Juan Pablo Núñez

Punto de vista

El acceso a la Historia Clínica propia

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Punto de vista

El aumento de las peticiones de historias clínicas a los centros asistenciales lleva al autor a preguntarse sobre las razones que lo motivan e, incluso, dada la carga de trabajo que comporta, a plantear la imposición de una tasa que, entre otras cosas, evite peticiones innecesarias o reiterativas.

A nadie se le escapa la importancia capital de la Historia Clínica como herramienta fundamental de trabajo, imprescindible para la actual práctica de la Medicina pública: pluriprofesional, mantenida en el tiempo, compartible inter-centros, informatizada y accesible a distancia.

Muchos son los médicos y otros profesionales sanitarios que intervienen en los procesos asistenciales, reflejando allí documentalmente su participación.
La gran cantidad de información recogida en un historial clínico lo puede hacer muy deseable para terceros no autorizados
Evidentemente, ya que los datos vertidos se refieren a un concreto paciente, éste tiene derecho de acceso a todos ellos. La propiedad de la HC es compartida entre el usuario, los autores y la institución donde se genera que, por ley, debe garantizar su archivo y custodia, limitando el acceso, exclusivamente, a quien pueda acreditar un interés legítimo (normalmente, en beneficio del enfermo). La gran cantidad de información recogida en un historial clínico lo puede hacer muy deseable para terceros no autorizados, por lo que son fundamentales el máximo sigilo y la total confidencialidad.
Problemática planteada
Siendo todo lo anterior fácilmente aceptable, lo que motiva estas líneas es un acercamiento a la problemática que se plantea, en hospitales y centros de salud, cuando las solicitudes de copias son desmesuradamente elevadas, como viene sucediendo con un claro aumento exponencial.

No estando cuestionado el derecho a la obtención de una copia de la totalidad de su HC, sí que observamos que, en muchas ocasiones, se demandan por causas escasamente fundamentadas o, incluso, sin acreditar motivo alguno… salvo el confort resultante de poder leer detenidamente, y conservar en casa, todo lo relacionado con los propios procesos patológicos.

Resultaría muy útil informar a la ciudadanía sobre el hecho consistente en que procesar, fotocopiar o imprimir en disco una HC, y hacerlo con todas las garantías de privacidad, es un proceso complicado que requiere una importante carga de trabajo. No olvidemos que las historias clínicas de más de mil folios no son, ni mucho menos, algo excepcional.

Además, la Ley de Autonomía del Paciente permite que el profesional restrinja sus anotaciones subjetivas y aquellas que afectan a terceros (citados y no informados, ni conocedores del acceso demandado).

¿Alguien imagina lo prolijo que puede resultar consultar a todos y cada uno de los facultativos que han intervenido, a lo largo de toda la vida del paciente, en la elaboración de su historial clínico, para que valoren la conveniencia de no entregar alguna anotación?
La Ley de Autonomía del Paciente permite que el profesional restrinja sus anotaciones subjetivas y aquellas que afectan a terceros
Cumplir exhaustivamente con ese extremo haría prácticamente imposible entregar una HC en plazo razonable, a los efectos que han justificado la petición (tribunales, comisiones de valoración de incapacidades, compañías aseguradoras, letrados, notarios, mutualidades, inspectores sanitarios, servicios sociales, etc.).

¿Cómo proceder frente al enfermo psiquiátrico que demanda, obsesiva y constantemente, el acceso a todos los datos de su patobiografía, para que no quede peligrosamente deteriorada la continuidad asistencial, lo que resultaría perjudicial para él, para su familia, o para la sociedad en general?
Proceso meditado
En nuestro hospital, la petición se formula en el Servicio de Atención al Paciente (SAP) quien la solicita al Archivo, donde se imprime o graba, enviándose a Medicina Legal, para su revisión, constatación de la opinión de los autores (sobre todo, los psiquiatras y psicólogos clínicos) y, sólo después, es visada.
No son infrecuentes los problemas por la disconformidad del peticionario con lo recibido
No son infrecuentes los problemas por la disconformidad del peticionario con lo recibido: porque incluye más información de la que él precisaba (aunque la mayoría de las veces, no especificó el episodio asistencial requerido), porque sospecha que se ha omitido algún dato, porque figuran antecedentes que le resultan incómodos de asumir o pudieran perjudicar el logro de sus pretensiones, porque las pruebas de imagen no son fácilmente reproducibles, porque carece de ordenador para leer el contenido del disco…

Valga una serena reflexión, inductora de moderación en el uso del derecho de acceso a la propia HC que, no siendo discutible ni rechazable, significa un gran esfuerzo para las instituciones asistenciales y una importante carga de trabajo administrativo, además de implicar un cierto riesgo, derivado del inadecuado manejo de esa información (datos sancionados por Ley como altamente sensibles), incluso por parte del propio interesado.
Preocupación manifiesta
Me permito manifestar que detectamos una cierta frivolidad a la hora de hacer uso de esa prerrogativa legal, lo que nos hace temer que, de continuar con el gran aumento percibido en las peticiones de historiales médicos, será necesario dotar a los hospitales de macro-servicios administrativos de Documentación, lo que acarreará el correspondiente empleo de recursos materiales y humanos que, irremediablemente, serán detraídos de los destinados a las áreas estrictamente asistenciales (que, obviamente, son las fundamentales).

¿Llegará el momento en el que, declarándose los centros sanitarios totalmente desbordados por esta cuestión, se les pueda autorizar a cobrar al paciente una parte del gasto ocasionado, más aún cuando el motivo de la solicitud de copia de HC no esté suficientemente fundamentado, o la petición sea excesivamente reiterativa?