Juan Pablo Núñez

Punto de vista

Cataluña, Federalismo y Sanidad

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Punto de vista

El movimiento secesionista abierto en Cataluña y la propuesta socialista de solución a través de un modelo federal del Estado llevan al autor a señalar la conveniencia de una solución general que, antes de alcanzar el federalismo, contribuya a solucionar los problemas de diversificación y divergencia que, como consecuencia de la descentralización de la gestión sanitaria pública, se ha producido en la asistencia. 
I.- Introducción
Las recientes elecciones catalanas han producido un resultado difícil de administrar, tanto para el gobierno que se llegue a constituir a su amparo como para el gobierno central. Esos resultados, que son por ahora el último suceso de una larga evolución previa, han llevado a Cataluña a una situación singular que constituye un problema específico y diferente de los que supone por ahora la integración de las restantes CCAA en el Estado compuesto que es España. La demanda de independencia formulada desde allí por una proporción significativa de la población catalana (alrededor del 35% de la población total y un poco menos del 50% de la que acudió a votar) por vías distintas a las que cabría arbitrar en el marco de la Constitución Española (CE) constituye una situación inédita que, pese a las anomalías con la que ha sido formulada desde el punto de vista constitucional y legal, requiere alguna solución específica antes de poder tratar los problemas de ese territorio como los de una CA más.
 La existencia del problema diferenciado catalán no debe servir para ocultar que existen problemas generales de coordinación e integración de todas las CCAA en el funcionamiento del Estado autonómico
Por otra parte, la existencia de ese problema diferenciado no debe servir para ocultar que, al margen del mismo, existen problemas generales de coordinación e integración de todas las CCAA en el funcionamiento del Estado autonómico, creado sobre la base de la descentralización de buena parte las competencias que antes ejercía el gobierno del Estado, que requieren globalmente de una solución general.

De entre las alternativas que se han planteado para proporcionar esta última, la única que ha alcanzado un cierto grado de elaboración distinto a la continuidad legal e institucional promovido por el PP y otros partidos, adornada por cambios más o menos cosméticos, referidos principalmente al sistema de financiación autonómica, es la alternativa “federal” propuesta por el PSOE (http://www.ara.cat/politica/Proposta-federal-PSOE_ARAFIL20130706_0002.pdf ). Esa propuesta, aprobada en Granada hace más de dos años, se puede resumir en tres condiciones concretas: 1) constitucionalización del mapa autonómico, acompañada de una “nueva y clarificadora” distribución de competencias ; 2) garantía universal de un acceso igual por todos los ciudadanos del Estado español a determinados derechos ejercidos a través de distintos servicios públicos, de manera destacada la educación y la sanidad sin, sin embargo, prever soluciones expresas para hacerlo efectivo; 3) reconocimiento de ciertos “hechos diferenciales “ de determinadas CCAA, principalmente, pero no sólo, de carácter lingüístico. Al servicio de esas tres condiciones generales la declaración propone determinadas modificaciones estructurales, como la sustitución del Senado actual por una cámara de representación territorial con nuevas formas de constitución y funciones, y una modificación (no especificada en su forma) del sistema de financiación autonómica.
Por mucho que la alternativa “federal” se siga presentando por el partido que la ha formulado como vía de solución del problema catalán, no parece que la propuesta pueda por sí sola resolverlo
Por mucho que esa alternativa “federal” se siga presentando por el partido que la ha formulado como vía de solución del problema catalán, por las características peculiares del mismo no parece que la propuesta pueda por sí sola resolver ese problema. La solución de éste requiere de otras acciones previas de naturaleza distinta, solas o combinadas, que no se pretenden debatir aquí y que pueden ir desde el recurso al artículo 155 de la CE para suspender la autonomía catalana, a la sugerencia de introducir una regulación expresa y limitativa del ejercicio del derecho a la secesión (para Cataluña, pero también para cualquier otra CA que pretendiese ejercerlo ), con las modificaciones constitucionales necesarias, estableciendo la misma en una ley de carácter similar a la ley de claridad canadiense (http://politica.elpais.com/politica/2015/09/23/actualidad/1443030309_504520.html)

