Juan Pablo Núñez

Punto de vista

A los 30 años de la Ley General de Sanidad. La visión de uno de sus artífices

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Punto de vista

 Cuando se cumplen 30 años de la Ley General de Sanidad (LGS), publicada oficialmente el 29 de abril de 1986, Fernando Magro, que formaba parte del equipo de Ernest Lluch en el Ministerio de Sanidad, recuerda el proceso de elaboración, así como los avatares sufridos por un texto fundamental en la renovación de la sociedad española.

El 25 de abril de 1986, se aprobó la Ley General de Sanidad (LGS) que se publicó el 29 de abril y que entró en vigor el 18 de mayo. Importantes fechas a recordar por lo que han significado para la mejora del bienestar de los ciudadanos españoles y que viven en España.

En 1984 formaba parte de los equipos que diseñaron, elaboraron, negociaron, pactaron e impulsaron finalmente su aprobación, primero por el gobierno y después por el Parlamento, esta importante norma, esta LGS. No fueron muchas las personas del equipo de Ernest Lluch, junto con algunos colaboradores externos, las que se dedicaron de forma intensa y casi con dedicación exclusiva a este importante cometido, siempre bajo la atenta dirección del ministro, que cuidó desde su inicio la gestión de esta ley hasta en sus más mínimos detalles.
Ernest Lluch como protagonista
Desde el primer día de su entrada en el ministerio el principal objetivo de Lluch fue la creación de un sistema sanitario que atendiera a todos los ciudadanos
La LGS, estará siempre unida a su máximo responsable, Ernest Lluch, ministro de Sanidad en el primero gobierno de Felipe González, y en el que permaneció hasta 1986, una vez aprobada la norma. Lluch empezó como diputado por Gerona y luego por Barcelona, en aquella legislatura en la que los socialistas tenían tres grupos parlamentarios. Lluch era el portavoz del catalán.Conviene recordar que, cuando el PSOE ganó las elecciones en 1982, nadie pensaba que el ministro de sanidad fuera Lluch. Habían sido otros los que se habían movido en este sector y con mucha presencia mediática.

Desde el primer día de su entrada en el ministerio el principal objetivo de Lluch fue la creación de un sistema sanitario que atendiera a todos los ciudadanos. Se puso a ello sin prisa, porque siempre prefería ir recorriendo los asuntos fijándose en los detalles, con minuciosidad, con profundidad y con rigor. Eso podría parecer que le dispersaba, porque con frecuencia parece que volvía sobre sendas ya recorridas y se metía por otras nuevas que volvía a desandar. Pero con el privilegio que ahora tenemos de poder observar en su conjunto el proceso, ha quedado claro que el objetivo final lo tenía previamente bien definido y ese objetivo, ahora también sabemos, que era un Sistema Nacional de Salud (SNS) en un Estado que había definido recientemente un modelo autonómico en esos momento balbuciente.
Ni sencillo ni previsible
Este era el objetivo final: un Sistema Nacional de Salud (SNS). Así que he empezado por el final. Todo lo que sigue puede carecer de emoción. El final está desvelado. ¿Pero era sencillo y, sobre todo, previsible, ese final en los primeros años 80? ¿Era previsible en un entorno de reforma profunda y global de las estructuras de un país por hacer, en lo político, en lo institucional, en lo social y sobre todo en lo relacionado con las emociones, la convivencia y las aspiraciones de una sociedad detenida otros cuarenta años en su historia en un entorno europeo?

Una vez aprobada la Constitución con un gran consenso de las fuerzas políticas, se abría un tiempo nuevo para consolidar los principios y el modelo institucional y de sociedad que en ella se contemplaba.
Estado de Bienestar
Se partía de muy poco, nada articulado, sin un proyecto. Todo era en este ámbito dispersión y beneficencia
Pronto, en 1982, la mayor responsabilidad de pilotar esa profunda reforma fue encargada por los españoles de forma mayoritaria a un gobierno socialista. En el ámbito social ocupó el objetivo de la reforma la puesta en pie de un Estado de Bienestar que nos homologara con los países europeos de nuestro entorno a los que aspirábamos a incorporarnos lo antes posible. No podía ser otro. Se partía de muy poco, nada articulado, sin un proyecto. Todo era en este ámbito dispersión y beneficencia.

