El mirador charla del autor con las parteras tradicionales-ancestrales de Imbabura (Ecuador)

Parteras tradicionales, mujeres, embarazos y partos

Juan Gervas

Este texto se basa en la charla del autor con las parteras tradicionales-ancestrales de Imbabura (Ecuador), el 13 de agosto de 2019. Precedió a la oferta, aceptada, de talleres sobre “Prevención y tratamiento de complicaciones del embarazo y parto” a impartir por Fernando Espinosa (de la Universidad de las Américas, Quito, Ecuador) y Xavier Maldonado (de la Universidad Central del Ecuador). La charla contó con la ayuda de la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar y de la Universidad de las Américas, y con la colaboración del Hospital Asdrúbal de la Torre (Cotacachi, Ecuador).

Estimadas parteras tradicionales:

Nos hemos reunido hoy en el Hospital Asdrúbal de la Torre, en Cotacachi (Ecuador), para reconocer que hablamos entre profesionales. En este caso concreto, como tales profesionales cada cual aporta conocimientos que aseguran la mejor salud a las mujeres y a la comunidad, especialmente en relación con la salud reproductiva y la salud sexual, y más durante el embarazo, parto y puerperio.

Siento ser capaz de expresarme sólo en español e inglés y no en quichua (kichwa), su idioma. Los idiomas son puentes que nos unen y puertas a las culturas, y agradezco su amabilidad de escucharme en español.

Ser profesional

Como profesionales somos depositarios de conocimientos, habilidades, materiales, prácticas y técnicas especializadas que son útiles a la comunidad. Nuestro campo está definido y se reserva a quienes tienen el reconocimiento de dicha comunidad; por ello establecemos un contrato social más o menos explícito que nos reconoce como tales profesionales.

La ventaja que aportamos con nuestros saberes es lo que nos da al tiempo dicho reconocimiento y un cierto monopolio de trabajo en un campo concreto, además del poder esperar una remuneración en dinero o en especie.

La sociedad regula con rigor variable el acceso a la profesión y su contenido, y somos los propios profesionales quienes nos auto-regulamos en lo que se refiere al buen hacer práctico diario para ofrecer lo mejor de nuestros servicios.

Profesionalismo

Así pues, el contrato social que nos reconoce como profesionales acota un campo de trabajo que se nos reserva. También nos da ciertos privilegios que exigen en correspondencia un trabajo responsable y una respuesta respetuosa y comprometida, lo que llamamos profesionalismo. Por ello, y como profesionales, tenemos ciertas obligaciones que cumplir:

• 1/ para no prometer imposibles y tener un comportamiento ético apropiado que responda a las necesidades de cada paciente y comunidad,
• 2/ para no abusar de la situación de poder profesional, en cuanto a obtener beneficio monetario o en cuanto a manipular personas, por ejemplo,
• 3/ para transferir responsabilidades a otros profesionales cuando los problemas excedan a las capacidades o posibilidades de cada profesional y
• 4/ para tener en cuenta los efectos adversos directos e indirectos de nuestras intervenciones pues no basta con la buena intención, hay que asegurarse de conseguir el máximo beneficio con el mínimo daño.

A cambio del profesionalismo la sociedad da a los profesionales un reconocimiento especial, un cierto estatus que se sostiene en la confianza de que sus actos ayudarán a conseguir la mejor salud posible.

Los cuatro maletines del profesional

Podemos considerar que, como profesionales, tenemos cuatro maletines (cabáes o avíos) que nos caracterizan:

• 1/ el cabás con los recursos materiales (los recursos propios y ajenos, y las normas que regulan su uso),
• 2/ el cabás del conocimiento general (ciencias y técnicas respecto al cuerpo humano, por ejemplo),
• 3/ el cabás del conocimiento local, de la cultura y de los usos y costumbres, de los pacientes, comunidades y poblaciones concretas,
• y 4/ el cabás del compromiso consigo mismo, con la profesión y con los pacientes, la comunidad y la sociedad.

