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Carlos Sangregorio (Hospital del Sureste): "El gasto no es bajo o alto, es soportable o no"

Entrevista al director gerente del Hospital Universitario del Sureste

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Acta Sanitaria ha mantenido una conversación con el gerente del Hospital Universitario del Sureste, Carlos Sangregorio, que ahonda en esta entrevista en los pormenores de este centro sanitario ubicado en la localidad madrileña de Arganda del Rey, como es el asunto de los medicamentos de alto coste. "El gasto no es bajo o alto, es soportable o no", manifiesta el máximo responsable de este hospital del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), que considera que estos fármacos "han de darse" a los pacientes. Precisamente, Carlos Sangregorio considera que éstos no representan el eje del sistema sanitario, sino que son el propio sistema sanitario.

Acta Sanitaria (AS).- Usted es el director gerente del Hospital Universitario del Sureste. ¿Podría explicar cuáles son sus características?

Carlos Sangregorio

Carlos Sangregorio (CS).- Nuestro hospital se inscribe en lo que habitualmente se denomina como 'nuevos hospitales' de la Comunidad de Madrid, aunque ya tiene una trayectoria de más de nueve años desde su puesta en funcionamiento. Hablamos de un hospital que atiende a un área sanitaria de aproximadamente 180.000 habitantes y que engloba 21 poblaciones del sureste de la comunidad. Es un hospital general que cubre la asistencia requerida por su población de referencia, con la práctica totalidad de especialidades 'cotidianas' para un centro de sus características. Salvo especialidades de alta complejidad (cirugía cardíaca, neurocirugía, radioterapia, etc.), prácticamente cualquier patología de nuestros pacientes se atiende con suficiencia en nuestro centro. Como es lógico, para el resto de especialidades disponemos de hospitales de referencia y apoyo, en gran medida el Hospital Universitario Gregorio Marañón. Una simple mirada a nuestra área ya pone de manifiesto alguna peculiaridad de la misma. Por ejemplo, la diversidad de las poblaciones a las que damos cobertura. Hay dos grandes núcleos urbanos (Arganda y Rivas Vaciamadrid), media docena de poblaciones de mediano tamaño y características semiurbanas y, también, un considerable número de poblaciones pequeñas, muchas de ellas de tipo rural.

AS.- ¿Qué más destacaría?

CS.- Otra característica sería la dispersión geográfica y la gran variabilidad tanto en distancia a nuestro hospital, como en tiempos de acceso al mismo. Esta es una circunstancia que en ningún caso podemos obviar (al igual que tampoco la Atención Primaria). El transporte, los sistemas de citación, en general los mecanismos de acercamiento a la población por nuestra parte y la accesibilidad de la misma es algo que desde un principio nos ha preocupado de forma prioritaria. Abundando en puntos distintivos también conviene señalar que disponemos de una plantilla relativamente joven, pero con experiencia, acostumbrada a trabajar desde un principio con sistemas de información avanzados y con tecnología de última generación desde la inauguración del hospital. Tenemos unas características estructurales y funcionales modernas y operativas desde sus inicios que, desde luego, han impregnado una filosofía del trabajo: habitaciones individuales, unidades polivalentes, equipos multifuncionales, ambulatorización y asistencia extrahospitalaria, etc.

AS.- ¿Está ya asentado el centro dentro de la red sanitaria? ¿Cree que ha adquirido ya un notable prestigio?

