El mirador cuando la medicina pierde sus límites se convierte en peligrosa

Para ti, que eres joven. Ejerce una Medicina sensata, prudente y humilde

Este texto es el resumen de la presentación del autor en la inauguración del “I Congreso de Médic@s Jóvenes” organizado por el Colegio de Médicos de Toledo, el jueves 25 de octubre de 2018, con el título de “Cuando la Medicina pierde sus límites se convierte en peligrosa (Trust me, I’m a doctor. Créame, soy médico)”.

¿Qué se precisa para ejercer Medicina con sensatez, prudencia y humildad?

1.- Cortesía

La Medicina tiene dos ramas claramente diferenciadas: salud pública y clínica. En ambas se precisa de cortesía y amabilidad en el trato, pero especialmente en la Medicina clínica pues ésta se basa en las relaciones personales en que una persona sufre y busca ayuda profesional en situación de gran fragilidad y, muchas veces, de amenaza vital.

Logras un trato cortés cuando pacientes y familiares se sienten cómodos, acogidos según los usos y costumbres del lugar y cuando aportas respeto en el sentido negativo (“Si no le importa, pase tras el biombo y se desnuda de medio cuerpo para arriba”) y en el positivo (“Encantada de verla por aquí tras su ingreso en el hospital”).

En general la cortesía se expresa según edades y situaciones. No es lo mismo el trato con una anciana que conoces de hace años y cuyo marido atendiste en su muerte en casa que la cortesía con un inmigrante sin papeles recién llegado al país y que tiene problemas de idioma. En todo caso, la mirada franca y todo el lenguaje no verbal dicen más que mil palabras.

De la misma manera, el arreglo y la limpieza personal son también formas visibles de expresar positivamente cortesía. Hay quien se siente cómodo pasando consulta con pajarita, quien con zapatos de tacón, quien con falda, quien con pantalón, pero la comodidad tiene que ser apropiada a usos y costumbres del lugar. Como dicen en Francia, a veces el usted es lo más democrático, no sólo lo más cortés.

2.- Conocimiento de las propias limitaciones, y de las de la Medicina

La ética de la ignorancia supone compartir con pacientes y familiares, compañeros y superiores los límites de la Ciencia y de la Medicina

Es cortesía evitar la arrogancia, tan típica en Medicina, pues muchas veces se ofrece atención clínica desde torres de arrogancia con cimientos de ignorancia.

La ética de la ignorancia exige saber mucho, de teoría y de práctica. Trabajar con la ética de la ignorancia supone decir a veces con franqueza y oportunamente: “No lo sé”, “No se sabe”, “No hay conocimiento científico al respecto”, “Habrá que dar tiempo”, etc. Ni somos dioses ni conviene endiosarnos, por mucho que la Medicina parezca que logra milagros laicos.

Es decir, la ética de la ignorancia supone compartir con pacientes y familiares, compañeros y superiores los límites de la Ciencia y de la Medicina.

Cuanto más sabemos, más conscientes somos de nuestra ignorancia. Cuanto más ignorantes, más arrogantes e imprudentes. Sabemos mucho más que hace cien o mil años, y nuestras posibilidades de hacer el bien (y el mal) son infinitamente mayores; pero no sabemos todo, ni probablemente nunca lo sepamos.

Conviene refrenar las expectativas excesivas, personales y profesionales, pues ser médico es ser un profesional altamente cualificado que precisa formación continuada toda su vida, capaz de trabajar y tomar rápidas decisiones en situaciones de gran incertidumbre, de limitación de recursos,… y generalmente acertar. Dicho acierto depende en mucho de la humildad en el constante aprendizaje científico y técnico y también en aceptar que pacientes, familiares y comunidades son nuestros maestros en su propio vivir, quienes más saben y quienes son expertos en sus casos y problemas.

3.- El coste de oportunidad

En el mundo clínico de cada día hay miles de opciones y recursos finitos. El coste de oportunidad es conocido también como el valor de la mejor opción no realizada, pues es aquello a lo que renunciamos cuando tomamos una decisión. Por ejemplo, si decidimos dedicar más tiempo a los pacientes que llegan primero estaremos restando tiempo a los pacientes que lleguen al final pues todo no lo podemos hacer. De la misma forma, si dedicamos tiempo a los representantes de las industrias se lo estamos restando a los pacientes en general.

El valor de una cosa o actividad no es lo que cuesta en sí, sino los beneficios y oportunidades a que renunciamos. No es lo que cuesta ir a un congreso, sino lo que dejamos de hacer por estar allí, la mejor opción no realizada.

El coste de oportunidad es conocido también como el valor de la mejor opción no realizada, pues es aquello a lo que renunciamos cuando tomamos una decisión

Este principio es clave en Medicina pues los recursos son muy limitados, y el principal es el tiempo médico, el recurso más valioso y preciado del sistema sanitario. Más tiempo por paciente no siempre significa mejor atención y, en algunos casos, puede ser expresión de mala relación médico-paciente.