Estos cuatro maletines están bien llenos en el caso de las parteras tradicionales y, en especial suelen estar más llenos los dos últimos maletines puesto que son miembros de la propia comunidad a la que sirven y con la que conviven, y por ello dominan su lengua y su cultura.

El papel de las parteras tradicionales

La salud reproductiva (embarazo, parto y puerperio) es el campo de trabajo de la partera tradicional, y de los correspondientes profesionales “oficiales” (enfermera especializada y médico especializado o gineco-obstetra aunque, si todo va bien, la atención la pueden prestar enfermeras y médicos generales o de familia). A este campo de trabajo se añade el de la salud sexual, pues la salud reproductiva es sólo una parte de la misma.

Es, pues, la mujer y la reproducción el campo específico de trabajo de la partera tradicional pero en un sentido amplio pues en la comunidad apoya en el cuidado de los hijos, da consejos y acompaña en problemas de la familia (pareja, hijos,…), se involucra en temas de violencia, cuida del recién nacido, guía el manejo de enfermedades, aconseja cuándo acudir al Centro de Salud, pone en valor la espiritualidad que conlleva la cosmovisión indígena y es un referente de salud como agente comunitario.

Las parteras tradicionales, además, son guardianes y reproductores de la cultura y de los saberes ancestrales y conservan la memoria colectiva de las comunidades.

Las mujeres

Desde el punto de vista de lo somático y del comportamiento la mujer es un mamífero muy característico. Lo es en el sentido social, como componente clave de la familia y de la comunidad, ambas instituciones unidas por la inteligente y sólida solidaridad que caracteriza a la especie humana, y lo es en lo puramente biológico. Por ejemplo, las mamas de la mujer conservan su tamaño desde la adolescencia hasta la muerte mientras que en otras especies suelen atrofiarse tras dar de mamar. Es también característico que la mujer no tenga celo sino que sea fértil según ciclos lunares, y que cada ciclo tenga la regla-menstruación si no se embaraza. Además, el desarrollo tecnológico para el control de la natalidad ha permitido separar el disfrute de la sexualidad de los embarazos no queridos y ello da una nueva dimensión al placer pero no evita las enfermedades de transmisión sexual. Las enfermedades de transmisión sexual están incrementándose en cantidad y gravedad; por ejemplo, hay un resurgir en el mundo de la sífilis congénita neo-natal.

El turismo y las enfermedades de transmisión sexual

Las enfermedades de transmisión sexual están aumentado en todo el mundo, y más en las zonas turísticas. Por ejemplo, los primeros casos de gonorrea resistente a los antibióticos se han dado en Bangkok (Talilandia) e Ibiza (España), zonas muy turísticas. Dicen que los emigrantes traen enfermedades pero en general son más jóvenes, mejor formados y sanos que los locales; conviene empezar a preocuparse de lo que traen los turistas. Y no sólo por las enfermedades de transmisión sexual, también por su impacto en la estructura social y en el medio ambiente, por el dinero fácil conque corrompen casi sin querer. Este es el caso de las Islas Galápagos, y de cualquier lugar que se vuelva turístico.

Mortalidad en las mujeres

Muchas mujeres creen que las mujeres mueren principalmente de cáncer de mama, pero es falso. La principal causa de muerte es la enfermedad vascular, del corazón y del cerebro, y el principal cáncer en Ecuador, el de útero, por el que fallece el 3% de las mujeres.

La toma de la muestra para el diagnóstico precoz del cáncer de cuello útero es tan sencilla que puede hacerla incluso la propia mujer. De la misma forma, muchos métodos de control de la natalidad están al alcance de profesionales con formación básica. Por ejemplo, la píldora anticonceptiva no precisa visita previa al ginecólogo ni prueba alguna en la mujer sana; la píldora “del día siguiente” no requiere prescripción médica; los DIU (dispositivo intra-uterino) los pone en Suecia la enfermera, y hay experiencia de dispensación a distancia de mifepristona y misoprostol para el aborto voluntario. En todo caso, la “revisión ginecológica anual” carece de base científica y puede ser útil una toma de muestra cada tres años de la citología del cuello del útero. También hay procedimientos de uso en situaciones extremas, como la sinfisiotomía donde el aislamiento geográfico impide el acceso a la cesárea necesaria.

