Punto de vista Se estima que, en 2019, el gasto farmacéutico total del sns será de 18.600 m. de euros

Por primera vez el gasto farmacéutico público hospitalario supera al de oficinas de farmacia

Dado que últimamente se disponen de cifras oficiales, del ministerio de Hacienda, sobre el gasto farmacéutico en hospitales públicos, el autor ofrece un panorama comparativo entre éste y el que se realiza con recetas del Seguro través de oficinas de farmacia.

El gasto sanitario está permanentemente presente en todo tipo de conversación al nivel que se quiera observar entre los múltiples agentes de este. Se habla continuamente, en relación con el gasto sanitario público, de su elevado volumen que pone en riesgo la sostenibilidad del conjunto del sistema. Se añade que el gasto privado está creciendo de forma sostenida y ya es una tercera parte del total. Y esto es anómalo en relación con los países de nuestro entorno, lo que se pasa en general por encima, pero permite sacar conclusiones, por unos y por otros, generalmente subjetivas o incluso sesgadas.

Si nos referimos al gasto farmacéutico público, que es el más conocido, comentado, publicado y objeto de todo tipo de diatribas, más de lo mismo. Para unos es muy elevado; para otros, el adecuado al desarrollo científico; y no faltan quienes lo consideran insoportable. Pero para todos es un incuestionable asunto de revisión, al menos en alguno de los componentes que lo conforman. Y todo ello teniendo en cuenta que se parte de una premisa claramente falsa, al considerar el sector farmacéutico un mercado, siendo en realidad un sector muy intervenido en todos sus niveles.

Las grandes cifras

El gasto sanitario público total en 2019 acabará, en términos reales, en 72.000 M€ aproximadamente

Pero lo que sí son tercas son algunas grandes cifras que deberían en principio permitir y animar a dialogar sobre el gasto farmacéutico desde cualquier posición, por distante que sea, orgánica, sectorial, política e, incluso, ideológica, que de todo hay. Posteriormente se pueden afinar esas cifras hasta el grado que demande el debate porque, aunque las fuentes son diferentes y también sus datos finales, se ha avanzado mucho en el conocimiento de lo que realmente cuesta cada cosa en el complejo mundo sanitario-farmacéutico.

El gasto sanitario público total en 2019 acabará, en términos reales, en 72.000 M€ aproximadamente y, de ellos, las Comunidades Autónomas (CCAA) son responsables de la gestión de 67.000-69.000 millones de euros (M€)

El gasto sanitario total puede estimarse en algo más de 100.000 M€ y en esos 30.000 M€ de diferencia las partidas son numerosas, diversas y de pesos muy distintos, pero en ellas destacan los gastos sanitarios asistenciales sustentados básicamente en aseguradoras y mutualidades, otros con financiación directa por las familias como la odontología especialmente, la óptica y aparatos auditivos, con menos volumen, y también la gran diversidad de todo lo relacionado con el autocuidado. Una partida de gasto importante es la relacionada con el gasto farmacéutico en medicamentos dispensados tanto con o sin receta, en venta libre, OTCs, semiéticos y toda una extensa gama de productos sanitarios variados que soportan los presupuestos familiares por voluntad propia o a través de copagos.

Gasto farmacéutico público

Centrado el análisis en el sector público, el gasto farmacéutico total esperado para 2019 será de 18.600 M€ aproximadamente, lo que representa un 26 por ciento del gasto sanitario total. Después de los gastos de personal es la segunda gran partida de gasto, por más que algunos se empeñen en considerarla inversión.

Oficialmente disponemos mensualmente del gasto farmacéutico público con datos aportados por los Ministerios de Sanidad y de Hacienda

Este gasto público tiene dos grandes componentes: el gasto farmacéutico hospitalario y el gasto farmacéutico a través de oficina de farmacia, que otros llaman ambulatorio o de atención primaria.

Hasta fechas recientes, lo que debe destacarse, la información sobre uno y otro era enormemente asimétrica y aún sigue teniendo diferencias de precisión y fiabilidad, pero menores. Se dispone de fuentes oficiales y de empresas especializadas que nos van aportando una valiosa y detallada información que nos permite avanzar en su conocimiento como paso previo a su evaluación y posterior ajuste, si se considera necesario y conveniente. Primero medir, luego evaluar y luego reformar. Lo escuchamos constantemente. Ahora se mide mejor, se evalúa poco y, quizás por ello, todavía o no se reforma o se hace tímida y parcialmente.

