Cara Juan Gervas

El mirador

Los humanos nacemos libres e iguales, pero algunos "se equivocan" de lugar al nacer

Doctor en Medicina. Médico General jubilado. Equipo CESCA (Madrid, España). [email protected]; [email protected]; www.equipocesca.org; https://t.me/gervassalud

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Juan Gérvas
Juan Gérvas

Repaso de las desigualdades en salud siguiendo la Ley de Cuidados Inversos

Artículo 1 de la Declaración Universal de Derechos Humanos

Dice el Artículo 1 de la Declaración Universal de Derechos Humanos que “Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros” https://www.un.org/es/about-us/universal-declaration-of-human-rights

La frase es cierta si se refiere literalmente al momento del nacimiento pues todos nacemos desnudos, libres e iguales. Pero la frase es falsa en general pues no somos iguales en derechos, ni siquiera respecto al derecho a la vida pues “la geografía es el destino”, y por ello nuestro destino depende del lugar y del tiempo en que fuimos concebidos, portados en el útero materno, criados y formados. Por ejemplo, ¿qué tiene que ver Yaupi (Perú) con Leblón (Brasil)? En otro ejemplo, en 2018 encabezaron la lista de capitales donde los bebés tienen más posibilidades de sobrevivir Praga (República Checa), Estocolmo (Suecia), Oslo (Noruega) Tokio (Japón) y Lisboa (Portugal). 

La geografía es el destino de forma que el lugar donde uno nace determina fuertemente su futuro ya que influye en el acceso a bienes y servicios que se distribuyen desigualmente incluido en ciudades de países desarrollados.

Entre las consecuencias del lugar de nacimiento está la pobreza. Es decir, la pobreza de la familia y la pobreza del lugar en que uno nace. El salto a otra clase menos pobre es difícil, y más difícil en España. Parte de la exclusión social es el estar fuera del "ascensor" que permite subir de clase y, dentro de cada clase, permite subir de nivel.

Los pobres suben con dificultad al ascensor social y, en su caso, cambian poco de nivel. Además, los pobres suben "marcados" por la enfermedad y por el enfermar (las enfermedades que les afectan y la forma en que las viven y/o enfrentan).

En España, por ejemplo, el lugar de los apellidos en el siglo XIX explica más del 30% del lugar social de los tataranietos en el siglo XXI, casi doscientos años después. De hecho España está bien lejos de Suecia, el país del mundo en que mejor ha funcionado el ascensor social. 

https://www.actasanitaria.com/opinion/el-mirador/atencion-primaria-fuerte-para-pobres-en-yaupi-peru-y-para-ricos-en-leblon-brasil_1215173_102.html   https://scalingupnutrition.org/es/news/save-the-children-publica-el-16o-informe-estado-mundial-de-las-madres/   https://elpais.com/diario/2010/08/11/sociedad/1281477601_850215.html   https://gacetasanitaria.org/es-funcionamiento-del-ascensor-social-espana-articulo-S0213911114000934   http://saludineroap.blogspot.com/2018/01/la-desigualdad-social-mata-los-pobres.html

Las desigualdades en salud se producen en todos los grupos de población y su expresión más radical son los grupos de exclusión social

Determinantes sociales de la salud

La Organización Mundial de la Salud define los determinantes sociales de la salud como "las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana". Entre los determinantes sociales de la salud, la existencia de un sistema sanitario público de cobertura universal que aminore las desigualdades en salud.

Las desigualdades en salud se definen como las diferencias innecesarias y potencialmente evitables en uno o más aspectos de la salud en grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente. Las desigualdades en salud se producen en todos los grupos de población y su expresión más radical son los grupos de exclusión social.

Los cambios en los determinantes sociales de la salud requieren acciones políticas y sociales. «Lo que queda claro, sin embargo, es que el cambio político es difícil (uno que cuestione efectivamente a las estructuras de poder actuales) y es poco probable que ocurra, a menos que se ejerza una presión real por parte de la sociedad civil. Esto requiere una organización política y un claro entendimiento de lo que queremos (atención primaria integral, políticas sociales y económicas que promuevan la salud) y lo que no queremos (un desarrollo corporativo desenfrenado y una atención sanitaria basada en modelos corporativos)».

Determinantes sociales en salud y desigualdades en salud permiten valorar el tremendo impacto en la salud del nivel socioeconómico personal y familiar. https://www.paho.org/es/temas/determinantes-sociales-salud    http://equipocesca.org/miscelanea-no-clinica-los-sistemas-sanitarios-son-parte-de-los-determinantes-sociales-de-canada-a-grecia-pasando-por-estados-unidos/   https://saludcomunitaria.wordpress.com/2009/12/20/phcysolidfactors/

La Ley de Cuidados Inversos y los “problemas pegajosos” de los pobres

La Ley de Cuidados Inversos dice que el acceso a la atención médica o social de calidad varía en proporción inversa a su necesidad en la población asistida, y esta proporción inversa es más intensa cuanto más se orienta al mercado el sistema sanitario. Tal ley fue enunciada por el médico general inglés Julian Tudor Hart en 1971 y desde entonces se ha demostrado en todos los ámbitos. Incluso en la consulta del firmante se pudo demostrar al analizar el tiempo dedicado a cada paciente, pues era mayor cuanto mayor nivel educativo tenían.