La frecuencia del cáncer de mama disminuye si las mujeres tienen más hijos, dan más de mamar, no se someten a excesos en tratamientos con hormonas (como los “parches” en la menopausia), evitan la obesidad y el alcohol, no se someten a radiografías innecesarias que afectan a la mama (sobre todo en la niñez y adolescencia), se evita la dioxina como contaminante ambiental, etc.

En Ecuador hay unas 60 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos (el 17% de las mismas se deben a los abortos clandestinos). Las principales causas de dicha mortalidad son la eclampsia, la hemorragia post-parto, la hipertensión gestacional y la sepsis. En España, donde el aborto voluntario es legal sin condiciones hasta la 12º semana, la mortalidad materna es de 5 por 100.000 nacidos vivos y las principales causas son la hemorragia post-parto, la eclampsia y el embolismo pulmonar.

En Ecuador hay miles de embarazos en niñas de 10 a 14 años (hubo 2.964 casos en 2017); en España hubo 43 casos en 2018.

La atención en el embarazo, parto y puerperio

En las mujeres sanas la reproducción es parte de la vida, y en general una alegría. Llamamos embarazos y partos de bajo riesgo a aquellos sin mayores complicaciones, para los que las mujeres están perfectamente preparadas y todo lo que precisan es un ambiente familiar y social acogedor y favorable, y una alimentación adecuada.

En el embarazo son signos de alarma, en el sentido de posibles complicaciones, el dolor intenso y persistente de cabeza, la visión borrosa, la hinchazón de pies, manos y cara, la palidez llamativa, la ausencia de movimientos del feto, los vómitos-naúseas persistentes, el aumento de más de dos kilos de peso a la semana y la pérdida de sangre y líquidos por vía vaginal. En el primer trimestre es también importante la presencia de dolor abdominal, que puede indicar un embarazo extra-uterino (fuera del útero y por tanto inviable).

Las mujeres sanas sin complicaciones precisan de un seguimiento mínimo y muchas de las pruebas de rutina son innecesarias, como las ecografías trimestrales.

Las complicaciones durante el embarazo son más frecuentes en mujeres con enfermedades previas, como hipertensión o diabetes o del corazón, en las mujeres muy jóvenes o muy mayores, cuando el embarazo es múltiple, etc. En estas mujeres es muy importante el seguimiento estricto.

En los países desarrollados se ha demostrado que el parto en mujeres de bajo riesgo atendido por matrona es más saludable en el propio domicilio que en el hospital (hay menos complicaciones para la madre y para el recién nacido). El parto en el hospital es necesario especialmente en mujeres con complicaciones durante el embarazo.

En todo caso, conviene el respeto a los usos y costumbres de las parturientas, tanto en lo referente al ambiente general y “participantes” presentes como a otros aspectos respecto la posición a adoptar durante el parto y el procesamiento respetuoso de la placenta, por ejemplo.

Hay que evitar y rechazar la violencia obstétrica en todas sus formas como el uso innecesario de cesáreas, de tactos vaginales, de monitorización fetal y de episiotomías y también el abuso verbal y el trato degradante.

En el post-parto y el puerperio lo clave es lograr el clampeo oportuno del cordón umbilical, la extracción sin restos de la placenta, el contacto piel con piel madre-bebé, la instauración y mantenimiento de la lactancia materna y la movilización precoz de la parturienta.

En la atención a la embarazada y al parto se cumple la Ley de Cuidados Inversos, y las mujeres que más atención precisan son las que menos servicios reciben, por ser pobres, por estar marginadas o por el aislamiento geográfico. Por ello la mortalidad materna afecta más a las mujeres pobres, marginadas y que residen en lugares remotos.

En general se trataría de evitar los errores en la atención maternal tanto por defecto (“demasiado poco, demasiado tarde”) como por exceso (“demasiada atención, demasiado pronto”).