No se puede, sin embargo, tampoco descartar que el propio diseño de la alternativa federal pudiera contribuir a reducir el apoyo a las propuestas independentistas en Cataluña. Éstas se sustentan en buena parte, al menos en sus orígenes, en la supuesta inequidad de la financiación recibida (“España nos roba”) para la gestión por el gobierno de aquel territorio de las competencias que tiene asumidas, y en las, también supuestas, mejores condiciones de vida para sus habitantes que se derivarían de su constitución como estado independiente. La veracidad de esas afirmaciones se ha puesto ya en cuestión de manera rigurosa por otros analistas (http://www.loslibrosdelacatarata.org/libro/mostrar/id/1051).

En todo caso, para que esas alternativas “federales” pudieran contribuir a reducir el apoyo a las propuestas de independencia catalana, sería necesario que las mismas contribuyeran a ofrecer soluciones a los problemas que afectan más directamente a la vida de los ciudadanos de todos los territorios españoles, entre ellos, como indica la propia alternativa citada, los del acceso a distintos servicios públicos en condiciones de equidad, igualdad básica y universalidad. Esas condiciones parecen estar más lejos aún de alcanzarse en el territorio catalán que en otros territorios del Estado, como consecuencia de las políticas de los mismos gobiernos del partido Convergencia Democrática de Cataluña, que ha capitaneado ahora, en un viraje de su propia historia, la reivindicación independentista, a la vez que, con motivo de la crisis económica, se ha encargado de llevar a cabo recortes más precoces y más profundos en los servicios públicos que en el resto del Estado. Es, por el contrario, en la oferta de soluciones a esos problemas de restricción y recortes de los servicios públicos, también los sanitarios, en la que la alternativa “federal” presentada por el PSOE presenta sus mayores carencias.
II.- El ejercicio de los derechos sanitarios en el estado autonómico
La descentralización de la gestión sanitaria a las CCAA ha supuesto la reducción de hecho del ejercicio del derecho universal a la protección sanitaria en España
La constitución y el desarrollo del Estado autonómico han tenido algunos efectos directos innegables sobre el ejercicio de los derechos sanitarios:

1)En primer lugar, y dejando aparte las limitaciones de otra naturaleza que supone el mantenimiento de regímenes de protección sanitaria diferenciados (Mutualidades de funcionarios y otras), la descentralización de la gestión sanitaria a las CCAA ha supuesto la reducción de hecho del ejercicio del derecho universal a la protección sanitaria en España. En la práctica, ese derecho ha pasado a poder ser ejercido en muchos casos por cada ciudadano sólo en su territorio autonómico de residencia, pero el mismo ciudadano puede encontrar numerosas dificultades para ejercerlo en cualquier otro territorio del Estado. Esa limitación no ha tenido tanto un desarrollo teórico expreso como una aplicación efectiva de hecho (rechazos a la atención de pacientes de unas CCAA por otras en situaciones diversas; dificultades para la dispensación de recetas en desplazamientos temporales, y otras manifestaciones, que han recogido desde hace años los medios de comunicación).

La atribución efectiva a cada una de las CCAA de la capacidad para definir y gestionar la atención de los inmigrantes en situación irregular supone otra expresión de la tendencia a “trocear”, sin base legal alguna para hacerlo, el reconocimiento y el ejercicio del derecho a obtener la protección sanitaria, que el artículo 43 de la CE vincula a la ciudadanía española y otras condiciones homologadas a ella. Esa tendencia, expresada de diferentes maneras, supone ignorar que la suma de la protección sanitaria ofrecida a los residentes en sus territorios respectivos por cada CA, más aún si se les añaden los regímenes especiales de protección de algunos grupos, no es igual a la protección sanitaria universal que la CE prevé, además de suponer la existencia de niveles protección desigual.
La Administración General del Estado (AGE), la responsable de mantener la universalidad personal y territorial de la protección sanitaria a través del Ministerio de Sanidad, ha hecho dejación de sus funciones en esa materia
Frente a esas situaciones, la Administración General del Estado (AGE), la responsable de mantener la universalidad personal y territorial de la protección sanitaria a través del Ministerio de Sanidad, ha hecho dejación de sus funciones en esa materia y, en todo caso, carece ahora de instrumentos para hacerla efectiva cuando se presenta cualquier problema de esta naturaleza. Una situación incompatible con un funcionamiento “federal” del Estado que, sin embargo, carece de reflejo alguno en la alternativa mencionada.

