locales y el 4 de febrero se homologó y autorizó la fabricación nacional del primer test diagnóstico PCR. Más empresas fueron autorizadas después. A primeros de mayo, los famosos puestos de recogida de muestras y test rápidos desde el coche eran 71 y 612 los puestos de cribaje fuera de los hospitales; también se hacen en visitas domiciliarias. 118 laboratorios realizan 20.000 análisis diarios PCR con resultados comunicados en la misma jornada.

Los rastreos de casos y contactos y las investigaciones epidemiológicas se apoyan en un sistema informático basado en una plataforma preexistente de información urbana (“Smart City Data Hub technology”). Recoge datos de policía, empresas de tarjetas de crédito, compañías telefónicas, GPS y cámaras de vigilancia, tras advertir al interesado. Una vez anonimizados los ciudadanos pueden consultarlos para verificar si han tenido proximidad con el contagiado. Si es así, son cuarentenados en sus domicilios y supervisados individualmente mediante una aplicación que controla los síntomas dos veces al día y el cumplimiento del aislamiento.

Otros factores son que los casos se concentraron en una comunidad religiosa, que celebró una reunión masiva el 1 de febrero, y una región, la mayoría jóvenes de 20-30 años, aunque los fallecimientos se concentran en mayores de 60. La capacidad científica e industrial del país tampoco se puede ignorar.

La estrategia con éxito es la que, apoyada en planificación y preparación, ha desplegado como primera línea de defensa las herramientas de la prevención y la epidemiología, orientadas a evitar contagios

Alemania, con un sistema tipo seguridad social (“Bismarck”), tiene indicadores de salud peores que los nuestros (p. ej. mortalidad evitable y mortalidad tras infarto superiores), a pesar de su alto gasto. Sin embargo, está teniendo menos contagios de SARS-CoV-2 y una mortalidad inferior a la de España, Italia, Francia, Reino Unido o EE.UU (hasta cuatro veces menos). Hoy por hoy, esta diferencia es inexplicable, pero pueden avanzarse algunas razones similares al caso coreano. La primera es que tampoco se confiaron y se prepararon con bastante prontitud; es decir, planificaron con tiempo y método y actuaron tempranamente con coordinación y de forma descentralizada. Disponían de una ley de protección frente a las infecciones (IfSG) de 2001, muy detallada, una estrategia explícita frente a epidemias y una estructura de servicios de salud pública, de investigación e industrial muy potente. Para empezar, el Centro Alemán de Investigación de Infecciones (DZIF), en la Universidad de Medicina La Charité de Berlín, que había descubierto los análisis diagnósticos de virus y enfermedades como Zika, MERS y SARS, desarrolló el análisis diagnóstico del coronavirus SARS-Covid-2 (el famoso “test PCR”) pocos días después de su secuenciación por los chinos. El 16 de enero ya estaba disponible públicamente. En seguida iniciaron la elaboración de “kits” a gran escala y almacenaron existencias para uso interno antes de permitir la exportación. Fue inmediatamente publicado como directriz por la OMS y ha permitido el diagnóstico fiable de la enfermedad en todo el mundo.

La segunda razón decisiva es que a fines de febrero, tras el primer caso, se potenciaron servicios y laboratorios de salud pública y se desplegaron los dispositivos para detectar contagiados, analizarlos, rastrear contactos, aislarlos, blindar residencias encerrándose los trabajadores y enfermeras dentro, y diagnosticar. Desde el principio analizaron con PCR todos los casos con síntomas por lo menos leves. A mediados de marzo ya disponían de entre 170 y 300 laboratorios, según las fuentes, capaces de hacer PCR, coordinados por el prestigioso Instituto Robert Koch (IRK). 100.000 por semana a primeros de marzo; 160.000, el 20 de marzo; 200.000 era el objetivo a primeros de abril y a primeros de mayo alcanzan una capacidad de medio millón. También disponían de equipos de protección individual para los profesionales sanitarios. Las tensiones de suministro de mascarillas se solventaron rápidamente, recurriendo, por ejemplo, a las reservas que tenían las empresas automovilísticas según sus planes de emergencia antiepidemia para sus propios trabajadores. Así, contuvieron la infección y nunca llegaría una avalancha de enfermos a colapsar los hospitales.

Por supuesto, médicos y hospitales también estaban preparados para tratar a los enfermos de acuerdo a su gravedad. El 13 de mayo tenían 32.310 camas de cuidados intensivos, 12.000 libres (RKI 200513). Aunque seguramente han influido otras razones. No hay ciudades muy grandes y los infectados iniciales eran jóvenes esquiadores que volvían de Italia e infectaban a gente también joven. Así, el 13 de mayo el 67% de los casos están entre los 15 y los 59 años, mientras que en España en su mayoría son mayores de 65 años, más vulnerables.

Lo primero, la prevención

En definitiva, dos países con sistemas sanitarios tipo seguridad social parecidos, pero uno con gasto alto y otro bajo, han tenido éxito, mientras que Francia, con un sistema de estructura parecida y alto gasto, ha tenido malos resultados. Sistemas nacionales de salud, como España, Italia o Reino Unido también malos, mientras que, con sistema parecido, Noruega, Finlandia y Dinamarca, relativamente buenos. EE.UU con el sistema más de mercado y muy alto gasto tiene resultados también muy malos.