Todo es mejorable

Recibimiento en el Hospital Asdrúbal de la Torre con la Sociedad Ecuatoriana de Medicina  Familiar (SEMF)

Sostiene Andreu Segura, médico salubrista español, que el primer médico procede de la primera partera, y quizá tenga razón; pero cientos de miles de años de evolución de la especie no aseguran que ofrezcamos lo mejor a las mujeres y por ello es imperiosa la necesidad de mejorar su atención.

Las parteras prestan servicios basados en conocimientos ancestrales que se deberían conservar en lo mejor, y evolucionar en lo mejorable. Por ahora han tenido efecto limitado los procesos de formación reglada de las parteras tradicionales y mayor impacto las intervenciones comunitarias, según las Revisiones Cochrane. También son mejorables los servicios que ofrece la medicina “oficial”; por ejemplo, manteniendo una tasa razonable de cesáreas, en torno al 15% como mucho y evitando la medicalización innecesaria de los partos en general.

Es importante incrementar la coordinación respetuosa entre parteras tradicionales y el sistema sanitario “oficial”. Incluso en Ecuador, donde las mujeres pueden escoger un parto intercultural en toda su acepción así como tener libre elección de la posición de parto, que incluye el acompañamiento por las parteras tradicionales, estas deciden libremente quedarse en la puerta de las instituciones porque sienten la discriminación de ser continuamente vigiladas y tratadas como “si no supieran nada”, por los prejuicios que sesgan las actitudes de los profesionales “oficiales” y por su falta de comprensión de la cosmovisión indígena.

El problema no es sólo en Ecuador pues tras décadas de mejoras de coordinación se percibe un retroceso en toda América Latina: “Las parteras tradicionales siguen en un terreno políticamente ambiguo que debilita su rol, lo que genera la pérdida del patrimonio cultural de los países ante su no reconocimiento, no vinculación a los sistemas de salud como prestadoras de servicio y sí como actores comunitarios encargados de informar, educar, y remitir a los prestadores de servicios de salud los casos de salud materna y neonatal” (1). Es decir, mucho de lo que se pretende no es desde el intercambio de saberes y la aceptación del conocimiento ancestral de las parteras tradicionales sino desde la subordinación de “lo primitivo” a la arrogancia de “lo occidental”. A tener en cuenta la experiencia extrema de la prohibición por Ley de la atención por parteras tradicionales en Kenia, con escaso impacto en salud.

Respecto a las parteras tradicionales se echa de menos su rejuvenecimiento pues sólo las nuevas generaciones pueden asegurar su futuro y su importante papel comunitario en torno a la reproducción y a la salud global de las mujeres.

Por último, conviene recordar que la mortalidad materna disminuye también con el desarrollo de las potencialidades femeninas en general, por ejemplo con el incremento de la presencia de mujeres en la política, en los parlamentos nacionales. Como siempre, se consigue salud con todas las políticas, no sólo con las políticas estrictamente sanitarias.

En conclusión

“Se entiende por pluralismo asistencial la presencia de diversas opciones para afrontar los problemas de salud, sea cual sea su origen, estatuto científico o legal. Las personas que perciben que un determinado malestar requiere tomar algún tipo de acción recurren a una o varias de esas opciones. El orden en el que lo hacen y las razones que lo determinan definen el itinerario terapéutico. Tanto las opciones como los itinerarios han de situarse en sus coordenadas históricas, sociales, económicas, políticas y culturales” (2).

Las parteras tradicionales ofrecen una opción que respeta los usos y costumbres de sus comunidades y que tiene en cuenta la cosmovisión y la espiritualidad de sus mujeres respecto la vida en general y respecto a la salud sexual y a la salud reproductiva (embarazo, parto y puerperio). Debe ser respetado tanto el itinerario terapéutico elegido por las mujeres como la atención prestada por las parteras tradicionales que ofrecen longitudinalidad, polivalencia y flexibilidad (incluso hasta quedarse a vivir en la casa acompañando a la parturienta hasta que empieza el parto).

La atención sanitaria “oficial” debería verse a sí misma como vicariante, como un nivel para ayudar a resolver complicaciones en coordinación con la atención prestada por las parteras tradicionales.