CS.- Sí, por supuesto que está asentado en la red sanitaria en toda la extensión de la frase. En el ámbito de la Consejería de Sanidad, y más específicamente en el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), es desde hace mucho 'uno más' dentro de nuestra amplia cobertura hospitalaria: integrado plenamente y participando, tanto en proyectos generales, como incluso en específicos para el hospital. Pero lo que, si cabe, lo más importante es que está ya asumido por nuestros pacientes como 'su hospital'. Y esto es algo de singular trascendencia y preocupación para un hospital que nace sin asentamientos previos sanitarios, que se crea 'ex novo' y que tiene que lograr el conocimiento y, lo que es más trascendente, el reconocimiento de los ciudadanos que va a atender.
"El Hospital Universitario del Sureste está ya asumido por nuestros pacientes como 'su hospital'"
Nuestra área de referencia, hasta la construcción del hospital, estaba referida al Hospital Universitario Gregorio Marañón, un gran hospital como es sabido, pero de características muy distintas al nuestro. Además, la distancia confería una relación muy peculiar a la relación de los pacientes de nuestra zona con el mismo.Por ello se hizo un considerable esfuerzo por acercar la asistencia hospitalaria a la población con un modelo, además, de hospital más 'inmediato', más 'cercano' y de gran confort hostelero. Y se construyó el Hospital Universitario del Sureste, pero quedaba conseguir la confianza y la apreciación de sus usuarios. Esta circunstancia era, si cabe, más compleja para la población de Rivas que, por cuestiones que ahora no vienen al caso, podía optar, (aparte de la libre elección que tiene todo paciente), a seguir siendo atendida en el Hospital Universitario Gregorio Marañón o en el Hospital Universitario del Sureste. Y ha sido una labor constante de nuestros profesionales la que ha conseguido que nuestras cifras asistenciales se hayan incrementado de forma muy importante: al principio de forma paulatina; en los últimos años con una curva de acusada pendiente exponencial, en la que además, precisamente, ha contribuido muy especialmente la zona de Rivas.

AS.- ¿Cree que ha adquirido ya un notable prestigio?

CS.- En el momento del diseño y planificación del hospital se contemplaron dos fases de actuación: la inicial, que se extendía hasta 2016; y una posterior a dicho año, en que se aventuraban unos ratios de actividad que podían llevar a contemplar una posible ampliación del centro (para lo que estructuralmente hay espacios previstos y reservados). Pues bien, ya a finales de 2015 se alcanzaron cifras que se acercaban mucho a la previsión realizada para el 2017 y que en estos momentos está totalmente sobrepasada. En cuanto a prestigio, como vengo indicando, el que más nos preocupa es el que puedan aportar nuestros usuarios: esa confianza, esa trasmisión oral de fiabilidad, esa asunción de 'su hospital' que denotan las cifras incrementales, pero también los agradecimientos o las encuestas… Formalmente podemos hablar de reconocimientos externos múltiples, de entre los que destaco la Medalla de Plata de la Sanidad madrileña en reconocimiento al Programa de Atención Geriátrica por ser 'excepcionalmente innovador' y el ser nombrado Hospital top 20 a la Gestión Hospitalaria Global, galardón conseguido consecutivamente los años 2015 y 2016.

AS.- Su trayectoria en gestión sanitaria es larga. ¿Se valora poco hoy en día la experiencia en favor de que la Dirección Gerencia de los centros esté ocupada por un facultativo?

CS.- En efecto, mi experiencia en la dirección de centros hospitalarios se extiende a más de 40 años 'cómo observador' y a casi 30 de los mismos como directivo. Y, créame, este es un viejo debate nunca del todo cerrado, nunca del todo resuelto. He vivido el paso del hospital centralizado al hospital 'autónomo', del hospital administrado al hospital gestionado, de tendencias fuertemente gerenciales a pensar en direcciones por clusters. Hemos debatido mucho teóricamente y, lo que es más curioso, muchas de estas tendencias se han implantado, a veces propiciadas por la propia Administración (o Dirección Corporativa en el caso de la Medicina Privada), y en otras incluso surgidas de modo más o menos autónomo desde dentro de los propios hospitales.
"No hace muchos años lo que primaba era un gerente 'gestor'"
En esto, como en muchas otras cuestiones sanitarias, existe un movimiento pendular, (cíclico diría yo) en los criterios, similar al que mencionaba Sánchez Albornoz como habitual en España en términos históricos. En el caso concreto de la Gerencia 'médica' o 'no médica', he conocido (y vivido) ambas tendencias. Me permito recordar que no hace muchos años lo que primaba era un gerente 'gestor', contraponiendo esta figura al tradicional 'director por supuesto médico'. Y es curioso porque en cierto sentido lo que parecía traslucir es que un médico no podía ser un buen gestor. Sinceramente creo que el debate no debe ser este, sino mucho más apropiadamente el que usted sugiere.

