Asistencia Basada en el Valor: es hora de que el financiador recoja el guante

Asistencia Basada en el Valor
Asistencia Basada en el Valor

Carles Illa. Director del área Healthcare en IQVIA

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Desvelamos más bien poco si afirmamos que la Asistencia Basada en Valor (ABV), del inglés Value Based Healthcare, va escalando posiciones entre los mantras estratégicos clave para cualquier sistema de salud hoy en día.

Acuñado formalmente por Michael Porter y Elizabeth Teisberg en su ya clásico libro de 20061, la ABV pone el énfasis en los resultados de salud verdaderamente relevantes para los destinatarios de cualquier sistema de salud: los pacientes. 

La propuesta es clara: centrémonos en medir los resultados de las intervenciones del sistema sobre la calidad de vida de los pacientes y enfrentemos dichos resultados al coste que invertimos como sistema para obtenerlos. Solo mediante esa relación entre resultados y costes, seremos capaces de medir el valor que dichas intervenciones suponen para los pacientes (financiadores últimos, además, del sistema).

Desde la perspectiva de un sistema presionado para utilizar sus recursos de forma eficiente, parece obvio plantearnos el retorno marginal en forma de resultados en salud que obtenemos a cambio de cada euro adicional que invertimos en él.

Sobre el papel, conocer qué resultados en salud diferenciales acompañan a las asignaciones de recursos permitiría elegir y retribuir eficientemente entre alternativas terapéuticas adaptadas a las necesidades y voluntades de los pacientes. Y no solo eso, permitiría también no pagar – y con ello eliminar – aquellas actividades que no aportan valor a los pacientes y a las que voces razonablemente autorizadas, como el exdirector de Medicare Donald Berwick y presidente emérito del Institute for Healthcare Improvement atribuyen entre un 20% y un 30% del gasto total del sistema (en Estados Unidos)2.

Todavía más, llegar a medir y comparar el valor permitiría discriminar financieramente entre tratamientos, permitiendo el despliegue de políticas de aprovisionamiento (de productos, claramente, pero cada vez más de servicios) verdaderamente vinculadas al resultado obtenido, fomentando la innovación sobre el proceso en conjunto más allá del foco en las partes individualizadas (fármacos, dispositivos y tecnologías).

Todas esas promesas han puesto la ABV encima de la mesa de decisores de distinto nivel en todo el globo, y España no es ninguna excepción. A lo largo del último lustro, la ABV ha llenado jornadas y congresos, ha reunido fondos para la implementación de proyectos y han proliferado nuevos consensos de medida a nivel de patología e incluso, a nivel de madurez organizativa, alguno de ellos en el que hemos participado directamente3. 

Pese a todo el nivel de expectativas generadas, afirmar que la ABV se encuentra en un estadio de implementación básico sería, de momento, exagerar. En buena parte, porque dicho foco en valor se está produciendo aisladamente de abajo hacia arriba, liderado por clínicos individuales y/o equipos directivos hospitalarios pioneros en base voluntarista y, también hay que decirlo, en gran medida financiado por las industrias farmacéutica o de dispositivos médicos. 

Con mayor o menor éxito, distintos hospitales han empezado a andar la senda de la ABV alrededor de procesos asistenciales concretos, inspirados en su mayoría por la visión del International Consortium of Healthcare Outcomes Measurement (ICHOM).

Frente al enfoque de abajo a arriba observado en el sector, el regulador o financiador (paradójicamente el más interesado en el despliegue del concepto del valor) se mantiene alejado tanto del paradigma como de la implementación, lo cual dificulta su traslación al día a día del sector.

Si entendemos el valor como la cantidad de resultado que obtenemos por cada unidad de coste que empleamos, apostar por la medición y retribución del valor parece lo más nuclear desde la perspectiva de cualquier financiador, ya sea público o privado. 

Ocurre, sin embargo, que lo que en realidad se “compra” desde los Servicios de Salud dista mucho de poder ser considerado como valor, o incluso, con Resultados de Salud. Muchos de los indicadores que pueblan los distintos contratos de gestión pueden ser considerados todavía como indicadores de actividad, productividad y accesibilidad o, con suerte, de resultados intermedios del contacto asistencial, lejos aún de la medida de salud global de un conjunto de individuos.

Ese enfoque no es solo un tema de (falta de) voluntad. Generalmente es la consecuencia de basar la evaluación en la información tradicionalmente disponible. Hacerlo de ese modo no solo aleja la medición de lo relevante para el correcto trasvase de incentivos desde la perspectiva del sistema. También desconecta, por omisión, a los propios profesionales sanitarios de las principales prioridades del Servicio de Salud, que ven cómo los indicadores clínicamente relevantes son sistemáticamente soslayados por las políticas de evaluación y compra de servicios.

Eso es claramente un hecho en lo que respecta a la ausencia de instrumentos de salud percibida y calidad de vida por parte de los pacientes, a menudo los grandes olvidados de la ecuación pese que a ellos son a quiénes prestamos los servicios y la razón de ser del sistema. Pero también afecta a multitud de parámetros clínicos fundamentales en la evaluación de servicios sanitarios para los que existen ya tecnologías razonablemente maduras de captura, procesado y presentación.

Los sistemas de información son claves para instrumentalizar el cambio de paradigma: lo que medimos – y cómo lo medimos – marca lo que obtenemos como sistema. En ese sentido, difícilmente seremos capaces de avanzar en la medición de lo que importa recurriendo a los sistemas de información de siempre. Sistemas altamente digitalizados hoy en día que resisten bien en comparación con nuestros vecinos europeos, pero que fueron diseñados para garantizar la parte operativa del proceso asistencial en las organizaciones, no para medir (ni reutilizar) los resultados que estas organizaciones son capaces de generar en los pacientes.

Es bien cierto que detrás de la fácil e intuitiva definición de valor de la ABV (resultados obtenidos frente a costes incurridos) se esconde un abordaje realmente complejo de variables, fuentes de información y necesidades de registro que modifican procesos organizativos y absorben recursos, a menudo específicos por patología.

Sin embargo, no es menos cierto que existe un buen número de organizaciones asistenciales en nuestro país, tanto públicas como privadas, que ya están andando ese camino, obteniendo sus primeros frutos a pequeña escala y con grandes esfuerzos. Organizaciones pioneras a las que reconocemos poco el tesón por ir más allá de lo que les dicta el contrato de gestión. Organizaciones que podrían ayudar a escalar la receta de su éxito o, por lo menos, poner encima de la mesa los ingredientes necesarios. Financiador, es hora de escuchar.

Citas:

1. Porter, M.E., Teisberg, E.O. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business School Press, 2006.

2. Berwick D.M, Hackbarth, AD. Eliminating Waste in US Health Care. JAMA. 2012;307(14):1513-1516. doi:10.1001/jama.2012.362

3. Top Value – web IQVIA - 2021

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