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Prevención: 10 principios en prevención, 10 (y 2)

Con esta segunda entrega se concluye la publicación iniciada la pasada semana sobre la prevención en que el autor resume la presentación que llevó a cabo en el 2º Congresso Nacional UNIMED de Atenção Integral à Saúde. Vitória (Brasil). 16-18 de Setembro de 2015. Palestra de Abertura. “10 princípios da prevenção 10”, en donde analiza la dialéctica que encierran los planteamientos de la prevención, que no siempre es mejor que curar.

6. Puestos a prevenir, lo primero es evitar los excesos curativos (diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores). La prevención empieza en casa

Querer prevenir el cáncer de ovario parece que está muy bien; es decir, parece que sea encomiable el intentar el diagnóstico precoz del cáncer de ovario con programas de cribado (screening). Pero sabemos que es inútil y peligroso. No tienen fundamento científico ni el cribado, ni el chequeo, ni la detección según oportunidad del cáncer de ovario. Son inútiles las rutinas de la determinación en sangre del marcador tumoral CA-125, la exploración ginecológica y la ecografía abdominal transvaginal.

En un ensayo clínico sobre la efectividad del cribado de cáncer de ovario, el resultado fue que hubo más mujeres diagnosticadas que sufrieron más, pues vivieron más tiempo con el diagnóstico. En el grupo de diagnóstico precoz se diagnosticaron más cánceres de ovario, pero cuando ya era tarde, y por ello las muertes no disminuyeron. Se adelantó el diagnóstico, pero llegó tras el «punto crítico de irreversibilidad», ya demasiado tarde para evitar la muerte. Hubo más diagnósticos de cáncer de ovario, pero las mujeres murieron igual. El resultado fue todavía peor, pues el 10% de las mujeres tuvo un falso positivo; es decir, en el cribado fueron sospechosas de cáncer de ovario que luego no se confirmó. Pero para saber que era falso positivo fue necesario hacer cirugía en el 33% de ellas. Y de estas, el 15% tuvo complicaciones graves por la cirugía (1) .

No tienen fundamento científico ni el cribado, ni el chequeo, ni la detección según oportunidad del cáncer de ovario

Cabe preguntarse, frente a todo estos vanos y dañinos intentos de diagnosticar precozmente el cáncer de ovario, porqué los médicos no dejan de causar cáncer de ovario con su actividad injustificable. Por ejemplo, se ha demostrado que la terapia hormonal en la menopausia causa 1 cáncer de ovario por cada 1.000 usuarias, y con la mortalidad habitual del cáncer de ovario se puede calcular que se producen 1 muerte por cáncer de ovario cada 1.700 usuarias de la terapia hormonal en la menopausia (2).

Cabe preguntarse, también, porqué se está imponiendo el uso de la TAC (scanner) en el diagnóstico de rutina de la apendicitis aguda. Para mejorar el diagnóstico de apendicitis se puede emplear la ecografía y también la TAC. Si se emplea la TAC, se radian órganos muy sensibles, como los ovarios. Tal irradiación aumentará en el futuro la probabilidad de cáncer especialmente en las niñas, y por ello se intenta evitar el uso innecesario de la radiología. Se ha calculado que si se hiciera una TAC a 2.000 casos sospechosos de apendicitis se evitarían 12 apendicectomías innecesarias, al coste de provocar 1 muerte por cáncer  (3).

Está bien intentar introducir prevención en la práctica clínica, pero más valdría empezar no haciendo daño injustificable que provoca justo aquello que se pretende evitar. La prevención, pues, primero en casa.

7. La prevención es sólo aparentemente simple. Considere la complejidad de adaptar las pautas preventivas al paciente, familia, comunidad y población en que intenta evitar sufrimiento futuro

El edificio de la prevención no tiene cimientos, pues se funda en la “historia natural” de la enfermedad, un constructo teórico inexistente en la práctica. El trabajo diario es incluso peor, ya que el edificio de la prevención erige torres de arrogancia sobre cimientos de ignorancia. No es extraño que tal edificio lleve al desajuste de la clínica respecto a la salud pública.