Por ello, la LGS era una de las normas más importantes a elaborar y aprobar, como parte de ese trípode fundamental del Estado de Bienestar, junto con la educación y con el sistema de pensiones. Fue mucho más tarde, también con un gobierno socialista, cuando se dotó al sistema de un cuarto apoyo: la dependencia. Esos son los soportes actuales del Estado de Bienestar que tanto ha sufrido en estos cuatro años de gobierno conservador, que ha utilizado, en parte, la disculpa de la crisis para debilitar estos derechos fundamentales basados en la solidaridad. Pretenden con ello que también aquí prime el beneficio económico.
Fundamento de partida
Pero no se partía de la nada. De forma resumida se describe cual era la situación.

Desde los años cuarenta y con más intensidad en la década de los sesenta dentro de un nuevo enfoque económico algo más aperturista, el Instituto Nacional de Previsión (INP) centralizaba un sistema de seguridad social integral en el que, a través de las cuotas de empresarios y trabajadores, se disponía de un conjunto de prestaciones para ese importante colectivo de ciudadanos asalariados en sus distintas formas. Luego se fue especializando la gestión de las prestaciones a través de Institutos. Estas prestaciones, fundamentalmente, eran las pensiones y la atención sanitaria para los integrantes del sistema. Prestaciones, por tanto, de carácter económico y asistencial. La gestión sanitaria de la seguridad social se encomendó al Instituto Nacional de la Salud (Insalud) que se hizo depender políticamente del Ministerio de Sanidad, pero manteniendo su financiación, lo fundamental, en el Ministerio de Trabajo. El Instituto de la Seguridad Social, el INSS, la Tesorería y el Instituto Social de la Marina configuraron un entramado asistencial importante dependiente del Ministerio de Trabajo.

El resto de la atención sanitaria para los no incluidos en el sistema, que en los años ochenta seguía siendo muy importante y superior al 30 por ciento, estaba encomendada a las Diputaciones, los Ayuntamientos, especialmente los más grandes, y a instituciones sin fines de lucro, fundamentalmente de la Iglesia y un numeroso y desigual conjunto de mutuas corporativas.
Escenario de encaje
Las líneas maestras de la reforma fueron claras y terminantes y la voluntad política nítida
No entraré en el detalle del contenido de la LGS. Se ha escrito mucho monográficamente sobre ella y por expertos muy cualificados. Son más de 100 artículos y un frondoso y necesario conjunto de disposiciones adicionales, transitorias, finales y derogatorias para adaptar aquella realidad a un nuevo escenario que necesariamente iba a precisar un largo periodo de encaje y consolidación, teniendo en cuenta, además, el entramado institucional autonómico al que la Constitución le otorgaba una muy importante competencia en materia social y, por tanto, en asistencia sanitaria.

Pero las líneas maestras de la reforma fueron claras y terminantes y la voluntad política nítida. La LGS define un SNS, integral y estructurado desde el área básica de salud, pasando por las Áreas, que integran todos los dispositivos asistenciales del territorio, tanto de atención primaria y, al menos, un hospital bien dotado y los Servicios Regionales. Se descartó, por tanto, el otro modelo posible, el del aseguramiento. Fue una decisión muy valiente.

En el entorno europeo coexistían ambos modelos con distintas intensidades y modulaciones. Se podía tomar como referencia el modelo británico frente a uno modelo francés o alemán, basados en el aseguramiento. Ambos con sus experiencias, sus desarrollos, sus fortalezas y debilidades y que fueron estudiadas con intensidad y con rigor por el equipo dirigido por Lluch, que aportaba su sólida formación económica con su especialización histórica.
La universalidad como característica
El SNS debía ser una pieza muy importante para mejorar la necesaria cohesión territorial en un nuevo estado autonómico
Un SNS que se caracteriza por la universalidad, financiado a través de impuestos, que se simplifica en la gratuidad directa por parte del ciudadano, de la equidad en el acceso y de la calidad. Un sistema concebido, por tanto, como un derecho, que además, estaba claramente expresado y recogido por la Constitución. Se quería ir más allá. El SNS debía ser una pieza muy importante para mejorar la necesaria cohesión territorial en un nuevo estado autonómico, que presentaba muy fuertes desequilibrios por tantos años de intenso centralismo, en el que las infraestructuras sanitarias disponibles eran un claro ejemplo, a pesar de los esfuerzos que había realizado en los últimos años el entramado asistencial de la seguridad social en el conjunto de España.