AS.- Lo que está claro es que el debate existe.

CS.- No me parece relevante, y no lo digo por ser parte interesada, si el gerente debe de tener una u otra titulación. Lo importante es el conocimiento específico del medio sanitario y, más concretamente, del hospitalario: la formación enfocada y todos aquellos otros conocimientos que aporten valor para dirigir una de las empresas más singulares y complejas que existen. Y, por supuesto, la experiencia me parece también determinante. Sólo cuando se adquiere la misma uno es consciente de su verdadera importancia.

AS.- ¿Qué importancia le da usted a la Atención Primaria?

CS.- En cierto sentido, abundo en lo dicho en el punto anterior, porque obviamente creo que tengo que hablar de este tema desde la visión 'del hospital'. La relación Primaria-Especializada-Hospitalaria también ha tenido múltiples oscilaciones. Desde planteamientos/tendencias integradoras muy fuertes hasta momentos en los que casi parecía que eran mundos distintos. Y sin entrar en una forma concreta de organigrama asistencial, de lo que no tengo ninguna duda es de que la atención al paciente es una y consecuentemente 'única'. O debe serlo. No hay pacientes de Primaria, ni de especializada, sólo hay pacientes. Cuanto más claro tengamos ese concepto, mejor para ellos y, por supuesto, para el sistema sanitario.
"No hay pacientes de Primaria, ni de especializada, sólo hay pacientes"
Evidentemente, con este concepto, el primer acercamiento a los medios sanitarios de un ciudadano (llamémosle Primaria o como se quiera) es básico, cómo lo es su continuidad, su referencia, su acercamiento. Sé que quizá no esté de moda, pero confieso que siempre me han encantado términos cómo 'médico de cabecera' o 'médico de pueblo'. Y que me gustaría que se convirtieran en algo como 'atención de cabecera'. Es primordial que, como decía antes, el paciente tenga un referente claro y fiable que le aporte cercanía y confianza. A partir de ahí, el resto es más sencillo. No haría ni falta decir que no tiene usted que venir a Urgencias por una gripe… Llevamos mucho tiempo trabajando en la denominada continuidad asistencial. Aún queda mucho, pero es un camino insoslayable.

sangregorio_argandaAS.- Usted participó en el libro 'La renovación de nuestro sistema sanitario', en el cual se habla de establecer cambios en el mismo. ¿Cuáles necesita?

CS.- Sí me permite la broma, la respuesta inmediata sería: lean el libro. Y, ahora en serio, en el libro mencionado, y en el que han participado muchas personas que trabajan o han trabajado en el sistema sanitario, lo que habitualmente se llaman 'expertos en él', se ofrece un considerable número de reflexiones que merecen analizarse, sobre todo teniendo en cuenta la variabilidad de los enfoques de las mismas y la heterogeneidad de sus autores. Este libro, por supuesto, no es un 'libro blanco' de la Sanidad, pero sí pone de relieve puntos que no por conocidos (y reiterados en el tiempo, incluso) deben obviarse. Llevamos mucho tiempo estudiando nuestro 'medio' y los análisis del mismo están realizados con tal continuidad, profundidad y pluralidad que hay poco que aportar ya. A los que 'vivimos' el 'Informe Abril' no deja de chocarnos que 26 años después del mismo sigamos hablando de él y, lo que es peor, de la vigencia de muchas de sus conclusiones.

AS.- Entonces, ¿por qué modificaciones aboga?

