Juan Pablo Núñez

Punto de vista

Privatización técnica sin opinión política I

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Punto de vista

Hace más de un año que se empezaron a aplicar las políticas del Partido Popular (PP) para hacer de la Sanidad Pública (SP) española un sistema igual de efectivo pero con menos coste. A base de copagos, repagos, recortes, despidos, privatizaciones y leyes, los partidos políticos, todos ellos, emiten opiniones de parte sin llegar a saber los ciudadanos la idoneidad o no de la reforma. Para tener una idea real hay que someterse al criterio técnico y no político. Aconfesional y apolítico en su definición, el Real Instituto Elcano de Estudios Internacionales y Estratégicos es un instituto cuyo objetivo es ser un foro de análisis y discusión creado en España en 2001. A mediados de año emitió un interesante informe que analizo en dos entregas.

En el debate sobre la privatización de la gestión de los centros sanitarios públicos, los posicionamientos ideológicos han ocupado en numerosas ocasiones el lugar del análisis científico a la hora de identificar las ventajas e inconvenientes de las diferentes formas de gestión. Pese a llevar dos décadas experimentando con distintas fórmulas, en España carecemos de evaluaciones independientes de las mismas. Fuera de nuestras fronteras, los estudios realizados en varios países europeos no muestran evidencia de que la gestión privada sea más eficiente que la pública en el caso de los servicios sanitarios. La falta de información sobre los modelos de gestión experimentados en España demuestra que hay un largo camino sobre el que avanzar en las normas de buen gobierno dentro de nuestro sistema sanitario. De esta forma inician Fernando I. Sánchez, José María Abellán y Juan Oliva el informe. La privatización será en el inmediato 2014 el carro de batalla de la SP española. Madrid, Baleares, Castilla la Mancha y Valencia lo tienen en su agenda inmediata para intentar rentabilizar unos hospitales que ya hace muchos años dice la OMS que son insostenibles.

Como muestran las encuestas del CIS, dice el informe, la sanidad es el servicio público sistemáticamente mejor valorado por los ciudadanos españoles (CIS, 2011). Dentro del discurso político de los últimos años se ha convertido en común la referencia a la calidad de nuestro sistema sanitario, aludiendo a sus buenos resultados en salud y a su bajo coste en comparación con el de otros sistemas de nuestro entorno, y el defender (aun cuando no se vislumbrara amenaza) sus principios de universalidad, solidaridad y equidad. Sin embargo, recientemente el mensaje ha mutado y se vienen arrojando oscuras sombras sobre ese mismo sistema, en el que parece que el despilfarro galopa sin freno, desmotivados profesionales persiguen más el interés propio que el bien general, las tradicionales fórmulas de gestión pública de centros y organizaciones son tachadas de ineficaces para ayudar a pilotar la nave sanitaria, los ciudadanos hacen un uso inadecuado de los recursos sanitarios y el propio sistema resulta, en suma, financieramente insostenible.

Innegablemente es el discurso político para justificar las acciones que el PP emprendió hace ya tiempo sobre nuestra SP, sin darse cuenta que ha trascendido fronteras y que, incluso, la troika ha hecho referencias a las declaraciones de políticos sobre este particular. Innegablemente el sistema no era perfecto, pero era uno de los mejores del mundo y el mejor de Europa.

No obstante, aun siendo la asistencia sanitaria un pilar básico de nuestro Estado del Bienestar, la salud está determinada por múltiples factores, por lo cual no conviene olvidar la influencia de la renta, la educación o las decisiones individuales (hábitos) y colectivas (entornos y elementos institucionales), entre otras (Artacoz et al., 2010). Por otra parte, el discurso sobre el bajo coste de nuestro sistema es puesto en duda por expertos en el tema (López Casanovas, 2010). Es cierto que nuestro gasto, ajustado por renta, es inferior a la media de otros países europeos, pero lo que es correcto respecto a países con sistemas sanitarios de una forma de organización diferente (modelo Seguridad Social como Francia y Alemania), deja de serlo cuando nos comparamos con países con modelos de naturaleza similar al nuestro (tipo Sistema Nacional de Salud: Suecia, Reino Unido e Italia). Es decir, gastamos aproximadamente lo que corresponde a nuestro nivel de renta y tipo de organización. Las dos malas noticias son: (1) el gasto sanitario ha crecido a una gran velocidad, pues en 10 años, entre 1999 y 2009, el gasto público real por persona ha crecido algo más de un 49%, cuatro veces más deprisa que el PIB, pasando del 5,3% al 7% en 2009 (Puig-Junoy, 2011); y (2) la brusca caída de los ingresos tributarios totales (Agencia Tributaria, varios años) y la dificultad de acudir a los mercados internacionales para la financiación de la deuda española, debido a la elevada prima de riesgo exigida, están llevando a un fuerte ajuste de los presupuestos públicos, incluyendo los gastos sanitarios. Y este es el problema.

Nuestra SP estaba perfectamente compensada (deficitaria empedernida) con los ingresos que Hacienda tenía hace unos años. Si se reduce ese ingreso el sistema es insostenible… o no. Todo dependerá de los criterios que se quieran aplicar para hacerla viable. El recorte y la reducción ni es el único ni es el mejor. Si atendemos a una clásica distinción jurídica entre privatización formal, funcional y material (Menéndez, 2008), son las dos primeras modalidades las que se encuentran presentes en el debate actual sobre cambios en las formas organizativas y de gestión de la asistencia sanitaria, viniendo a asimilarse a la dualidad gestión directa frente a gestión indirecta. La opción de transferir al sector privado la competencia y responsabilidad de la actividad de prestación, mediante la puesta en manos de compañías privadas del aseguramiento y prestación de los servicios sanitarios (privatización material) queda fuera del debate sobre la reforma sanitaria, porque desbordaría el marco jurídico-constitucional vigente, al margen de suscitar no pocos problemas desde el punto de vista de la eficiencia y de la equidad, como sería, por ejemplo, el aumento de los costes de transacción o la práctica conocida como “selección de riesgos” o “desnatado” del mercado (Martín, 2003).

Las dos estrategias (compatibles entre sí) para mejorar la eficiencia del sistema público a través de modificaciones en su organización y gestión pasan, pues, por recurrir a mecanismos de gestión directa a través de entidades de titularidad pública sometidas a derecho privado (privatización formal), o bien por desarrollar iniciativas de gestión indirecta mediante entidades privadas –con o sin ánimo de lucro–, en virtud de contratos (privatización funcional). Ambas estrategias persiguen, acogiendo una gran variedad de fórmulas, superar las restricciones que impone la naturaleza burocrática de los sistemas de gestión directa mediante la puesta en práctica en el ámbito de los servicios sanitarios públicos de técnicas de gestión empresarial propias de la iniciativa privada, la separación efectiva (no meramente “virtual” como representan los tradicionales contratos-programa y contratos de gestión) de las funciones de financiación y compra de los servicios sanitarios de las de gestión y producción de estos, de modo que se generen dos efectos: la competencia entre los potenciales proveedores y la transferencia de los riesgos asociados a la gestión a estos, y el sometimiento al derecho privado en lo que respecta al régimen de contratación de bienes y servicios y al régimen jurídico aplicable al personal, con el abaratamiento consiguiente de los costes de aprovisionamiento y salariales.