Buen ejemplo es el error de confundir diagnóstico precoz con diagnóstico oportuno. Un buen médico hace diagnósticos certeros y apropiados, en su momento, lo que llamamos diagnósticos oportunos. En muchos casos el diagnóstico precoz añade sólo daño y sufrimiento. La base teórica de la historia natural no existe y el diagnóstico precoz puede ser muy inoportuno y dañino, sobre todo en prácticas preventivas.

Es contraintuitivo pero cierto que diagnosticar precozmente puede dañar, bien porque el diagnóstico precoz conlleve una incierta previsión de evolución y no se pueda tratar, como sucede en el Alzheimer, bien porque el diagnóstico precoz sea un error pronóstico (no diagnóstico) como sucede en el sobrediagnóstico del cáncer de mama con la mamografía de cribado (4,5).

No se han demostrado las ventajas de adelantar el diagnóstico de la demencia ni en el presente del paciente ni para su futuro.

Un buen médico no es el que hace diagnósticos precoces, pues un buen médico es el que: 1/ tiene capacidad para realizar diagnósticos certeros y oportunos, 2/ hace un uso prudente de los recursos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores para maximizar beneficios y minimizar daños, y 3/ tiene habilidad para responder apropiadamente a las necesidades de pacientes complejos en situaciones reales de limitaciones múltiples (6). En este contexto se vuelve central la capacidad profesional de adaptar las pautas preventivas a la complejidad de pacientes, familias, comunidades y poblaciones.

Sirve de ejemplo de complejidad la propuesta de diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer. La precocidad se justifica por los supuestos beneficios por el tratamiento del paciente. Pero no hay información para decidir acerca de la efectividad, del coste-beneficio y de las implicaciones para los servicios sanitarios y para la sociedad. No se han demostrado las ventajas de adelantar el diagnóstico de la demencia ni en el presente del paciente ni para su futuro. Falta información, incluso, para valorar los daños del cribado (7), además de que no haya tratamiento farmacológico de probada eficacia en el Alzheimer (8).

Como era de esperar, la “historia natural” del deterioro cognitivo leve, el pre-Alzheimer, es impredecible y muchas veces benigna. Por ejemplo, en un trabajo alemán, de seguimiento en Medicina General/de Familia de 357 pacientes de 75 años, o mayores, con trastorno cognitivo leve, se demostró que el 42% mejoró; tuvo un curso fluctuante el 21% y estable el 15%. El 22% evolucionó a demencia. La evolución fue peor en los más ancianos (edad media 80 años), en los que tenían cuadro más grave (deterioro en más de un campo cognitivo), cuando coexistía depresión y cuando fue casi imposible aprender algo nuevo y recordarlo a los 10 minutos. Así pues, el 78% de los pacientes diagnosticados de “deterioro cognitivo leve” (“pre-demencia”) no había empeorado o habían mejorado al cabo de tres años de seguimiento (9).

La prevención no es cuestión rutinaria de algoritmos y de protocolos, ni de guías clínicas, ni de programas verticales. La prevención exige conocimientos científicos profundos y el sostenido contacto con las personas, familias, comunidades y poblaciones a las que se atiende para integrar las propuestas preventivas en el marco de la cultura, los valores y las preferencias de las mismas. La buena voluntad es condición necesaria pero no suficiente ni en prevención ni en clínica (10).

8. La prevención no ahorra costes, en todo caso los traslada al futuro. La falacia de Beveridge

Beveridge fue el economista inglés que impulsó el establecimiento del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido, tras la Segunda Guerra Mundial. Para lograr el apoyo de los políticos prometió, entre otras cosas, que el giro a la prevención disminuiría los costes pues una población más sana consultaría menos y consumiría menos recursos sanitarios. Al poco tiempo escribió al British Medical Journal un modesto e inteligente radiólogo denunciando tal propuesta como una falacia (11).