CS.- Ya que estamos en un medio sanitario, diría que el paciente está más que diagnosticado… aunque quizá no hayamos conseguido el tratamiento adecuado o el mismo sea muy parcial. Podría extenderme mucho sobre esto. Por simplificar, y ya que usted me pide mi opinión sobre las posibles 'recetas pendientes', de modo muy simplista y enunciativo mencionaré: la coordinación (aún más cohesión) sanitaria a nivel estatal; la integración de niveles de asistencia; la planificación sanitaria no cortoplacista; la minimización de la política general y también sindical en la toma de decisiones; la adecuación económica oferta-demanda; la consideración del paciente, 'de verdad', como eje del sistema; la imbricación real de la atención sociosanitaria; la información/formación del usuario; la profesionalización del sistema; el fomento de la investigación; la consideración de que pacientes potenciales somos todos (también los que 'prestamos' la asistencia) y, en consecuencia, el desarrollo de ese lado humano en un ámbito que, como pocos, lo es en sí mismo.
"El paciente no es el eje del sistema. Es el sistema"
He dicho antes que el paciente era el eje del sistema y quiero rectificarlo: el paciente no es el eje del sistema. Es el sistema.Y casi como consecuencia de todo lo anterior, hay que prestar un especial cuidado en la formación académica. Nuestro futuro profesional en cantidad, calidad, especialización, dedicación, humanidad… está ahora mismo no entre nosotros, sino en las escuelas, institutos, centros de formación profesional y universidades.

AS.- Precisamente en esta obra, analiza usted la gestión de las terapias de alto coste. ¿Cómo la lleva a cabo en su hospital?

CS.- Creo que casi como en cualquier otro punto de la red pública de la Comunidad de Madrid y, supongo, que del Estado. En principio, de base, un tratamiento es un tratamiento, y una consecuencia de un diagnóstico y una pauta terapéutica. No me cabe duda de que nuestros profesionales, cuando están ante un paciente, tienen ya muy claro todo esto y tienen un enfoque primordialmente 'técnico'. Sólo en una fase posterior o, como mucho, de forma subyacente se piensa en el coste. Eso es a la postre lo que llamaríamos 'otro momento procesal'. Y sería ahí donde, además y en general, se plantearía un entorno más gestor (ni siquiera 'directivo'); pautas y órdenes ministeriales o autonómicas; comités focales dentro del propio hospital y, por supuesto, las ya conocidas y muy trascedentes Comisiones de Farmacia y medios terapéuticos (o similares).

AS.- ¿Prima el criterio asistencial?

CS.- Y aún así, en general, los criterios de adecuación siguen siendo fundamentalmente asistenciales. De forma habitual, si el tratamiento está autorizado como tal y se constata que es el indicado, debe de suministrarse. Otra cosa es cómo puede incidir esto en el presupuesto del hospital o la posible insuficiencia del mismo que se intenta solventar siempre, bien por medios propios (la constante lucha por el ahorro en compras y adjudicaciones, control de uso y respuesta, etc.) o solicitando, si es preciso, que se contemple la posible desviación/incremento presupuestario.
"Lo habitual es que atendamos al 'cupo de pacientes' con tratamientos de alto coste que nos corresponden"
Nuestro hospital, como ya indiqué al inicio, es un hospital 'de área' y la población que atiende no es diferente de la de cualquier otra. Por tanto, estadísticamente presenta o puede presentar una similar incidencia en terapias de alto coste. Es cierto, y yo diría que conveniente, que algún tipo de enfermedad poco común tiende a focalizarse en algunos hospitales, por ser centros pioneros en su tratamiento y en los que la especialización y el conocimiento que da una mayor cohorte de pacientes, hace especialmente adecuada su concentración. Pero lo habitual es que atendamos al 'cupo de pacientes' con tratamientos de alto coste que nos corresponden. Está, y debe de estar, asumido.

AS.- ¿Existen problemas en España, en general, y en la Comunidad de Madrid, en particular, para acceder a los tratamientos más caros?