2) En el origen de la desigualdad y las limitaciones en el ejercicio de esos derechos por parte de todos los ciudadanos españoles hay también razones estructurales que contribuyen a generar desigualdades manifiestas en el acceso a los servicios sanitarios públicos.

La descentralización de la gestión sanitaria llevada a cabo ha tenido también como consecuencia la diversificación de las formas de gestión adoptadas por cada uno de los servicios de salud autonómicos. Se da además una penetración diferente en cada CA de formas de gestión privada, que se han ido extendiendo sin ningún control, de manera especial en la última década. El efecto ha sido sustituir de manera ilegítima la prioridad de la mejora de la gestión pública por el desarrollo de diferentes formas de gestión privada ((https://www.actasanitaria.com/una-sentencia-constitucional-discutible-que-puede-servir-para-mejorar-el-futuro-del-sns/), cada vez más uniformes alrededor de los modelos de concesión administrativa y PFI .

El resultado de esos procesos de diversificación y privatización progresivas, cuyos efectos negativos en términos de eficiencia y mejora de la gestión global han sido repetidamente analizados (http://www.fundacionalternativas.org/public/storage/laboratorio_documentos_archivos/47a0bc83a71e121bef785c7c1d13e370.pdf, pp. 187-243; para el caso del NHS inglés, donde se ha producido una evolución semejante: http://www.globalresearch.ca/towards-the-privatization-of-britains-national-health-service-nhs/5470563) dificulta hasta hacer imposible un control adecuado de la que se lleva a cabo por cada una de las CCAA. La ausencia de instrumentos efectivos de coordinación del ejercicio de la gestión sanitaria autonómica produce efectos similares.

Por otra parte, esa situación ofrece amplios márgenes para la multiplicación innecesaria de centros, con los costes consiguientes, por razones de interés local, y su inducción por los intereses de las empresas constructoras para compensar la reducción de su actividad en otras áreas: el ejemplo de los ocho hospitales construidos en Madrid bajo las fórmulas mencionadas es una buena muestra. Ofrece además oportunidades peculiares para que hayan aparecido episodios manifiestos de corrupción, tanto en la licitación y construcción de los nuevos centros públicos (http://vozpopuli.com/actualidad/65841-anticorrupcion-se-querella-contra-jaume-matas-y-villar-mir-por-fraude-y-falsedad ), como en la gestión de los mismos (http://ccaa.elpais.com/ccaa/2015/04/28/catalunya/1430229096_200894.html ), que han ido recogiendo los medios de comunicación en los últimos años.

Unas y otras carencias se basan en la ausencia de bases legales que establezcan límites y garanticen un control homogéneo de la gestión de los servicios autonómicos, e instrumentos adecuados de coordinación efectiva entre ellos.

Una parte de las raíces de esas carencias se encuentra en el desarrollo original de la sanidad catalana: Cataluña recibió el traspaso de la gestión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, la partida más importante de las sanitarias desde el punto de vista económico, en 1981, es decir, cinco años antes de que se promulgara, en 1986, la Ley General de Sanidad (LGS), la norma que estableció las bases legales fundamentales de la sanidad universal en España. Por otra parte, el sistema sanitario catalán, como su propio gobierno reconoce y apoya activamente (http://www.redaccionmedica.com/noticia/mas-defiende-modelo-publico-privado-saniad-como-genuinamente-catalan&previo=9853029185 ), y por razones históricas, se distingue de los del resto de las CCAA por una proporción mucho mayor de servicios privados, o ajenos al SNS, como soporte de la prestación sanitaria pública.
Debido a su desarrollo precoz, el “modelo catalán” se convirtió a partir del inicio de los años 90, en que se publicó la primera Ley de ordenación sanitaria de Cataluña, en referencia y modelo de organización para los servicios de las restantes CCAA
Pese a ello, y debido a su desarrollo precoz, el “modelo catalán” se convirtió a partir del inicio de los años 90, en que se publicó la primera Ley de ordenación sanitaria de Cataluña, en referencia y modelo de organización para los servicios de las restantes CCAA a medida que éstos se iban creando, aunque las condiciones de la mayoría de ellos en cuanto a distribución y propiedad de los centros distaban mucho de ser las que se daban allí. La voluntad de desarrollar el Servicio Catalán de la Salud sin ningún control externo sobre su actividad contribuyó también de manera decisiva a que, cuando se promulgó la LGS en 1986, la misma no estableciera ninguna regla básica para la constitución de los servicios sanitarios autonómicos, ni previsión alguna de mecanismos de coordinación eficaces entre ellos para mantener la protección sanitaria universal a la vez que se descentralizaba su gestión.