Efectivamente, la salud es un bien que conlleva consumo infinito de recursos sanitarios y mayor consumo cuanto más saludable sea una población, por mayor sensación de vulnerabilidad. Es lo que otro clásico (12) llamó “la paradoja de la salud”, pues las poblaciones más enfermas se sienten más sanas que las poblaciones objetivamente más sanas. Ello lleva al consumo exagerado e injustificado de recursos sanitarios, cebado con la máquina del miedo, del disease mongering (crear enfermedades) y de la biometría (13,14), como bien demuestra la revisión del niño sano, un oxímoron en sí misma y un despropósito sin ciencia alguna que la justifique (15) por más que se encuentre resultados pírricos en algunos casos con la simple medición de la altura sin más (16).

La prevención funciona, sobre todo la prevención socio-sanitaria tipo salario decente y agua corriente, pero no logra el objetivo de reducir los costes

Es cierto que la prevención funciona, sobre todo la prevención socio-sanitaria tipo salario decente y agua corriente, pero no logra el objetivo de reducir los costes. También funciona la prevención sanitaria propiamente dicha, como el diagnosticar y tratar oportunamente a los niños recién nacidos con fenilcetonuria o a los ancianos con hipertensión de más de 160/100 mm Hg. Pero una cosa es que se logre el beneficio y otra que en conjunto se ahorre dinero en el sistema sanitario.

El consumo sanitario es insaciable y, de hecho, la población sana enferma al estar preocupada más por la salud que por el disfrute de la salud. Esa preocupación puede llegar a obsesión, y es obsesión por la salud lo que predomina entre las clases medias y altas de los países desarrollados donde hay un feroz consumo de recursos sin que tenga impacto en la salud. De hecho, estamos asistiendo al fenómeno de que el mayor consumo y gasto sanitario se corresponde con menor salud de la población (17).

La prevención sin límites lleva al incremento de la intensidad de uso, que es lo que aumenta el coste. El coste es creciente no porque las poblaciones envejezcan, que también, sino porque se hace más cosas para resolver lo mismo y a veces con grave perjuicio. Por ejemplo, el inmenso gasto y daño de la violencia obstétrica cuyo objetivo ilusorio es mejorar la salud de la madre y del niño, pero que empeora su salud por carecer de fundamento científico el aplicar con liberalidad roturas de bolsas, monitorización fetal, infusión de oxitocina, episiotomías, forceps, cesáreas, etc. Por ejemplo, es contraintuitivo pero cierto que el corte perineal para disminuir los desgarros perineales provoca más daños perineales que el no hacer tal corte. La episiotomía empeora el resultado del parto, pues incrementa la intensidad de los desgarros, el daño uretral/rectal, la dispareunia, etc (18). La violencia obstétrica es el símbolo más evidente del encarnizamiento médico con la mujer.

Además, en último término la prevención no salva vidas, simplemente cambia causas de muerte y añade calidad de vida. Por ejemplo, todos los pacientes “salvados” con las vacunas acaban muriendo, a veces de hambre, a veces por carecer de la cesárea necesaria, a veces de Alzheimer. Quien nace muere, y el coste sanitario fuerte se concentra alrededor de la temporada previa a la muerte.

El consumo sanitario es insaciable y, de hecho, la población sana enferma al estar preocupada más por la salud que por el disfrute de la salud.

Cabe, además, decidir con racionalidad, pues no sabemos bien qué actividad financiar, si vacunar contra el sarampión a los niños de Camerún o si facilitar la cesárea a sus madres por enfermeras y en el centro de salud (19). Cuando muere un niño por sarampión, la madre suele sobrevivir y puede cuidar de los demás hijos; cuando la madre muere por falta de una cesárea necesaria, los hijos tienen también gran probabilidad de morir.