La apuesta era arriesgada porque no había inicialmente consenso sobre el modelo a implantar. Había una realidad que, sin ser universal, estaba consolidada y basada en el aseguramiento y defendida especialmente en el ámbito político conservador, siempre más cercano a los modelos franco-alemanes, frente a la cultura política británica.
Tres años de trabajo
Durante casi tres años se trabajó con determinación y discretamente para conseguir, no solo un nuevo modelo sanitario para España, sino para conseguirlo con un amplio consenso al considerar que la atención sanitaria que se quería universal, reconocida como derecho en la Constitución, debería ser también acordada con la mayoría que lo fue aquella. Muchos años después seguimos hablando de la necesidad de un pacto sanitario que no ha tenido lugar. Las razones no es el momento de comentarlas aquí y ahora.
Se habló hasta la extenuación con los partidos nacionalistas y, especialmente, con el PP.
El proceso fue, por ello, lento. No se escatimaron reuniones, intercambio de papeles, informes jurídicos y económicos. Los principales actores, una vez que se iba disponiendo de borradores, eran los partidos políticos. Cabe recordar que en aquel momento el PSOE tenía mayoría absoluta en el Parlamento, pero se quería como principio y como meta un acuerdo. Se habló hasta la extenuación con los partidos nacionalistas y, especialmente, con el PP.

Es el momento de recordar que, cuando se aborda el proyecto de una LGS que definiera un modelo de cobertura sanitaria para todo el país y todos los ciudadanos, tanto españoles como de fuera que habitaran en España,  y con una configuración autonómica, ya se había transferido la sanidad a dos CCAA muy diferenciadas, pero ambas muy importantes en población: Cataluña, en julio de 1981, en plena crisis de la UCD y justo después del intento del golpe de Estado, y Andalucía en febrero de 1984. Ambas CCAA representaban más del 30 por ciento del presupuesto del INSALUD que gestionaba el total de la sanidad pública en aquellos momentos y algo más del 32 por ciento de población española. El resto de las transferencias ya fue realizada estando la LGS en vigor y de forma apresurada para el último bloque a finales de 2001. El 1 de enero de 2002 todo el sistema quedó transferido.Para conseguir un acuerdo global necesariamente se tenían que hacer concesiones, se tenían que suavizar propuestas que pudieran ser más extremas sobre todo, teniendo en cuenta la situación de partida.
Los Servicios de Salud
El reto de integrar todo en un solo dispositivo no era menor y, sobre todo, no se percibía de la misma manera en los distintos lugares
Un SNS, en un estado autonómico con competencias asistenciales tan extensas, solo podía ser realidad como el resultado de la integración de los sistemas regionales de salud. Y éstos solo podían tener el carácter de universalidad y de atención integral a la salud si, a su vez, integraban todos los dispositivos asistenciales del ámbito comunitario. Lo que había era totalmente desigual, disperso, con titularidades diversas, tanto públicas como en manos de muchas organizaciones sin fines de lucro, especialmente de la Iglesia católica. El reto de integrar todo en un solo dispositivo no era menor y, sobre todo, no se percibía de la misma manera en los distintos lugares. Había una cultura asistencial diferente, había una enorme diferencia de infraestructuras, una dispersión también de situaciones administrativas del personal sanitario. Era por tanto muy necesario hablar con todos, y de todo, e ir cerrando diferencias. Por supuesto que había que plantearse un periodo transitorio y de desarrollo del proceso amplio. Y así se enfocó y así se hizo y así se llegó al final.

Las diferencias mayores por supuesto fueron con el PP. No sólo porque estuviera en la oposición, no sólo porque no estuviera consolidado como ahora lo conocemos, después de la debacle de la UCD, y la transición desde AP, sino porque representaba lógicamente una concepción distinta de lo que la asistencia sanitaria integral y universal representa. Se tenía que elegir entre el aseguramiento y la universalidad, y el PP lo tenía entonces claro el aseguramiento, el pago por acto médico, la estructura diferenciada y separada de la atención primaria y la especializada, la no dedicación exclusiva de los profesionales al sistema, especialmente de los médicos, como estaba entonces vigentes en la estructura de cartillas, cupos y la nueva implantación del seguro agrario con parte del seguro obligatorio de enfermedad.

