Unidades de Gestión Clínica de AP con gran autonomía,alternativa a la externalización

Según J. Ramón Repullo, de la Escuela Nacional de Sanidad

Guardar

J. Ramon Repullo
J. Ramon Repullo
J. Ramón Repullo, de la escuela Nacional de Sanidad

José Ramón Repullo, jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto Carlos III), es uno de los profesionales que más saben sobre materias tan de moda como son la dirección médica y la gestión clínica. Su fundamentada opinión le hace decir que el debate que se está planteando sobre la Gestión Clínica es muy desacertado y tiene mucho que ver con lo que está ocurriendo en la calle y que no es otra cosa que la falta de confianza.

Las once ediciones impartidas por la Escuela Nacional de Sanidad, dentro de un máster en Dirección Médica y Gestión Clínica, llevadas a cabo al alimón con la Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), han permitido manejarse en estas disciplinas a más de 1.000 médicos y, en menor medida a otros profesionales. En la actualidad tienen además en marcha un máster con la OMC, precisamente por el interés que la gestión clínica despierta en los médicos, sin perder de vista proyectos de investigación europeos y la publicación y divulgación de la materia.
Las UGC como alternativa a la externalización profesional
Hay que adelantar que la solución para José Ramón Repullo pasa por tener en cuenta la preferencia del médico y de la enfermera de AP españoles por mantener el vínculo estatutario. Así que su propuesta es generar una estructura de mayor autonomía, que se llamarían Unidades de Gestión Clínica de AP; precisamente como alternativa a la externalización profesional, a las EBAS y a que desde el hospital se gerenciara la Primaria. Pero para llegar a esta conclusión ha discernido sobre los diferentes niveles en que se aplican estas disciplinas.

La organizada cabeza de José Ramón Repullo establece que un buen gobierno o gestión debe atender a tres niveles; el primero lo liga a la macrogestión y trata de que el SNS funcione bien en cobertura, financiación, organización, cobertura de la cartera de servicios, en los beneficios, las prestaciones, copagos, políticas de vacunas, coordinación del SNS...

En el segundo nivel, o la “mesogestión”, sitúa las funciones directivas de los hospitales y las gerencias de primaria que “han de establecer un marco adecuado de soporte de la actividad clínica y que ha de favorecer el buen funcionamiento de los recursos, tanto materiales como humanos” (lo que algunos llamarían management o ciencias la organización y de la empresa). En cuanto a la microgestión o “microsistemas clínicos”- que define como las unidades donde médicos y enfermeras y otro personal interaccionan con los pacientes-, asegura que es en este momento cuando está recibiendo una mayor atención en el ámbito de las reformas y de las políticas de la Salud. Es en este nivel donde sitúa lo que llama “el pequeño milagro cotidiano” de generar valor, salud, calidad, efectividad y seguridad.

Llegados a las Unidades de Gestión Clínica, de las que se habla y discrepa tanto en estos días, las describe como una concreción de la gestión clínica y las considera como el tercer elemento para completar el buen gobierno sanitario a que se refería al comienzo.
La pesadilla de la fragmentación hospitalaria
Partiendo de la estructura del hospital, Repullo considera una complicación el crecimiento de la medicina que ha llegado casi a las 50 especialidades en un hospital. Así que mantiene que la forma de estructurarlo es uno de los principales retos a que se enfrentan en estos momentos, “ya que el coste de coordinación ha sido cada vez mayor. Y la fragmentación de la especialización y la separación entre niveles es la principal pesadilla que tenemos en este momento”, si bien aclara que no son precisamente las unidades de gestión clínica las creadoras de esa fragmentación.