La prevención no ahorra costes, y a veces sería mejor un Servicio Nacional de Enfermedad que un Servicio Nacional de Salud (20), pues la salud la produce más bien la mejora de los determinantes sociales y las políticas no sanitarias (con la inestimable ayuda de los profesionales sanitarios en algunas situaciones concretas). A veces, muchas veces, menos prevención es más salud; y en general, menos actividad sanitaria es mejor, pues los médicos nos hemos convertido en peligrosos y costosos para la salud. El énfasis excesivo en la prevención para evitar la enfermedad disminuye la prestación de servicios necesarios a quienes ya están enfermos.

9. Lo más peligroso en prevención es aceptar sin crítica los algoritmos, los consejos, los consensos, los cribados (rastreamientos, screening), las guías (guidelines), las pautas, los protocolos y las vacunas que proponen los expertos

Otro clásico (21) se preguntó por los arrogantes villanos que llevaron al tratamiento de millones de mujeres con los parches de hormonas para la menopausia, con consecuencia de cientos de miles de infartos de miocardio, cánceres de mama, ictus, embolias y cánceres de ovario. Su respuesta: los expertos. Literalmente: “Echo la culpa a los “expertos” médicos, a todos aquellos que, para sacar beneficios privados (por su conexión con la industria), para satisfacer una narcisista necesidad de reconocimiento público o por un equivocado intento de hacer el bien, abogan por pautas “preventivas” que nunca han sido validadas en ensayos clínicos aleatorizados y de calidad. No solo abusan de su posición apoyando, sin pruebas, maniobras “preventivas”: también ahogan la disidencia”.

El aspecto más novedoso, que constituye el reverso de la expansión terapéutica, radica en la quiebra del consenso científico

Aún otro clásico (22) escribió respecto a las vacunas: “Las vacunaciones constituyen un emblema de los lados oscuros del progreso científico-técnico. En tanto que los laboratorios las producen industrialmente y desarrollan sus estrategias de marketing múltiple sobre los profesionales, las autoridades y las poblaciones, intervienen en el campo político para garantizar las decisiones favorables a sus intereses. De este modo se produce una escalada de vacunaciones respaldadas por las sinergias entre los productores, las instancias de decisión del nuevo estado emprendedor, en su nueva versión terapéutica que hubiera inquietado a Thomas Szasz.

Pero el aspecto más novedoso, que constituye el reverso de la expansión terapéutica, radica en la quiebra del consenso científico. En el interior de la comunidad científica y la profesión médica comparecen voces que cuestionan los beneficios de distintos procesos de vacunación, identificando paradojas, sesgos y riesgos. De este modo se genera una controversia que es encerrada en espacios especializados, de modo que no se encuentra presente en los medios masivos, así como en las deliberaciones de gobierno. Las voces críticas son ocultadas y silenciadas. No son prohibidas pero nadie discute con ellas”.

A través del anatema a la crítica y al disenso se elimina la posibilidad científica de la mejora, y la prevención se convierte en una especie de salud persecutoria, que dirían dos clásicos (23). Las normas, pautas y guías, los protocolos y algoritmos se imponen por los expertos, como las vacunas y los cribados, en vertical y sin fundamento científico. Es “todo o nada”, de forma que las propuestas de crítica y mejora de vacunas, por ejemplo, se convierten en anatemas arrojadizos de “antivacunas”, con lo que se encela a la población hasta pedir el linchamiento de los disidentes.

Por supuesto, se ha demostrado que la mayoría de las guías clínicas carecen de fundamento científico, de sistemas de actualización y de consideraciones para facilitar su uso clínico, como se demuestra, por ejemplo, en las guías de ginecólogos y obstetras (24,25). De hecho, a más expertos en los consejos de redacción, menor calidad científica, pues los expertos se mueven con las anteojeras de sus intereses, no los de las poblaciones y pacientes. Todo ello sin contar con la influencia directa de la industria en las guías en general y en algunas en particular, como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (en inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) en su quinta versión, que lo mismo introduce el trastorno disfórico premenstrual que la disforia sexual con tal de medicalizar la vida diaria.