Si se tiene en cuenta el coste de oportunidad, no hay peor cosa que hacer bien algo que no hay que hacer. Por ejemplo, cortar orejas sanas, o calcular el riesgo cardiovascular, o vacunar contra la gripe. Como dijo el clásico “hay que dejar de hacer para hacer”; es decir, hay que dejar de hacer tonti-naderías burocráticas y hacer las cosas importantes (ayudar a morir con dignidad en domicilio y en todo lugar, por ejemplo).

Por el mismo coste de oportunidad, hay que exigir una práctica sensata y prudente, con la seguridad del paciente por bandera. Se ofrece una Medicina sensata y prudente cuando se hace el 100% de lo que hay que hacer, y el 0% de lo que no hay que hacer. Este lema, del 100% y del 0%, es casi utópico pero imprescindible.

Todo médico tiene un cementerio propio, un cementerio mental en que va enterrando los daños irreparables que ha causado. Lo temible no es revisitar tumbas y columbarios y aprender de errores evitables, sino percibir la extensión ignota de tantos errores y daños irreparables que ni siquiera hemos identificado y que, por lo tanto, no son oportunidades de aprendizaje, ni siquiera hemos pedido perdón e intentado compensar el daño.

4.- Alfabetismo estadístico

El alemán Instituto Max Plank tiene un Centro (el Harding Centre) para luchar contra el analfabetismo de los médicos. Para ello no cesa de publicar en las mejores revistas del mundo y también en su propia página, con ejemplos concretos, o con infografía.

Un caso práctico es la determinación del VIH en pruebas en poblaciones de baja prevalencia (1 por 10.000, por ejemplo), pues aunque la sensibilidad sea del 99,5% y la especificidad del 99,99% significa un valor predictivo del 50% (sólo la mitad de los positivos serán verdaderos positivos)
P(HIV|pos)=P(HIV)×P(pos|HIV)/[P(HIV)×P(pos|HIV)+ P(noHIV)×P(pos|no
HIV)].

En el ejemplo de baja prevalencia: P(HIV|pos)=0.0001×0.9995/[0.0001×0.9995+0.9999×0.0001] en torno al 50%.

La mayoría de los médicos son analfabetos estadísticos como demuestra el uso reiterado y absurdo de la “supervivencia a los cinco años” como buen resultado en Oncología, pues carece de interés en los cánceres diagnosticados mediante cribado/screening

La mayoría de los médicos son analfabetos estadísticos como demuestra el uso reiterado y absurdo de la “supervivencia a los cinco años” como buen resultado en Oncología, pues carece de interés en los cánceres diagnosticados mediante cribado/screening. De hecho, un alto porcentaje de supervivencia a los cinco años en cánceres como próstata y mama sólo indica un enorme porcentaje de sobrediagnóstico, de diagnóstico y tratamiento de cánceres que nunca hubieran tenido importancia. Es alta la supervivencia a los cinco años porque se diagnostican y tratan innecesariamente a millones de personas, a quienes se hace creer de por vida que han sido “salvadas” de morir por cáncer.

5.- Incumplimiento de protocolos, guías clínicas y algoritmos

La Medicina Basada en Pruebas (Evidencia) ha sido secuestrada por las industrias y sus científicos que producen sin parar estudios y publicaciones de gran elegancia metodológica interna y enorme irrelevancia clínica externa. Con dichos estudios y publicaciones se elaboran sin cesar protocolos, guías clínicas y algoritmos cuyo brillo metodológico puede deslumbrar pero que, aplicados a pacientes en su complejidad, suelen ser dañinos.

Suelen estar orientados por problemas de uno en uno, fundados en pura biología y basados en pacientes incluidos en los ensayos clínicos, cuando la mayoría de los pacientes suelen coexistir con varios problemas; los componentes psicosociales son fundamentales y cada cual es hijo de su padre y de su madre y para nada son pacientes similares a los incluidos en ensayos clínicos. Dichos protocolos y guías raramente incluyen apartado alguno sobre la “carga” de obligaciones que imponen a pacientes y familiares.

Las contradicciones son la norma entre dichos protocolos y guías cuando los realizan incluso personas competentes y partiendo de los mismo datos y estudios. Por ello el mejor protocolo y guía es, como norma, dudar de todo protocolo y guía.

Muchos protocolos, guías clínicas y algoritmos están orientados filosóficamente hacia una medicina defensiva, que es una filosofía a evitar pues es ofensiva para pacientes, familiares y sociedad.

En un estudio inglés, se valoraron 1.682 recomendaciones ginecológicas-obstétricas que se proclamaban como basadas en la evidencia, pero solo tenían tal fundamento el 10%. En otro, de 61 guías evaluadas, solo cuatro merecían el calificativo de científicas. Se demostró en otra investigación que cuantos más expertos participaban en estos manuales, menor era el fundamento científico de la misma. Hay exceso de guías, pero sobre todo hay falta de ciencia en las mismas.