 

Agradecimiento

A Xavier Maldonado y Fernando Espinosa por la revisión de una primera versión y sus correcciones a la misma. Si hubiere errores o equivocaciones son responsabilidad exclusiva de firmante.

REFERENCIAS CITADAS

1. Carvajal Barona R et al. (2018) Panorama académico y político que enfrentan las parteras tradicionales en América Latina.
http://www.revsaludpublica.sld.cu/index.php/spu/article/view/1061/1123

2. Perdiguero E. (2019) Comprender el pluralismo médico.
https://www.investigacionyciencia.es/revistas/investigacion-y-ciencia/apolo-11-770/comprender-el-pluralismo-mdico-17631

OTRAS REFERENCIAS UTILIZADAS

Argüello-Avendaño H, Ana Mateo-González A. (2014) Parteras tradicionales y parto medicalizado, ¿un conflicto del pasado? Evolución del discurso de los organismos internacionales en los últimos veinte años. http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-80272014000200002

Baskin C. (2016) Spirituality: The Core of Healing and Social Justice from an Indigenous Perspective https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/ace.20212

Espinosa F. (2010) Identificación de barreras y estrategias de negociación en la introducción de un curso de capacitación en emergencias obstétricas (tipo BLSO) y desarrollo del mismo con parteras tradicionales de Arajuno – Puyo, provincia de Pastaza (Región amazónica selvática) – Ecuador (Sudamérica) http://repositorio.puce.edu.ec/handle/22000/4317

Gérvas J. (2018) Parto planificado en domicilio atendido por matrona. http://saludineroap.blogspot.com/2018/04/parto-planificado-en-domicilio-atendido_18.html

Glovet V. (1993) Parteras, entre brujas y doctores: juegos de poder ambiguos entre agentes de salud de los sistemas de salud formal e informal en la sierra ecuatoriana. http://repositorio.flacsoandes.edu.ec/bitstream/10469/528/3/TFLACSO-02- 1993VGM.pdf

Hutton E et al. (2019) Perinatal or neonatal mortality among women who intend at the onset of labour to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend to give birth in hospital: A systematic review and meta-analyses. https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2589-5370(19)30119-1

Lassi ZS, Bhutta ZA. Cochrane Review. Community-based intervention packages for reducing maternal and neonatal morbidity and mortality and improving neonatal outcomes. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25803792

Miller S et al. (2016) Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673616314726

Ministerio de Salud Pública, Ecuador. (2016) Articulación de prácticas y saberes de parteras ancestrales en el Sistema Nacional de Salud. Manual. https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/dnn/archivos/ac_00000070_2016%2019%20jul.pdf

Muzyamba Z et al. Professional care delivery or traditional birth attendants? The impact of the type of care utilized by mothers on under-five mortality of their children. https://tropmedhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41182-018-0090-0

Piedra N. (2018) Evaluación de las competencias logradas luego de la implementación de talleres de emergencias obstétricas en parteras de San Lucas durante el 2014 y 2015 http://dspace.utpl.edu.ec/bitstream/123456789/17682/1/Piedra%20Campoverde%20Noelia%20Patricia.pdf

Rodríguez A et al. (2015) ¿Existen más infecciones de transmisión sexual en la provincia de Galápagos? Un análisis de los conocimientos, actitudes y prácticas de la sexualidad a nivel local. http://www.fabriciogonzalezandrade.com/pdf/infectologia-microbiologia-molecular/2015-existen-mas-infecciones-de-transmision-sexual-en-la-provincia-de-galapagos.pdf

Scarf V et al. (2019) Maternal and perinatal outcomes by planned place of birth among women with low-risk pregnancies in high-income countries: A systematic review and meta-analysis. https://www.midwiferyjournal.com/article/S0266-6138(18)30097-4/fulltext

Sibley LM et al. Cochrane Review. Traditional birth attendant training for improving health behaviours and pregnancy outcomes. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4158424/?report=classic

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

5 Comentarios

  1. ADR says:

    Es una lástima que la evidencia sea insuficiente para concluir que la formación de las parteras tradicionales tenga impacto en la mortalidad materno-infantil en los países sin recursos y que, por ello, en muchos programas nacionales se haya, incluso, desaconsejado este tipo de acciones: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4158424/?report=classic

  2. Fernando Espinosa says:

    El artículo está muy interesante queda mucho por hacer a favor de las parteras tradicionales de países en los que aún las hay

    Abrazos !!!