Lo curioso es que, cuando han pasado treinta años y el PP comparte formalmente el modelo vigente, no le gustaba entonces y sigue realmente sin gustarle ahora.
Una norma viva
La LGS, por su contenido y finalidad pero, sobre todo, por su búsqueda de ser una autentica ley de bases o marco, contiene muchas orientaciones generales que precisarían posterior desarrollo sobre las mismos planteamientos de consenso que luego no se han alcanzado
Una norma, que sigue en vigor después de 30 años, ha sido revisada en muchas ocasiones y también recurrida en centenares. Hay artículos que son citados varios centenares de veces en sentencias. Unas veces se han añadido contenidos; otras se han derogado; otras se han complementado por nuevas normas legales relacionadas con los sistemas sanitarios. Solo citar como más significativas la Ley 16/2003 de “Cohesión”; la Ley Orgánica 3/2007 de igualdad efectiva entre hombres y mujeres; la Ley 33/2011 de salud Pública; la Ley 55/2003, estatuto marco del personal; la Ley orgánica 4/2007 de universidades; la Ley Orgánica 6/2015 de financiación de las CCAA; la Ley Orgánica 2/2012 de Estabilidad presupuestaria y sostenibilidad financiera. Sobre estas dos últimas conviene hacer un breve comentario.

La LGS, por su contenido y finalidad pero, sobre todo, como se ha comentado, por su búsqueda de ser una autentica ley de bases o marco, contiene muchas orientaciones generales que precisarían posterior desarrollo sobre las mismos planteamientos de consenso que luego no se han alcanzado, lo que para algunos la ha dejado como una norma  imprecisa, o falta de profundización, en su desarrollo. Seguramente también por ello sigue una gran parte vigente y especialmente sus principios. Pero a partir de 2012, en el que el PP gobierna con mayoría absoluta, se ha producido un cambio sustancial en relación con la LGS.
La reforma del PP
El nuevo gobierno desde el primer momento pone en marcha un proceso de reformas intenso y sobre aspectos muy sustanciales de las bases del Estado de Bienestar. Tiene especial interés en redefinir normas fundamentales relacionadas con las relaciones laborales y las pensiones por su implicación de primer nivel en el orden económico; con la sanidad pública y con la educación pública: ambos servicios esenciales del Estado de Bienestar y que están impregnados de una señalada carga, no sólo económica, sino fundamentalmente ideológica.

En el primer semestre de su primer año de gobierno, el PP aprobó por la vía de urgencia una radical reforma laboral y una radical reforma del sistema sanitario público, afectando a su naturaleza y a sus principios básicos. Inmediatamente se designó a un grupo de expertos “independientes” para repensar a la baja el sistema de pensiones y posteriormente dio comienzo la reforma de la ley de educación que terminó con su aprobación en solitario y con la bien remunerada marcha del ministro Wert.

En lo que ahora nos ocupa, la reforma del sistema sanitario público se lleva a cabo por medio del RDL 16/2012, también de abril, a los 26 años de vigencia de la LGS. Se ha hablado mucho de esta norma y sólo cabe señalar que al reformar, no directamente la LGS, sino su complementaria Ley 16/2003 de "Cohesión” en su artículo de beneficiarios del SNS (artículo 3), se pone en cuestión la base de la universalidad y se abre la puerta a lo que siempre el PP tuvo en su estrategia, la posibilidad de migrar a un sistema de aseguramiento. Por otra parte también acaba con la gratuidad de la prestación farmacéutica de los pensionistas, con lo que este nuevo e importante copago también abre la puerta a un sistema de posible cofinanciación de otros servicios y productos. Eso lo hace a la vez que desfinancia una gran cantidad de medicamentos para “síndromes menores”. Ambas medidas significan una disminución del gasto en farmacias ambulatoria de casi 1.000 M€/año que recaen de forma casi exclusiva en los pensionistas que son, naturalmente, los mayores consumidores de fármacos.