Resolver esas carencias legales mediante normas básicas que establezcan límites a la diversificación de la gestión de los servicios autonómicos, de manera que sea posible un control homogéneo de su gestión, y mecanismos de coordinación adecuada entre ellos, debería ser el objeto de una evolución “federal” del Estado, que, sin embargo, no encuentra reflejo entre las alternativas de esa naturaleza que se han formulado hasta ahora.

3) La financiación sanitaria presenta también problemas peculiares (http://www.fundacionalternativas.org/public/storage/laboratorio_documentos_archivos/47a0bc83a71e121bef785c7c1d13e370.pdf pp.115-186):a)Desde el punto de vista de los ingresos, la diferente capacidad fiscal de las CCAA, basada en el diferente nivel de renta y actividad económica de cada CA, hace imposible el mantenimiento de un mismo nivel de prestación de servicios con los recursos obtenidos por cada una sometiendo a todas ellas a una misma presión fiscal. Este problema se refleja en el hecho de que, de entre las CCAA sometidas al régimen común de financiación autonómica, que en la actualidad incluye la sanitaria de manera indiferenciada, sólo tres de ellas, Baleares, Cataluña y Madrid, disponen de capacidad económica autónoma para mantener al nivel fijado sus servicios sanitarios. Todas las restantes precisan de financiación complementaria, hecha efectiva a través de distintos fondos “compensadores”, financiados por la AGE con cargo a los impuestos atribuídos a ésta recaudados en los diferentes territorios.

Puesto que se trata de un servicio público personal en el que se pretende prestar un mismo nivel de servicios a todos y cada uno de los ciudadanos en la totalidad del territorio nacional, no caben tampoco limitaciones a la contribución de los ciudadanos de mayor nivel de renta a la financiación de los servicios sanitarios en función del territorio en el que residan. Lo que supone que no caben limitaciones a la contribución de ninguna CA a esa forma específica de solidaridad en función del nivel de renta de los habitantes de cualquier territorio, como las que se han demandado de manera general desde el territorio catalán.
Los servicios sanitarios son el ámbito en el que resulta de manera más clara de imposible cumplimento la aspiración que se formula siempre cuando se habla de reformar la financiación autonómica
b) Desde el punto de vista del gasto, los servicios sanitarios son el ámbito en el que resulta de manera más clara de imposible cumplimento la aspiración que se formula siempre cuando se habla de reformar la financiación autonómica, de manera que cada CA disponga de una financiación “suficiente”. El nivel de la financiación sanitaria es y seguirá siendo siempre insuficiente para atender el gasto que se genera por el consumo en productos innnovadores, principalmente farmacéuticos, pero también otros, que se están permanentemente lanzando al mercado: sirve de ejemplo reciente el sofosbuvir para el tratamiento de la hepatitis C (https://www.actasanitaria.com/la-crisis-de-la-hepatitis-c-que-crisis/ ).

Pero éste no es más que la punta de un iceberg que incluye otras líneas de productos muy costosos, por ejemplo anticancerosos (http://oncology.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2212206 ; http://www.washingtonpost.com/news/wonkblog/wp/2015/08/27/cancer-drugs-arent-just-really-expensive-theyre-a-bad-value/). La utilización indiscriminada de unos y otros es capaz de inducirse por quienes los producen (los laboratorios farmacéuticos; las empresas de nuevas tecnologías aplicables al sector sanitario), con escasa capacidad de control previo de sus beneficios por los servicios sanitarios que los consumen, en particular los de carácter público, que deben atender a razones de universalidad y equidad en el acceso a esos productos.