CS.- Si hablamos de Sanidad Pública creo que la respuesta más inmediata es no. Aunque, como he apuntado, lamentablemente en nuestro país es obvio que las prestaciones no son idénticas en todas la comunidades autónomas y, sinceramente, no tengo conocimiento en profundidad de lo que sucede en cada una de las mismas. Creo poder aseverar que los españoles, en gran medida, podemos sentirnos tranquilos a ese respecto y, desde luego, en la Comunidad de Madrid, ya le digo que con carácter general, no se dan este tipo de problemas. Precisamente por eso, debemos reflexionar y prepararnos para que esto pueda seguir produciéndose.
"En nuestro país es obvio que las prestaciones no son idénticas en todas la comunidades autónoma"
En el libro que hemos publicado mencionaba a este respecto que el desarrollo en la atención terapéutica, dentro de la asistencia sanitaria actual, es científicamente espectacular y con unos resultados respecto a los pacientes que hacen que las nuevas técnicas y, sobre todo, los tratamientos farmacológicos sean casi incuestionables. Lamentablemente, este tipo de terapias suelen comportar, al menos inicialmente, otros factores de entre los que destaca fundamentalmente el elevado coste de los mismos. Cuando un sólo tratamiento/año de un paciente importa económicamente igual que el monto total gastado en un producto sanitario o medicamento de uso general y continuado en todo un hospital en el mismo periodo, la reflexión se vuelve obligatoria.

AS.- Reflexione, pues.

CS.- La pregunta no es 'si se deben dar', sino 'si se pueden dar' o, en el mejor de los casos, 'hasta cuanto se pueden dar'. Es obvio que, 'aquí y ahora', los medicamentos de alto coste han de darse (lo que sería asumible para un país avanzado y económicamente potente cómo el nuestro, se vuelve impensable en otro). Aunque deberíamos descartar por improcedente la palabra coste. Si en vez de coste hablamos de gasto, la perspectiva tiene que ser otra. Estos tratamientos tienen un coste que puede ser moderado o elevado. El gasto no es bajo o alto, es soportable o no. Debemos, tenemos que, prever, controlar en lo posible, priorizar, no ya el coste (que parece difícilmente cuestionable), sino el gasto que ese coste acarrea. Nuestra sociedad cambia muy rápidamente.
"Los medicamentos de alto coste han de darse"
Nos acabamos casi de dar cuenta de que vamos a vivir más de 100 años y que hay que preocuparse de un cuarto de vida que antes era anecdótico. Que lo que antes era una primípara añosa, ahora prácticamente ni ha entrado en el ciclo reproductivo. Que la edad de un padre actual es la de un abuelo de hace unos pocos años. Que los cuidados van a pasar a ser determinantes en la Sanidad futura, como los centros de media y larga (muy larga tal vez) estancia. Y la atención domiciliaria. Y el autocuidado. Y la telemedicina y telefarmacia... De ahí la necesidad de un nuevo enfoque relacional 'proveedor-cliente'. Todo lo dicho flaquea sin la consideración de un mapa distinto de la prestación sanitaria, necesariamente basado en la imbricación, la interrelación, la continuidad de todos los que participan en la atención sanitaria: desde el que la planifica y provisiona, hasta el que la presta y el que la recibe. Universo fácilmente definible: la sociedad al completo.
"Los cuidados van a pasar a ser determinantes en la Sanidad futura"
En un entorno social y económico como el actual, creo que este es el único camino viable. Los proveedores de servicios sanitarios tienen no sólo que conocer y proyectar las necesidades de la población (y de los profesionales sanitarios, por otra parte), sino que deben compartirlas, integrarlas, utilizarlas en un todo común. Comprender, compartir, colaborar. Hay que estar preparados. En mi opinión, esa es la única manera de enfrentarnos a un reto de proporciones aún inmensurables y en donde nuestra única ventaja de partida es saber que en esta película, los actores y los espectadores se confunden, porque, a la postre, usuarios, pacientes, gestores… somos todos.