Fuentes de información

Oficialmente disponemos mensualmente del gasto farmacéutico público con datos aportados por los Ministerios de Sanidad y de Hacienda. Sus metodologías aún son diferentes, pero van convergiendo. También empresas consolidadas aportan datos a través de encuestas cada vez más completas y que miran al sector en su totalidad, incluyendo gasto total público y privado y desagregado por tipo de medicamento, producto y prestaciones, financiadas y no financiadas.

Si nos centramos en los medicamentos financiados con fondos públicos, hay que recordar que, al tratarse de un sector intervenido, estos precios son autorizados y fijados por la Administración del Estado, con participación reciente del conjunto de CCAA, en la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM). La participación estatal en la Comisión es plural y están, junto al Ministerio de Sanidad, principal responsable orgánico, los responsables de las áreas económicas e industriales del Gobierno.

En los medicamentos financiados con fondos públicos, al tratarse de un sector intervenido, los precios son autorizados y fijados por la Administración del Estado

Hay que recordar también que la CIPM fija un precio máximo para cada medicamento financiado por el sistema. En el caso de los medicamentos de uso hospitalario, sin cupón precinto, en realidad se trata de un precio notificado. Precio máximo de venta del laboratorio (PVL) En el caso de los medicamentos de diagnóstico hospitalario, el asunto es más complicado porque conviven algunos sin cupón precinto y, por tanto, con el mismo tratamiento que los anteriores y otros con cupón precinto que informa de su precio máximo como  Precio Venta al Público con su IVA (PVP), y luego siguen distinta gestión según sean de dispensación únicamente hospitalaria o ambulatoria y se dispensen y utilicen en el propio hospital o en oficinas de farmacia. Los puramente hospitalarios han ido en aumento, sobre todo a partir de 2012, y en muchos casos su derivación a uno u otro canal de uso y dispensación no han seguido criterios estrictamente terapéuticos y tampoco semejantes en las distintas CCAA, que no tendrían competencias en esta materia que queda residenciada en el Estado y concretamente en la Agencia Española del Medicamento en coordinación con la Dirección General de Cartera y Farmacia. Pero estas disputas y sus resoluciones finales forman parte del modelo.

Medicamentos hospitalarios

Los medicamentos hospitalarios, tanto los de uso como los de diagnóstico anteriormente comentados, son gestionados mayoritariamente por las CCAA que lo hacen de distintas formas en función de la autonomía de gestión que establezcan para los distintos agentes involucrados. Pueden encontrarse sistemas y órganos de compras centralizadas o darse más autonomía a los centros de gasto, llegando hasta el hospital individual. En todo ese proceso intervienen distintas comisiones con diferentes competencias y mandatos para decidir en selección preferente de medicamentos para las distintas patologías y con distintas orientaciones terapéuticas e incluso fijando incentivos a los prescriptores y también orientando sobre los sistemas y límites de negociación con los laboratorios. Partiendo siempre de ese precio notificado oficial. El resultado en el precio final abondado es de una gran diversidad. También se elaboran guías que pueden trasladarse o incorporarse a los sistemas informáticos de prescripción. En resumen, asistimos a una segunda y tercera renegociación real de los precios con distintos grados de autonomía y de eficacia con los proveedores de los distintos tipos de medicamentos.

Lo que sí está presente en todo este entramado es una importante falta de comunicación formal y real entre los responsables de estos procesos, tanto en sus vertientes terapéuticas como económicas y mucho más aún por parte de la industria que hace de la confidencialidad un elemento estratégico. Al final, de lo que se dispone es de una información agregada relacionada con el gasto, o bien devengado, o referido a las unidades consumidas que se valoran a ese precio notificado, al que se ha hecho referencia, para obtener el gasto. De ahí también las diferencias entre unos y otros resultados.

Crisis económica

Los nuevos medicamentos son generalmente complejos en toda su concepción y utilización y se derivan lógicamente para su prescripción y uso a hospitales con lo que el gasto ha crecido de forma notable

La larga crisis económica afectó seriamente en general al gasto público y al farmacéutico en particular. Especialmente cuando se tuvo constancia política asumida de la misma a partir de 2010. Se intensificó en 2012 a través del Real Decreto-Ley 16/2012 que desfinanció un importante número de medicamentos y volvió a introducir el olvidado copago para pensionistas en función de su renta.