La conclusión impresionística es que no parece que el tipo de sistema, ni el nivel del gasto sanitario, sean en el corto plazo lo decisivo frente a la pandemia. La estrategia con éxito es la que, apoyada en planificación y preparación, ha desplegado como primera línea de defensa las herramientas de la prevención y la epidemiología, orientadas a evitar contagios, mediante detección temprana de casos, análisis, rastreo con encuestas epidemiológicas de campo realizadas por personal entrenado y aislamiento avanzado de pacientes y contactos. Esta debe ser ahora, en el corto plazo, nuestra primera prioridad, porque nuestra  segunda línea de defensa, la estructura asistencial, si se termina de salvar el clamoroso fallo de la falta de equipos de protección personal, es poderosa, como han demostrado nuestros sanitarios en las peores condiciones. Para que no se vuelvan a repetir la avalancha de enfermos, los miles de muertes y la inmolación de los sanitarios tenemos en primer lugar que detectar, analizar, rastrear y aislar.

Félix Lobo

Catedrático Emérito de la Universidad Carlos III de Madrid, Departamento de Economía, director de Economía y Políticas de Salud de FUNCAS, exdirector general de Farmacia y expresidente de la Agencia de Seguridad Alimentaria y Nutrición del Ministerio de Sanidad

2 Comentarios

  1. Estimado Félix,

    Claramente, son decisiones equivocadas las que han condicionado los resultados, no el azar ni la suerte. Algunas de las decisiones equivocadas podríamos decir que fueron “inevitables” dado el modo de pensar de los políticos, centralizar el asunto (y los pacientes) en los hospitales (y sus urgencias) y desmoronar la atención primaria llevando sus profesionales a reforzar hospitales de campaña. Con lo que se crearon auténticos focos de infección nosocomial que, en parte, explican el alto número de profesionales infectados y facilitaron la expansión del virus.

    Pero otras decisiones equivocadas no se pueden atribuir a los políticos, ni a su forma de entender las cosas sanitarias (hospital antes que primera). Hay que atribuirlo a ciertos supuestos técnicos de Salud Pública, seres a medio camino entre la política y la mediocridad, y a su indecente costumbre de no fiarse, como seres superiores que se creen ser, de sus profesionales clínicos cuando estos les dicen lo que hay.

    Médicos de diversos hospitales de Valencia, Cataluña y Madrid pidieron en febrero que se hicieran las pruebas a pacientes con sospecha de coronavirus, pero los protocolos vigentes entonces de Salud Pública lo impidieron y el virus circuló a sus anchas sin ser detectado.

    https://elpais.com/sociedad/2020-06-13/el-agujero-negro-por-el-que-se-colo-el-virus.html

    Es decir, el propio Sistema Sanitario, en este caso las autoridades de Salud Pública, no hicieron ni puñetero caso a los profesionales que les estaban advirtiendo de que determinados pacientes concretísimos, con nombres y apellidos, eran sospechosos de tener Covid19, pero no les autorizaron a realizar las pruebas. Insólito en cualquier país civilizado.

    Esto es inimaginable en esos países que Ud. cita como ejemplo de la actuación de los servicios de Salud Pública. ¿Se imagina Ud. a las autoridades de Salud Pública alemanas haciendo caso omiso de las sospechas clínicas de Covid19 de sus profesionales en pacientes que tenían ingresados en esos momentos?

    ¿Cómo es posible que un médico a su paciente ingresado pudiera hacerle la PCR de cualquier virus respiratorio y no pudiera solicitar la PCR del nuevo coronavirus ante una sospecha clínica clara porque se lo impidieran las mismísimas autoridades de Salud Pública?

    Claramente, en España, las autoridades de Salud Pública impidieron a los médicos hacer de médicos y diagnosticar casos.

    En el caso valenciano del Arnau de Vilanova, la cuestión se agrava por el nivel de competencia de la máxima responsable de Salud Pública
    https://www.youtube.com/watch?v=bYdo8yFNeF8

    El caso no se pudo diagnosticar en vida del paciente pese a los esfuerzos de su médico para que se le hiciera la prueba cuando estaba ingresado. El diagnóstico se realizó post-mortem cuando la “autoridad competente” permitió hacer pruebas a pacientes sospechosos que hubieran fallecido. Curiosamente, en esos momentos, tampoco se autorizó a realizar las pruebas retrospectivamente a pacientes sospechosos que hubieran sobrevivido, como sí se hizo en Francia permitiendo disgnosticar algún caso a finales de diciembre pasado.
    ¡¡¡Alucinante!!!, como dice el periodista.

    Saludos cordiales
    Juan Simó

  2. Félix Lobo says:

    Gracias doctor SIMO por su comentario. Siempre es interesante leer sus aportaciones. Realmente los ejemplos que cuenta demuestran las deficiencias de nuestras estructuras de salud pública y la falta de coordinación entre distintos ámbitos del sistema.
    Esperemos que la catástrofe que hemos vivido sirva de revulsivo para reformar y mejorar nuestro Sistema Nacional de Salud, incluida la vigilancia epidemiológica.