Cara Juan Gervas

El mirador

Ni los Papeles de Panamá están en Hacienda ni en Estadística (INE), la mortalidad de causa médica

Doctor en Medicina. Médico General jubilado. Equipo CESCA (Madrid, España). [email protected]; [email protected]; www.equipocesca.org; https://t.me/gervassalud

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El Mirador

 A la vista de los certificados de defunción firmados por los médicos y utilizados por el Instituto Nacional de Estadística (INE) para sus informes, el analista lamenta la ausencia de referencia a las causas médicas que, en determinados casos (y se refiere a algunos concretos), llevan o provocan la muerte.
La mortalidad de causa médica es generalmente invisible, y raramente se registra como tal
Las muertes se registran en España, como paso intermedio para autorizar el enterramiento. El oportuno documento lo rellena un médico que certifica y acredita la muerte y sus circunstancias; es el certificado médico de defunción, que sirve como base para el boletín estadístico de defunción para los registros del Instituto Nacional de Estadística (INE). El médico certifica según su mejor conocimiento y puede utilizar datos del seguimiento del paciente o recurrir a la autopsia clínica y docente.

El médico no puede utilizar este certificado en casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad o generadora de responsabilidades en personas e instituciones. En estos casos es el médico forense el que registra la muerte y decide si se precisa autopsia judicial.

En el certificado médico de defunción hay dos apartados para registrar si “La defunción ha ocurrido como consecuencia directa o indirecta de [indicar si procede] Accidente de tráfico Accidente laboral [fecha del mismo]”http://www.compalencia.org/NdSite/OnLineCache/FMS/57/99/127399cffa0ed2427603d82c5dd8e6fa/Certificado%20de%20Defuncion.pdf

En el certificado médico de defunción no hay ningún apartado para registrar si “La defunción ha ocurrido como consecuencia directa o indirecta de [indicar si procede] Intervención médica [fecha de la misma]”.
Causas de defunción: inmediata, antecedentes e inicial-fundamental
El registro de la causa de la defunción se hace según una cadena lógica que lleva desde lo inmediato a lo fundamental.

Veamos un ejemplo de cumplimentación del apartado causas de defunción del certificado médico de defunción:

Hombre de 76 años diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica desde hace 15 años. Ingresa con insuficiencia respiratoria aguda y fallece en urgencias al cabo de 1 hora. Hacía una semana inició tratamiento por una neumonía diagnosticada por su médico de cabecera. Como antecedentes patológicos padece una diabetes tipo II diagnosticada hace 5 años e hipertensión arterial de 17 años de evolución.

I. Causa inmediataINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDACausa intermediaNEUMONÍACausa inicial o fundamentalENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

II. Otros ProcesosDIABETES TIPO II, HIPERTENSIÓN ARTERIALLa insuficiencia respiratoria aguda es la causa que ha producido directamente la muerte (Causa Inmediata) que es consecuencia de la neumonía (Causa intermedia), que a su vez es debida a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Causa inicial o fundamental).

El médico certificador anota en II. Otros Procesos: Diabetes tipo II, Hipertensión arterial, por este orden, ya que considera que la diabetes tuvo mayor influencia en el curso de la muerte que la hipertensión.http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=147972&idsec=3714&expand=1
Muerte súbita (síndrome de muerte súbita del lactante)
Los bebés pueden morir por muerte súbita, un cuadro terrible para la familia pues parece más un castigo que una enfermedad. El consejo médico de dormir boca abajo fue mortal para miles de niños en el mundo. ¡Pobres los niños que empezaron a morir en una epidemia silenciosa y trágica que duró más de dos décadas a mediados-finales del siglo XX, y que en Holanda multiplicó por 25 los casos de muerte súbita y en Suecia convirtió a la muerte súbita en la primera causa de muerte postneonatal!http://pub.bsalut.net/cgi/viewcontent.cgi?article=1033&context=risaihttp://ajph.aphapublications.org/doi/pdf/10.2105/AJPH.90.4.527https://www.actasanitaria.com/el-dano-causado-por-las-actividades-de-salud-publica-iatrogenia-salutogena/

Las defunciones por muerte súbita se certifican como tal "causa inmediata". Y ya.

¿Se imagina amable lector/a que los pediatras que recomendaron dormir boca abajo con arrogancia e ignorancia certificaran alguna muerte como causa inmediata por "muerte súbita", y como causa inicial-fundamental el "consejo de su pediatra de dormir boca abajo"?