Se ha demostrado que la mayoría de las guías clínicas carecen de fundamento científico, de sistemas de actualización y de consideraciones para facilitar su uso clínico

¿Qué decir de las vacunas, con sus problemas sin resolver, como la evolución forzada de la bacteria de la tosferina por la vacuna, o la presencia universal de nuevos virus de la polio derivados de los virus de la vacuna de la polio, o la falta de eficacia de la vacuna de la gripe? Como dijo el clásico (26): “Muchas veces nace la enfermedad del mismo remedio”.

Por principio, lo que proponen los expertos con sus consejos, consensos, cribados, guías clínicas, normas, protocolos, recomendaciones y vacunas hay que verlo como peligroso y fruto de su delirio arrogante. A veces, raramente, pueden tener alguna utilidad.

10. La prevención nos hace mejores y más autónomos, por ello no puede defenderse una prevención que infantiliza a pacientes, familias y poblaciones e incluso a profesionales

Si seleccionamos las pocas pautas preventivas que funcionan: sociales, tipo democracia participativa; psicológicas, tipo la pertenencia a corales; o biológicas, tipo la vacunación contra el sarampión, tenemos oportunidad de llevar vidas más plenas y fructíferas. Es decir, más autónomas y felices. No es que la prevención produzca ni dicha ni alegría, pero sí evita causas de muerte y mejora la calidad de vida, de forma que puede tener un impacto tremendo en el día a día.

Lamentablemente, la prevención sin límites se acompaña de la expropiación de la salud de forma que los individuos, familias, comunidades y poblaciones son cada vez más dependientes del sistema sanitario. Un duelo deja de ser un duelo, el periodo en que duele la pérdida de un ser querido, para transformarse en una depresión (¡si dura más de dos semanas según el DSM-5!). Beber agua deja de ser un placer que responde a una necesidad y se convierte en la tontería moderna de ir bebiendo todo el día de una botella (¡llena de gérmenes y otros contaminantes!). Uno deja de tener sexo y actividad sexual en general por el puro placer y el regodeo y lo empieza a buscar porque es saludable, y para satisfacerlo precisa de medicamentos y consejos varios. Lo mismo sucede con la comida, que se convierte en una desesperación cuando se intentan cumplir las distintas pautas de los expertos, desde el consumo de galletas dinosaurios de la Asociación Española de Pediatría a las salchichas indecentes de la de Cardiología (27,28) y la visita a la tienda de comestibles es como una visita a la farmacia, con los productos anunciados por “ricos” en fibra, magnesio, fósforo, hierro, vitamina C, vitamina D, calcio, etc en lugar de como productos sencillamente “ricos”.

La prevención sin límites se acompaña de la expropiación de la salud de forma que los individuos, familias, comunidades y poblaciones son cada vez más dependientes del sistema sanitario

Finalmente, nos abruman con consejos imbéciles tipo: “Estamos en verano, camine por la sombra”, “Estamos en invierno, abríguese”, “Beba 8 vasos de agua al día”, “Si tiene manchas en la piel, consulte con el médico”, “Vacúnese contra la gripe”, etc. Nos vuelven imbéciles al aceptarlos. No es que nos infantilicen, que también, sino que nos desarman y, cautivos y rendidos, hacen de nosotros lo que quieren.

Es cuestión social, pero también es cuestión profesional. Los profesionales pierden autonomía y capacidades y cometen monstruosidades con la prevención sin límites que impera. Por ejemplo, los profesionales aceptan incentivos para vacunar contra la gripe, a sabiendas de su inutilidad y efectos adversos. En otro ejemplo, los protocolos y las guías se convierten en paraguas protectores que facilitan hacer barbaridades, como densitometrías de rutina en mujeres tras la menopausia, o mamografías de cribado a partir de los 50 años, o cribado de cáncer de próstata a los varones añosos. Cada vez es más difícil ser médico-médico, o enfermera-enfermera, o psicólogo-psicólogo, o farmacéutico-farmacéutico, o dietista-dietista, o fisioterapeuta-fisioterapeuta, etc. Se pretende, y se consigue en mucho, que los profesionales trabajen agarrados a las mesas (enfer-mesa, por ejemplo) obsesionados con el cumplimiento de los protocolos, lo que asegura el cobro de incentivos y la protección frente a las reclamaciones judiciales. Los profesionales pierden capacidad de tener juicio propio, se aniñan e envilecen.