Por su capacidad económica (en este momento uno de los sectores industriales más potentes del mundo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1534100/) las empresas farmacéuticas y tecnológicas son también capaces de imponer sus precios a todos los gobiernos, muchos de los cuales tienen una capacidad económica menor que los propios laboratorios (http://www.project-syndicate.org/commentary/joseph-e--stiglitz-blames-risinginequality-on-an-ersatz-form-of-capitalism-that-benefits-only-the-rich). Éstos, por su parte, están sometidos a intensos procesos de concentración con objeto de aumentar aquélla (http://www.redfarmaceutica.com/noticia/default.cfm?str_action=mostrarNoticia&int_idNoticia=25831&int_idSeccion=2272&str_fechaNoticia=20140510 ; http://www.mckinsey.com/insights/health_systems_and_services/why_pharma_megamergers_work )

Frente a esos proveedores de tan gran capacidad económica, la disgregación del poder de gasto (spending power) que supuso la generación de sistemas de compra diferenciados por cada CA (y aún de cada centro dentro de ésta) ha dejado a los servicios autonómicos en una posición de desventaja para afrontar esa parte del gasto sanitario. El resultado es que éste amenaza con socavar la capacidad de todos los sistemas sanitarios, tanto públicos como privados, de mantener su ámbito de cobertura prestacional, incluso aunque el gasto sanitario vaya ocupando parcelas cada vez mayores del gasto en otras prestaciones y servicios.
Un rasgo común de la financiación y el gasto sanitario en España es la escasa, si no nula, información de la gestión económico-sanitaria de las CCAA,
c)Un rasgo común de la financiación y el gasto sanitario en España es la escasa, si no nula, información de la gestión económico-sanitaria de las CCAA, en relación con la defensa de la autonomía de la misma sin ningún control externo a ella.

Sometida esa gestión a las tensiones que se han mencionado, el resultado es la constatación de grandes diferencias en esa faceta entre unas y otras, que genera a su vez diferencias muy significativas entre los niveles de déficit y endeudamiento de algunas de ellas (las de niveles más altos en esta sentido Cataluña, Andalucía y Valencia) respecto a otras. Unas diferencias que, por otra parte, se producen por la aplicación de un sistema de financiación que cuenta con el apoyo previo de todas ellas, sin que, por el contrario, se pueda demostrar ninguna relación con el nivel de financiación capitativa que recibe cada una.

El resultado final de esas diferencias en la gestión económico-sanitaria está, a la inversa, en relación con las diferencias en prestaciones que se producen entre ellas: las deudas y los retrasos en los pagos a las farmacias de las CCAA catalana y valenciana, que amenaza la prestación farmacéutica en ellas, es una buena muestra.
III.- La organización de la sanidad en los estados federales y la evolución “federal” de España como estado compuesto
El número de países en los que coincide una organización federal del Estado y el establecimiento del derecho universal de la protección sanitaria, vinculado a la condición de ciudadanía del mismo, es muy reducido
El número de países en los que coincide una organización federal del Estado y el establecimiento del derecho universal de la protección sanitaria, vinculado a la condición de ciudadanía del mismo, es muy reducido: de hecho esa coincidencia se limita entre los países desarrollados comparables casi sólo a Canadá, que, además, llegó a esa situación por el camino contrario al seguido en España (la organización federal antes que la universalidad de la protección sanitaria). Ese país cuenta incluso con una provincia, Québec, que lleva planteando desde hace décadas demandas de independencia semejantes, e incluso inspiradoras, de las manifestadas ahora por una parte de la sociedad catalana.

En ese contexto, mantener esas dos condiciones frente a problemas estructurales y financieros muy similares a los que afectan a la organización descentralizada del sistema sanitario español ha exigido en todo caso de medidas dirigidas a resolverlos, que se han ido adaptando a la evolución y las condiciones diversas de la sociedad canadiense, y del estado de los conocimientos médicos. Entre esas medidas cabe citar la constitución de un sistema de financiación sanitaria finalista específico, que contiene una parte de financiación condicionada al mantenimiento por las provincias canadienses de los mecanismos que hacen posible que se mantengan la universalidad y la igualdad de la protección sanitaria (http://www.doc4net.es/doc/837770942415 ; http://www.fundacionalternativas.org/public/storage/laboratorio_documentos_archivos/47a0bc83a71e121bef785c7c1d13e370.pdf , pp. 443-454).