Lo que es peor, se incumplen reiteradamente protocolos simples y científicos como “Si hay correcta vacunación infanto-juvenil, no revacunar del tétanos hasta los 65 años. Salvo en grandes quemados y heridas con fragmentos de madera incrustados un cierto tiempo”. Los profesionales sanitarios se comportan como antivacunas, como si no creyeran en la eficacia de la vacuna antitetánica, y vacunan y revacunan a cada herida o lesión.

Además, muchos protocolos, guías clínicas y algoritmos están orientados filosóficamente hacia una medicina defensiva, que es una filosofía a evitar pues es ofensiva para pacientes, familiares y sociedad.

6.- La muerte es inevitable

Morirán todos tus pacientes. Tú también morirás.

El objetivo de la Medicina no es evitar muertes, sino evitar MIPSE (morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable).

El objetivo de la Medicina no es evitar muertes, sino evitar MIPSE (morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable

La Medicina no salva vidas sino, modestamente, cambia algunas causas de muerte, alarga vidas, mejora la calidad de muchas vidas y ayuda a bien morir. Una Medicina humilde reconoce que ninguna actividad “salva vidas”; tampoco las vacunas. Todo el que nace muere, como establece la Ley de Hierro de la Epidemiología.

El objetivo no es, tampoco, la satisfacción del paciente. Los pacientes más satisfechos producen más gasto, tienen más ingresos hospitalarios y mueren antes. El objetivo es comprometerse con el sufrimiento, a corto y a largo plazo, y establecer relaciones de confianza mutua que permitan decidir teniendo en cuenta la cultura, expectativas y valores de cada paciente en cada situación concreta.

Y 7.- Confía en pacientes, familiares y comunidades (no expropies la salud)

Los humanos tenemos millones de años de evolución, de superación de inconvenientes vitales personales y sociales. De ahí que sepamos cómo enfrentarnos al duelo de la muerte, por ejemplo, y no necesitemos habitualmente de ningún medicamento ni médico para superarlo. Por eso, evita el medicalizar las situaciones de la vida normal, que no requieren de médicos ni de medicinas y controla apropiadamente la incertidumbre clínica: ni te pases, ni no llegues. La espera expectante y el no hacer nada son respuestas científicas si se decide con ciencia y con experiencia.

“Si expulsa sangre por el recto, consulte”, parece un consejo prudente y sencillo, pero en realidad expropia la salud pues muchos pacientes ya saben que la rectorragia no requiere ninguna consulta a ningún médico:

“¡Vaya! Otra vez con sangre. Esto del sexo anal es lo que tiene…!

“¡Sabía que iba a sangrar! Las hemorroides me estallan cada vez que como picante del fuerte, del que me gusta…”

“¡Cómo no voy a manchar. Me pasa siempre que tengo estreñimiento, cuando viajo de vacaciones…!”

En este ejemplo de la rectorragia, en un estudio hecho en Holanda, la prevalencia del cáncer de recto y de sigma pasó del 0,1% en la población al 2% en la consulta del médico general (por efecto del filtro personal y familiar) y al 36% en la consulta del especialista (por efecto del filtro del médico general). Los propios pacientes multiplicaron por 20 la prevalencia, al auto-seleccionarse, y el médico general multiplicó por 18 la prevalencia en los pacientes derivados/encaminados al especialista. Al final se pasa del 1 al 360 por 1000, lo que justifica la realización de pruebas agresivas, como la colonoscopia que produce, en manos expertas, una hemorragia copiosa cada 150, una perforación cada 1.500 y una muerte cada 10.000.

Estimar a pacientes y familiares es confiar y es, también, conocerse mutuamente. Suelen ser dos años los necesarios para establecer una relación de confianza entre médicos y pacientes que se refleja en una menor mortalidad de estos.

Síntesis

Eres joven, ejerce una Medicina sensata, prudente y humilde. Lleva apropiadamente los cuatro cabases (maletines) que te corresponden según especialidad y destino:

1/ el del material que demuestra tu ciencia y técnica prácticas,

2/ el del conocimiento teórico general que revela tu formación y actualización,

3/ el del conocimiento local, la geografía médica y más que da idea de tu incardinación en la población y cultura en que trabajas, y

4/ el del compromiso con pacientes, familiares, comunidad y sociedad, también con la profesión y con la ética del profesionalismo.

Recuerda que este cuarto cabás es el fundamental, el que justifica tu vida profesional, y en muchos casos también la vida personal.

(NOTA.- Puedes pedir al autor las publicaciones que justifican sus afirmaciones).

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

1 Comentario

  1. Isabel Padilla Navas says:

    Muy buen resumen. Imprescindible trasmitir esta visión de nuestra profesión a los médicos que empiezan. Escuchar esta conferencia ha debido ser un privilegio. Enhorabuena y gracias a Juan Gervás .

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