A partir de 2014, el gasto farmacéutico empezó a recuperarse al alza, pero especialmente el gasto hospitalario por distintas razones de coyuntura, como la relacionada con la hepatitis C, pero sobre todo estructurales por los avances en I+D relacionados con enfermedades oncológicas e inmunológicas, enfermedades raras por citar las más relevantes en relación con el gasto. Estos nuevos medicamentos son generalmente complejos en toda su concepción y utilización y se derivan lógicamente para su prescripción y uso a hospitales con lo que el gasto ha crecido de forma notable. No es el momento de valorar si estos nuevos medicamentos justifican sus altos precios por sus elevados y bien guardados gastos en I+D como repite incansablemente la industria. Faltan datos precisos y sobran controversias sobre esta compleja realidad siempre bien preservada por el secretismo o confidencialidad de la industria en colaboración frecuente con los reguladores. La presencia de la patente y todas sus derivadas es un elemento esencial en esa carrera alcista de precios junto con el recurso “al valor” que acaba convirtiéndose en el mayor precio que se está dispuesto a pagar.

En cambio, los medicamentos más antiguos o más clásicos, y, por tanto, alejados de todas las “ómicas” presentes, y los genéricos y biosimilares, en lento desarrollo, sí han sufrido ajustes estructurales a través del sistema de precios de referencia que, en realidad, se olvidó de su origen, dirigido hacia la competencia como elemento para bajar precios y se ha quedado solo en esto, bajar precios.

El resultado de estas tendencias contrarias se veía venir y así ha ocurrido a partir de agosto de 2019 por vez primera.

Gasto hospitalario

Los datos aportados por el Ministerio de Hacienda indican que el gasto hospitalario publico acumulado por todas las administraciones ha sido  de 4.930,6 M€ con un incremento sobre el mismo periodo el año anterior del 7.1%, Ese mismo gasto en CCAA ha sido de 4.777,7 M€ con un incremento del 7,0%, Mientras que ese gasto total en oficinas de farmacia ha sido de 7.479,9 M€ con un incremento del 1.4%.

La inercia del gasto farmacéutico es elevada, por lo que a estas alturas se puede hacer el ejercicio de extrapolar estos datos anteriores al conjunto del año 2019. El resultado nos da un gasto hospitalario público de todas las administraciones de 7.396,5 M€. En oficinas de farmacia total sería de 11.220,1 M€. El total del gasto público hospitalario y en oficinas de farmacia se elevaría a 18.616,6 M€.

Como se ha indicado, estos datos hay que homogeneizarlos ya que el hospitalario está a PVL teniendo en cuenta los descuentos de los Reales Decretos leyes correspondientes, y el que se produce en oficinas de farmacia a PVP con IVA.  La conversión de uno en otro, teniendo en cuenta el margen del 27,9 por ciento establecido sobre el precio de venta para las oficinas de farmacia en todo el territorio del país, este sí que es homogéneo, se hace a través de un coeficiente: 1,562.

Por tanto, se puede afirmar, con un pequeño margen de error, que, a 31 de diciembre de 2019, el gasto farmacéutico hospitalario total a PVL será de 7.396, M€ y el de oficinas de farmacia 7.192 M€.

La conclusión es sencilla. Por primera vez en muchos años y como consecuencia de las políticas farmacéuticas llevadas a cabo por los distintos gobiernos, el gasto farmacéutico público en hospitales superará al correspondiente que ha tenido lugar en oficinas de farmacia.

Hospitales públicos y farmacia

El número de hospitales públicos en los que se produce la mayor parte de este gasto es de 344, sin contar algunos concertados en los que se prescriben y dispensan medicamentos financiados, y el número de farmacias, de 22.071 a 31 de diciembre de 2018. Por supuesto, el tipo de prestación es muy diferente, aunque con el mismo objetivo dirigido a los pacientes y, en el caso del gasto farmacéutico aquí analizado, con la misma herramienta: el medicamento.

Una vez más queda de manifiesto que el sector sanitario y especialmente el farmacéutico y, de forma aún más singularizada, toda la política del medicamento, necesita una reflexión en profundidad y en su totalidad afectando a todos los agentes y a todos los procesos regulados que la condicionan desde el ámbito autonómico hasta el de la Unión Europea e incluso global por la presencia de grandes corporaciones que tienen un marcado y, seguramente, desproporcionado protagonismo.

 

Fernando Magro

Ex director general del Insalud

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