El compromiso y el interés puestos de manifiesto por el mantenimiento de esas condiciones de la protección sanitaria allí han terminado por convertir esta última en un elemento principal de la ciudadanía canadiense, e incluso en un instrumento de cohesión estatal que contribuye a reducir las pulsiones identitarias de la provincia citada.

Por si la experiencia comparada no bastara, hay también razones teóricas que avalan que la disponibilidad de una protección sanitaria universal e igualitaria debe ser un instrumento principal de cohesión de cualquier estado compuesto de organización federal: fue Max Weber el que definió como elemento constitutivo principal del Estado el ejercicio del “monopolio de la violencia” legítima (https://es.wikipedia.org.org/wiki/Monopolio_de_la_violencia ). La creación de los estados de bienestar en la segunda mitad del siglo XX llevó a que la legitimidad del estado ante sus ciudadanos pasara a sustentarse principalmente, por el contrario, de manera principal en el “monopolio de la benevolencia”(http://elpais.com/diario/1998/10/16/opinion/908488802_850215.html), del que forma parte esencial, con repercusiones económicas y sociales relevantes (http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/the-impact-of-publicly-provided-services-on-the-distribution-of-resources_5k9h363c5szq-en )sobre la vida de las personas, la protección sanitaria.

Hay que decir que esas bases de legitimación se mantienen a pesar de la ofensiva declarada de las políticas neoliberales que dominan las instituciones de la UE y otras instituciones económicas, por destruir los estados de bienestar de los países desarrollados, y en particular los servicios sanitarios, para convertirlos en área de negocio, en especial los que adquirieron mayor grado de desarrollo, en los países europeos más prósperos.

Pretender hacer atractiva a los ciudadanos una propuesta federal sobre la base de mantener el ejercicio por el gobierno central de las competencias más “primitivas” de la organización estatal (policía, defensa, justicia, relaciones exteriores y otras semejantes), las más lejanas a la vida de las personas, por mucho que se pretendan mejorar sus condiciones de ejercicio y hacer partícipes de ellas a las CCAA, parece, por eso, una propuesta destinada a generar poco acuerdo y apoyo.

Por el contrario, si el reforzamiento del Estado español como entidad de acogida de nacionalidades (o naciones) y regiones distintas mediante una alternativa federal pretende tener algún éxito y lograr algún apoyo entre la ciudadanía española, también la catalana, es preciso de manera ineludible complementar y debatir la propuesta formulada por el partido socialista en Granada con un desarrollo específico de propuestas dirigidas al mantenimiento de las condiciones universales e igualitarias de la protección sanitaria como parte esencial de la evolución del Estado autonómico hacia una organización federal. Lo que supondría romper la cómoda inercia en la que se mueven todos los partidos políticos en España en relación con nuestro sistema sanitario, como si esas condiciones constituyeran un logro ya alcanzado e inamovible, no precisado de adaptaciones continuas para hacerlo posible y mantenerlo.

Que el ejercicio de la gestión sanitaria suponga un promedio del 40% de los presupuestos de todas las CCAA, y una parte sustancial de las responsabilidades atribuídas a ellas, es una justificación adicional del papel central que la protección  sanitaria ocupa en la organización del Estado autonómico, y debe ocupar en la mejora del funcionamiento de  éste.

Puesto que nuestra constitución como estado compuesto es el problema político principal al que se enfrenta en este momento concreto nuestro país, sería necesario por todo ello lograr que todos los partidos políticos empezaran a formular sus propuestas sobre la organización de futuro de la protección sanitaria en España,como contribución a una solución acordada (http://politica.elpais.com/politica/2015/10/06/actualidad/1444157461_589409.html) para garantizar la universalidad e  igualdad en el ejercicio de los derechos ciudadanos  en una España federal.