Dirán que no todos los casos fueron consecuencia del consejo suyo, y es verdad, pero no hubiera estado mal que el Instituto Nacional de Estadística hubiera añadido al albur, en cada 24 de 25 casos, eso de "causa inicial-fundamental" el "consejo de su pediatra de dormir boca abajo". Y si en aquel momento no se pudo hacer porque no se sabía, al menos hacerlo retrospectivamente.

Es soñar; el Instituto Nacional de Estadística registra y procesa lo que le llega. No se le puede pedir peras al olmo.
Muerte por infarto de miocardio, por Vioxx (rofecoxib)
Nos prometieron una aspirina milagrosa, tan eficaz como ella pero sin que produjera daños intestinales; el problema es que multiplicaba casi por tres la posibilidad de infarto de miocardio y de muerte. Se calcula que en Estados Unidos murieron entre 30.000 y 60.000 pacientes por tomar Vioxx, recomendado por su médicohttp://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=181772http://articles.mercola.com/sites/articles/archive/2012/05/14/mercks-adhd-drugs-unsafe.aspx#_ednref4

Se puede repasar la saga del Vioxx (rofecoxib) en el diario "El Mundo", que ha recopilado todas las noticias al respecto; la primera, de 1999: "ANALGESICOS El camino a la superaspirina sin efectos secundarios" y la última de 2009: "Los riesgos de Vioxx pudieron conocerse mucho antes"http://www.elmundo.es/salud/1999/332/02321.htmlhttp://www.elmundo.es/elmundosalud/2009/11/23/dolor/1259008025.html

¿Se imagina amable lector/a que los médicos que recomendaron rofecoxib con arrogancia e ignorancia certificaran alguna muerte como "insuficiencia cardíaca aguda" por causa inmediata, como "infarto agudo de miocardio" la causa intermedia, y como causa inicial-fundamental la "prescripción de su médico de Vioxx (rofecoxib)"?

Dirán que no todos los casos fueron consecuencia de la prescripción suya, y es verdad, pero no hubiera estado mal que el Instituto Nacional de Estadística hubiera añadido al albur, en dos de cada tres infartos de miocardio en quienes tomaban Vioxx, eso de "causa inicial-fundamental" la "prescripción de su médico de Vioxx (rofecoxib)". Y si en aquel momento no se pudo hacer porque no se sabía, al menos hacerlo retrospectivamente.

Es soñar; el Instituto Nacional de Estadística registra y procesa lo que le llega. No se le puede pedir peras al olmo.
Muerte por infección, por resistencias bacterianas o por falta de higiene
Cada año mueren en el mundo unas 700.000 personas por resistencias bacterianas (por accidentes de tráfico, 1.200.000)http://amr-review.org/sites/default/files/AMR%20Review%20Paper%20-%20Tackling%20a%20crisis%20for%20the%20health%20and%20wealth%20of%20nations_1.pdf

Esas resistencias se deben en mucho al mal uso de antibióticos, bien demostrado en España con el abandono de la fenoximetilpenicilina (el antibiótico descubierto por Fleming) y en todo caso es un problema europeo y mundialhttp://equipocesca.org/la-resistencia-a-los-antibioticos-un-problema-de-salud-publica/http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/database.aspx

En Estados Unidos mueren por infecciones de causa médica, al año, unos 99.000 pacientes ingresados en hospitaleshttp://www.jstor.org/stable/20057111?seq=1#page_scan_tab_contents

¿Se imagina amable lector/a que los médicos que no se lavan las manos con arrogancia e ignorancia certificaran alguna muerte como "fallo multiorgánico" la causa inmediata, como "septicemia" la causa intermedia, y como causa inicial-fundamental la "ausencia de higiene entre el personal sanitario, que en el 40% de los casos no se lava las manos"?

Dirán que no todos los casos fueron consecuencia de la falta de higiene suya, y es verdad; pero no hubiera estado mal que el Instituto Nacional de Estadística hubiera añadido al albur, en algunas muertes por septicemia eso de "causa inicial-fundamental", la "ausencia de higiene del personal sanitario, que en el 40% de los casos no se lava las manos". Y si en aquel momento no se pudo hacer porque no se sabía, al menos hacerlo retrospectivamente.