  3. Juan Gérvas says:

    -gracias ADR y Fernando por los comentarios
    -efectivamente, algún país como Kenia ha prohibido el trabajo de las parteras tradicionales, pero el impacto en salud es mínimo:
    Professional care delivery or traditional birth attendants? The impact of the type of care utilized by mothers on under-five mortality of their children. https://tropmedhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41182-018-0090-0
    -la Revisión Cochrane citada se refiere al impacto de la formación reglada en el resultado sanitario, y no es tan decepcionante:
    «The results are promising for some outcomes (perinatal death, stillbirth and neonatal death). However, most outcomes are reported in only one study. A lack of contrast in training in the intervention and control clusters may have contributed to the null result for stillbirths and an insufficient number of studies may have contributed to the failure to achieve significance for early neonatal deaths. Despite the additional studies included in this updated systematic review, there remains insufficient evidence to establish the potential of TBA training to improve peri-neonatal mortality».
    -conviene ver el contraste, por ejemplo, con el impacto del enseñar Evidence Based Medicine, que se ha medido sólo en impacto en el proceso (no en resultado en salud) y es escaso:
    Effectiveness of training in evidence-based medicine skills for healthcare professionals: a systematic review
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4820973/
    «Few articles address the impact of teaching EBM on clinical outcomes, and in particular those that matter to patients as well as clinicians. Coomarasamy and Khan did not identify any studies in their systematic review that evaluated the impact of postgraduate teaching of EBM on clinical outcomes, and scant data exist on changing behaviours other than from self reports».
    https://www.bmj.com/content/329/7473/987.short
    -¿habría que dejar de recomendar la Medicina Basada en Pruebas (Evidencia) por sus pobres resultados, si alguno, en salud de pacientes?
    -un saludo juan gérvas

  4. Juan Gérvas says:

    PARA DECIRLO CON PALABRAS DE ADR, PERO REFERIDO NO A LAS PARTERAS TRADICIONALES SINO A LA MBE (MEDICINA BASADA EN PRUEBAS-EVIDENCIA):
    Es una lástima que la evidencia sea insuficiente para concluir que la formación de LOS PROFESIONALES SANITARIOS EN MEDICINA BASADA EN PRUEGAS tenga impacto en la mortalidad Y EN LA SALUD DE LOS PACIENTES en los países sin recursos (TAMPOCO EN LOS CON RECURSOS) y que, por ello, en muchos programas nacionales se haya, incluso, desaconsejado este tipo de acciones:
    What is the evidence that postgraduate teaching in evidence based medicine changes anything? A systematic review. Do patients’ health outcomes improve?
    None of the studies evaluated health outcomes
    https://www.bmj.com/content/329/7473/1017.short
    What Are the Effects of Teaching Evidence-Based Health Care (EBHC)? Overview of Systematic Reviews.
    https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0086706
    Effectiveness of training in evidence-based medicine skills for healthcare professionals: a systematic review.
    None of the trials assessed patient-relevant outcomes.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4820973/
    What has evidence based medicine done for us? C and K did not identify any studies in their systematic review that evaluated the impact of postgraduate teaching of EBM on clinical outcomes.
    https://www.bmj.com/content/329/7473/987.short

  5. Xavier Maldonado says:

    Creo que tanto las parteras como los médicos (especialistas o generalistas) deberían estar entrenados en enfrentar emergencias obstétricas, que es la causa de muerte (en hospital o en comunidad.) Por tanto considero que las parteras deberían estar capacitadas para resolver las emergencias obstétricas, mucho más en países en los que acceder a un centro especializado puede requerir más de 12 horas de viaje. En ese contexto la presencia de una partera es de importancia vital.

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