Por todo ello la prevención sin límites disminuye al final la autonomía e independencia de pacientes, familias, comunidades, poblaciones y profesionales.

NOTAS

1)  http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=900666
2) http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2814%2961687-1/abstract
3) http://ebm.bmj.com/content/20/1/3.full
4) http://equipocesca.org/sobrediagnostico-de-cancer-de-mama-en-el-cribado-con-mamografia-salud-publica-clinica-y-etica/
5) http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleID=2363025&utm_source=Silverchair%20Information%20Systems&utm_medium=email&utm_campaign=ArchivesofInternalMedicine%3AOnlineFirst07%2F06%2F2015
6) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1312287
7) http://www.bmj.com/content/345/bmj.e8588/rr/633370
8) http://www.prescrire.org/fr/3/31/49845/0/NewsDetails.aspx
9) http://annfammed.org/content/12/2/158.full
10)https://dl.dropboxusercontent.com/u/20268175/Un%20modelo%20explicat%20Interv%20sanit%20mediante%20teor%C3%ADas%20Tipos%20L%C3%B3gicos%20y%20Comunic%20Humana.pdf
11) https://docs.google.com/document/d/1F9DLqvzbYoelni-IH7sbfx4Wcqmd8UQgS5xiHxsS3Pg/edit?pli=1
12) http://www.bmj.com/content/324/7342/860
13) http://equipocesca.org/clinical-prevention-patients%C2%B4-fear-and-the-doctor-s-guilt/
14) http://equipocesca.org/2008-seminars-innovation-primary-care-prevention-and-clinical-complexity/
15) http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-seccion-tema-central-revision-del-nino-4907
16)http://www.evidenciasenpediatria.es/DetalleArticulo/_LLP3k9qgzIh7aNQBiadwmTNnYR7Y5Uo60SzCUEjrSG9oih0aclPTwJT19_G3ypkuSmRPLfOs3VBckafK3fn-ng
17) http://equipocesca.org/what-role-for-primary-health-care-in-modern-health-service-provision-seminar-of-innovation-in-primary-care-madrid-spain-22nd-september-2012/
18) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7595267
19) http://www.who.int/bulletin/volumes/89/6/11-088229/en/
20) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1764107/
21) http://www.infodoctor.org/rafabravo/Sacket363.html
22) http://www.juanirigoyen.es/2015/09/los-sentidos-de-las-vacunaciones.html
23) http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-89102007000300019&script=sci_arttext
24) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21826038
25) http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/01443615.2014.920794
26) http://www.sabidurias.com/cita/es/3813/baltasar-gracian/muchas-veces-nace-la-enfermedad-del-mismo-remedio
27) http://www.migueljara.com/2013/09/29/la-teletienda-de-las-sociedades-cientificas/
28) http://pediatria-pepe.blogspot.com.es/2015/08/mas-sobre-los-dinosaurus-chocapics.html

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

2 Comentarios

  1. ADR says:

    Hay otro tipo de prevención que también envilece al médico y del que poco se habla. Es aquella que consiste en actuar para protección legal de uno mismo, con perjuicio para el paciente y para el sistema, por la yatrogenia y sobrecostes que produce. Toda la práctica médica, más en las Urgencias, está invadida de esta lacra que obliga a cumplir o aplicar los protocolos (que no evidencia científica) pensando más en el juez que en el beneficio del paciente. Se trabaja con miedo, amenazados constantemente por el riesgo de la denuncia. En esta locura preventiva ante los problemas legales, se actúa condicionado y obligado a formar parte de otro negocio lucrativo del que poco se habla: el negocio de los seguros de responsabilidad civil, abogados, procuradores, sindicatos, etc.

    • raul elgul says:

      Coincido con esta cita. Es lo que se llama Medicina defensiva.

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