Mantiene que nadie está de acuerdo en que las áreas de gestión hospitalaria se desarrollen como intraempresas; “nadie quiere que tengan personificación jurídica ni presupuesto diferenciado ni facturación interna. Y, por supuesto el Ministerio,  con lo poquito que ha legislado parece que vaya en esta dirección”; situación que considera lógica ya que para él la creación de intraempresas en los hospitales es un disparate técnico.
 Dada la preferencia del médico y de la enfermera de AP españoles por mantener el vínculo estatutario, se podría  generar una estructura de mayor autonomía que se llamarían Unidades de Gestión Clínica de AP, como alternativa a la externalización
¿Y por qué es tal disparate técnico?. A lo que responde que la producción en un hospital es “múltiple y acoplada”; es decir, que cuenta con muchos profesionales dedicados a tareas muy especializadas que se necesitan mucho entre sí “y esa enorme dependencia interna hace muy difícil que se separen por intraempresas”. Por esta razón cree que en este punto no se ha producido un debate importante. En cambio sí que ve con interés el intento de que, con las primeras unidades de gestión clínica, fueran creadas unidades pilotos que tiraran del resto del hospital en la transformación, idea que contrapone a esas grandes áreas “que se dieron en llamar hace años institutos y que, en lugar de tirar del resto, se han consolidado como singularidades que no han avanzado”.

Así que centra el actual debate en el intento de que sea el conjunto del hospital “el que se reorganice en un número discreto de áreas de gestión clínica, siguiendo experiencias como la del Hospital Clínico de Barcelona”. Por el contrario, reconoce que la atención primaria sí que admite la creación de intraempresas o entidades profesionales con derecho de propiedad (económica) diferencial.
Lo que ocurre ahí fuera
José Ramón Repullo mantiene que en este ámbito sí se podría producir una “externalización profesional”; de hecho reconoce que es el modelo habitual en muchos países europeos. Y cita el clásico ejemplo del Reino Unido, en el que el centro de salud pertenece a “los generalistas”. Añade que son éstos los que contratan al personal auxiliar e incluso a otros médicos. “Son los socios los que tienen el contrato con el National Health Service y cuentan con una gran autonomía en el manejo de los fondos que el sistema les otorga para el local, el personal, los servicios y tienen además fondos para servicios generales, analíticas, medicamentos…

Expone como muy generalizado el caso francés, en el que “el médico extrahospitalario trabaja en su esfera particular”; mientras que considera que, en el caso del médico extrahospitalario alemán, “cobra por un sistema de actos médicos y punto”. Y puntualiza que todas estas situaciones se pueden dar en los centros de salud “porque no existe la enorme interdependencia que se da en el hospital”.

Trae al caso el ejemplo catalán en el que se abrió la posibilidad de generar una estructura “un poco al estilo británico pero, a pesar de que empezó en 1998, no ha llegado al 4 por ciento del desarrollo”. En tal caso valora que, aunque la evaluación no ha sido mala en cuanto a grado de satisfacción de los profesionales y que , incluso, ha tenido algunas ventajas desde el punto de vista económico, tampoco ha generado unos resultados radicalmente diferentes a los otros dos modelos que se dan también en Cataluña y que son el Equipo de Atención Primaria,que gestiona con una estructura propia, o el Equipo de Gestión Primaria que se gestiona desde el hospital”.
Las preferencias estatutarias de médicos y enfermeras españoles
Pero el jefe de Planificación y Economía de la Escuela Nacional de Sanidad tiene claro que, en el ámbito de la AP precisamente, lo que muchas sociedades científicas y profesionales se están planteando es que, dada la preferencia del médico y de la enfermera de AP españoles por mantener el vínculo estatutario, lo que se podría hacer es generar una estructura de mayor autonomía que se llamarían Unidades de Gestión Clínica de AP; precisamente como alternativa a la externalización profesional, a las EBAS, y como alternativa a que el hospital se gerenciara la Primaria.

El planteamiento le lleva a asegurar que, “trabajando bien con lo que tenemos, se pueden conseguir ventajas enormes sin necesidad de apartarnos ni de la gestión pública ni de la relación estatutaria”. Por ello insiste en que el debate que se ha planteado al concepto de Gestión Clínica es muy desacertado y tiene mucho que ver con lo que está ocurriendo en la calle y no es otra cosa que la falta de confianza. Y de ahí, deduce, la carga de conflictividad que conlleva. Por ello, muy profesoralmente explica que gestionar básicamente es coordinar la producción y motivar a los que participan en ella. Ni más ni menos. “La gestión tiene que ver con resultados y con costes sin que se puedan separar”, recalca. Y una última declaración de principios: “creo que en estos momentos, tal como lo está pasando los españoles, la ética médica nos obliga a considerar los costes de los servicios que nosotros estamos prescribiendo, desarrollando e induciendo”.