Así que sus primeras medidas, previamente diseñadas, transformaron seriamente el SNS en dos de sus cualidades básicas: universalidad y gratuidad. Lo que para el equipo negociador y dialogante de Lluch llevó más de dos años, el PP, que se abstuvo en la votación de la LGS a pesar de aceptar posteriormente de manera formal el modelo, lo pone en cuestión en cuatro meses sin negociación y sin diálogo.
Nueva reforma
Al final de la legislatura, de nuevo el gobierno ha modificado la LGS en un aspecto sustancial relacionado con lo que llama “transparencia” y una vez más en relación con el gasto farmacéutico. Se trata de una serie de artículos, los finales, del 106 al 115, en los que obliga a las CCAA a dar información detallada al MSSSI y este al Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas (MHAP) del gasto mensual y preciso en medicamentos y productos sanitarios de hospitales y farmacias con y sin receta. La forma de hacerlo es muy ajena a la filosofía y contenido de la LGS. Se trata de instrucciones pormenorizadas, casi reglamentarias, frente a un cuerpo legal que optó siempre por las definiciones generales. Todo ese añadido que rompe, no solo el estilo, y la orientación de la LGS, que busca la convivencia con las CCAA desde la coordinación y mutua confianza, se hace impulsado por acuerdos coyunturales con el sector farmacéutico y con advertencias repetidas de la UE en relación con el poco control del gasto sanitario hospitalario en los últimos años.
Conclusiones.
El sistema de financiación sigue siendo el principal elemento a revisar para que el modelo definido por la LGS pueda desplegar todas sus virtualidades.
La LGS supuso un avance muy destacado en la construcción del Estado de Bienestar al definir un SNS universal, financiado por impuestos y gratuito en su utilización diaria por el ciudadano, equitativo y que buscaba desde el primer momento incrementar la cohesión entre las personas y los territorios. La sanidad pública puede, a partir de ahí, considerarse no sólo como uno de los gastos socialmente necesarios, sino como una importante inversión para afianzar la igualdad de todos los españoles ante algo tan importante como la enfermedad y como la prevención y promoción de la salud. Nos equiparaba a los países más avanzados y ha conseguido en estos 30 años, con la colaboración inestimable de los profesionales y los ciudadanos, un sistema no sólo homologable a los países de nuestro entorno, sino situado entre los más eficaces y de comparable calidad.

El retraso en la consolidación del SNS definido por la LGS, 16 años hasta que se produjeron todas las transferencias, lo que es claramente negativo, fue debido fundamentalmente al sistema de financiación. Si en 1986 es sistema se financiaba por cuotas de la seguridad social y, ahora y a pesar de los recortes, tiene un presupuesto que supera los 60.000 M€ que provienen de los impuestos, la adaptación requiere un proceso largo que, además, sea visto jalonado de importantes crisis económicas.

El sistema de financiación sigue siendo el principal elemento a revisar para que el modelo definido por la LGS pueda desplegar todas sus virtualidades.

El interés del equipo dirigido por el ministro Lluch de conseguir un acuerdo con todos los grupos políticos no fue finalmente posible porque el PP siempre apostó por el sistema de aseguramiento que no sólo es más costoso, sino que permite una mejor posición de los sistemas privados introduciendo factores de competencia y beneficio, junto con sus objetivos en salud.

En el momento que, de nuevo, el PP dispuso de mayoría absoluta en el contexto de una profunda crisis económica, ha intentado, de forma indirecta y no negociada, recuperar su modelo, debilitando al SNS, poniendo en cuestión la universalidad y la gratuidad, y aplicando un conjunto de recortes que han afectado muy seriamente a su calidad, lo que está significando que se produzca una huida del sector público al sector privado asegurador en sus distintas variantes que, además, se ha visto favorecido por un trato fiscal privilegiado.

Al ser las CCAA las que tienen la mayor competencia en relación con la gestión de los servicios asistenciales sanitarios y a pesar de las insuficiencias financieras a las que están severamente sometidas por el sistema de financiación, no revisado en tiempo y forma por el gobierno, los cambios políticos producidos en las últimas elecciones autonómicas, en las que ha sido seriamente desplazado el PP en favor de gobiernos del PSOE apoyados por otras fuerzas progresistas y centristas, se está produciendo una vuelta a los iniciales principios inspiradores de la LGS, de forma que se reafirma la universalización; la revisión del copago farmacéutico para los más necesitados; a considerar en su lugar complementario a la sanidad privada concertada; a la paralización de nuevas concesiones administrativas de gestión privada capitativa a largo plazo, como se ha visto de forma nítida en la Comunidad madrileña.

Se plantea de nuevo la necesidad de una revisión de determinados contenidos que el desarrollo de la LGS no ha abordado, especialmente referidos a la consideración constitucional del derecho a la salud como un derecho subjetivo y por tanto directamente exigible..

Seguramente esta norma, o un texto refundido en el que se actualicen conceptos, definiciones y expresiones obsoletas, junto con esos nuevos compromisos, puede hacer que este instrumento básico del Estado de Bienestar que un ministro ilustrado, demócrata, decente, negociador y dialogante, lo que le costó ser asesinado por ETA, pueda seguir uniendo su nombre a tan noble y reconocido esfuerzo de convivencia, de justicia, solidaridad y cohesión.