Si la pobreza es en cierta forma un "estado" y no una "situación", es de esperar que sean persistentes los problemas de salud en los pobres. Lo definió muy bien el mismo Julian Tudor Hart con la expresión "problemas de salud pegajosos", pues a los pobres se les amontonan los problemas de salud, lo sociales, los personales y demás (un problema trae otro, y otro y otro y los servicios socio-sanitarios ofrecen menos y menos cuanto más se necesita). Por ejemplo, un rico tiene tuberculosis pulmonar y es de esperar que sea prontamente diagnosticado, correctamente tratado, cumpla el tratamiento y se cure sin más, con un episodio que apenas dura meses. En un pobre es probable que el diagnóstico sea tardío, que el tratamiento se incumpla pues se imbrican otros problemas socio-económicos y que la tuberculosis se cronifique, se vuelva resistente e incluso lleve a la muerte.

Los problemas de salud son pegajosos en los pobres. Además, se suman a la "herencia" biológica y cultural y se multiplican por las condiciones socio-económicas propias de su clase. El resultado es explosivo. https://www.sochealth.co.uk/national-health-service/public-health-and-wellbeing/poverty-and-inequality/the-inverse-care-law/    http://equipocesca.org/determinantes-de-salud-y-ley-de-cuidados-inversos/    http://equipocesca.org/diez-anos-de-gestion-clinica-y-sanitaria/

Determinantes comerciales de la salud

Lo que predominan son los determinantes comerciales de la salud, de forma que primero están los intereses de los accionistas de las empresas, la codicia de su inversión, y luego la salud. El término de determinantes comerciales de la salud se refiere a “estrategias y enfoques utilizados por el sector privado para promover productos y opciones que son perjudiciales para la salud”. Por ejemplo, para la promoción de Coca-Cola y otras bebidas similares como forma de “hidratarse”. En otro ejemplo, la promoción de denosumab en el tratamiento de la osteoporosis (siendo un medicamento  a no utilizar pues provoca más daños que beneficios logra)  https://twitter.com/sinazucarorg/status/1006675310522363908?lang=bg   https://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/noticias-destacados/destacados/medicamentos-evitar-actualizacion-2019    https://english.prescrire.org/en/1256/3059/60686/0/PositionDetails.aspx

El sistema sanitario es un determinante social más y como tal se distribuye injustamente, cumpliendo la Ley de Cuidados Inversos

Determinantes sociales dentro y fuera de la consulta de atención primaria

El sistema sanitario es un determinante social más y como tal se distribuye injustamente, cumpliendo la Ley de Cuidados Inversos.

Por ejemplo, con la mera existencia de centros de atención primaria y de su dotación material y personal que no suele responder a criterios de necesidad sino de importancia social. Así, es de esperar la menor presencia del sistema sanitario público justo donde más se necesita y para quienes más lo precisan, como personas y poblaciones en situación de pobreza y de marginación.

Se dificulta, pues, el acceso a los servicios necesarios, pero una vez se logra acceder la atención también es diferenciada, siendo mejor y más rápida para las personas con mejor situación socioeconómica incluso en el sistema sanitario público de cobertura universal. En todo caso, la ideología imperante se impone sutilmente, por ejemplo, no registrando ni explotando datos por clase social y/o nivel educativo. Así no suele ser fácil responder a preguntas sencillas como: “Los muertos el año pasado por enfermedad infecciosa, ¿cómo se distribuyeron según el nivel de educación formal?”.

Fuera de la consulta los determinantes sociales de la salud son tan fuertes como dentro, e imponen y mantienen las desigualdades sanitarias. Por ejemplo, mediante la ausencia de parques, jardines y lugares de juego en las zonas pobres. O con peor dotación de las escuelas rurales, respecto a las urbanas. Y marginando constantemente y dificultando el acceso al sistema sanitario, por ejemplo, a inmigrantes sin papeles, a personas sin techo, a usuarios de drogas ilegales y a quienes ejercen la prostitución.

CINCO PREGUNTAS PARA EL DEBATE

1/ En su propia práctica clínica, o en la atención primaria que conozca ¿hay una política y práctica de puertas abiertas para facilitar la atención a quienes ejercen la prostitución? Por favor, en caso positivo explique someramente la situación.

2/ En España la mortalidad por enfermedades infecciosas es triple entre los que carecen de estudios formales, comparados con los universitarios. https://jech.bmj.com/content/56/9/682 ¿Sucede igual en su país? ¿a qué se puede atribuir?

3/ Las actividades de prevención son sumamente inequitativas pues transfieren salud de pobres a ricos, de analfabetos a universitarios, de viejos a jóvenes y de enfermos a sanos. ¿Puede explicar los porqués?

4/ Se suele hablar de “estilos de vida” pero ¿son “estilos” o, más bien, “condiciones de vida”?

5/ Friedrich Engels acuñó la frase “asesinato social” al describir el poder político y social que tenía la élite gobernante sobre las clases trabajadoras en la Inglaterra del siglo XIX. Su argumento era que las condiciones creadas por las clases privilegiadas conducían inevitablemente a una muerte prematura y "antinatural" entre las clases más pobres. Hoy en día, el "asesinato social" puede describir la falta de atención política a los determinantes sociales y las desigualdades que exacerban, por ejemplo, el impacto de la pandemia covid19. https://www.bmj.com/content/372/bmj.n314 ¿Qué opina sobre esta cuestión?

NOTA

Este texto es el resumen de la ponencia (virtual) para el II Congreso Internacional de Medicina Familiar - Ecuador, organizado por la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar. Jueves 2 de junio de 2022 a las 09:20 a 09:50.

El autor declara no tener conflicto de interés alguno, y participa en esta actividad sine pecunia por el simple placer de cooperar en difundir conocimientos e inquietudes (y también por sincera amistad con la Dra. Paulyna Orellana, que está en la organización del Congreso, por decirlo todo).

 

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