Es soñar; el Instituto Nacional de Estadística registra y procesa lo que le llega. No se le puede pedir peras al olmo.
Muertes en hospitales por causas varias
No sabemos el número exacto de muertes de causa médica; los cálculos van de 100.000 a 400.000 anuales en Estados Unidos, sólo en los hospitales (no se incluyen, por ejemplo, las causadas por el Vioxx, predominantemente de causa médica ambulatoria)http://www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/johns-hopkins-primary-care-policy-center/Publications_PDFs/A154.pdfhttp://patientsafetymovement.org/pdf/Institute%20of%20Medicine%20-%20To%20Err%20is%20Human,%20Building%20a%20Safer%20Health%20System.pdfhttp://journals.lww.com/journalpatientsafety/Fulltext/2013/09000/A_New,_Evidence_based_Estimate_of_Patient_Harms.2.aspxhttp://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=649279#ref-ioi00941-14http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2514090&resultClick=3http://content.healthaffairs.org/content/30/4/581.shorthttp://www.help.senate.gov/hearings/more-than-1-000-preventable-deaths-a-day-is-too-many-the-need-to-improve-patient-safetyhttp://www.fiercehealthcare.com/story/hospital-medical-errors-third-leading-cause-death-dispute-to-err-is-human-report/2013-09-20https://www.propublica.org/article/how-many-die-from-medical-mistakes-in-us-hospitals

De hecho, el Ministerio de Sanidad de Estados Unidos (Department of Health and Human Services, Office of Inspector General) determinó en 2010 que los fallos en la atención médica hospitalaria provocan 180.000 muertos anuales entre los ancianos ingresados con el seguro público de Medicare http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-06-09-00090.pdf

En el mundo se calcula que entre muertes y minusvalías, los daños provocados por los médicos en hospitales causan al menos 23 millones de Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) (el 80% por muerte prematura), y para comparar todas las cirrosis hepáticas del mundo producen 31 millones de AVAD http://qualitysafety.bmj.com/content/22/10/809.fullhttp://qualitysafety.bmj.com/content/22/10/798.full.pdf+html

¿Se imagina amable lector/a que los médicos que recetan un betabloqueante innecesario preoperatorio rutinario en cirugía no cardíaca con arrogancia e ignorancia certificaran alguna muerte como "asistolia" la causa inmediata, como "reacción adversa a medicamento" la causa intermedia, y como causa inicial-fundamental el "uso innecesario preoperatorio rutinario de betabloqueante en cirugía no cardíaca"?

Dirán que no todos los casos fueron consecuencia del betabloqueante, y es verdad; pero no hubiera estado mal que el Instituto Nacional de Estadística hubiera añadido al albur, en algunas muertes por asistolia en la mesa del quirófano eso de "causa inicial-fundamental", el "uso innecesario preoperatorio rutinario de betabloqueante en cirugía no cardíaca". Y si en aquel momento no se pudo hacer porque no se sabía, al menos hacerlo retrospectivamente.

Es soñar; el Instituto Nacional de Estadística registra y procesa lo que le llega. No se le puede pedir peras al olmo.
Síntesis
No es fácil calcular la mortalidad evitable que provocan las intervenciones médicas, pues no se registran como tales en los certificados de defunción, y los estudios necesarios son siempre referentes a muestras y lugares muy distintos, en los que se suman muertos por causas múltiples.

Pero en todo esto conviene la precaución, y aceptar que ,si la disminución del 17% en los eventos médicos adversos hospitalarios (iatrogenia clínica) se traduce en 87.000 muertes anuales menos en hospitales de Estados Unidos, quizá valdría la pena la mejora del 25% o incluso del 50%.

Al menos, el Senado de Estados Unidos se preocupa por la salud de su población, y es expresivo el título de las sesiones dedicadas al respecto: "More than 1,000 preventable deaths a day is too many: the need to improve patient safety" ("Más de 1.000 muertes prevenibles diarias es demasiado: la necesidad de mejorar la seguridad del paciente") http://www.help.senate.gov/hearings/more-than-1-000-preventable-deaths-a-day-is-too-many-the-need-to-improve-patient-safety

Es decir, el Senado de EEUU acepta la cifra de unas 400.000 muertes por eventos adversos médicos evitables (por iatrogenia clínica) en los hospitales, lo que sería la tercera causa de muerte, tras la enfermedad coronaria (unos 610.000) y el cáncer (unos 590.00) http://www.cdc.gov/nchs/fastats/leading-causes-of-death.htm

La medicina es cada vez más potente en el sentido positivo, y el reverso es la potencia en el sentido negativo cuando se utiliza incorrecta o innecesariamente. Ignorarlo no evita el daño, por lo que más vale enfrentarlo.

NOTA

Dejo sin tratar la cuestión de la codificación tras la certificación. Es todo un mundo en el que se evita/manipula/maquilla el uso de los códigos E de la Clasificación Internacional de Enfermedades (la "modificación clínica", la que se utiliza para el Conjunto Mínimo Básico en hospitales españoles y estadounidenses, la CIE-9-MC), entre los que se incluyen los que se refieren a la iatrogenia clínica http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/Manual_de_codificacion.pdf