Cara Juan Gervas

El mirador

Fragmentación de la atención. Macro-centros con micro-especialistas.

Doctor en Medicina. Médico General jubilado. Equipo CESCA (Madrid, España). [email protected]; [email protected]; www.equipocesca.org; https://t.me/gervassalud

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Juan Gervas
Juan Gervas

El Mirador

La fragmentación de la asistencia por especialidades no beneficia a los enfermos, a quienes no se ve como un todo, ni favorece el ejercicio profesional del médico, como se ha puesto de manifiesto en las prácticas seguidas en algunas naciones de nuestro entorno e, incluso, en la nuestra.
“Tengo la piel en el 4º, el hígado en el 6º, el coco en el 3º...¡es una pasada!”
Se enseña medicina, en general, sobre un modelo teórico de enfermo con una sola enfermedad, varón blanco de edad media, heterosexual y culto. De hecho, en la mayoría de los ensayos clínicos se seleccionan de tal manera los participantes que también reproducen este modelo teórico. Es decir, no es fácil encontrar información y ciencia sobre los pacientes “normales”.

Lo normal es tener varios problemas de salud, sean biológicos, psicológicos y/o sociales. El cirujano sudafricano Saint enfatizó en el siglo XX la posibilidad de que un paciente presentara simultáneamente varios problemas de salud que explicaran el conjunto de sus síntomas y signos; su “triada” se refiere a la coexistencia de hernia hiatal, litiasis biliar y diverticulosis de colon. Parece un estrambote pero es cierto, y se atribuye a Hickam el dicho de que “un paciente puede tener al mismo tiempo las enfermedades que le dé la gana”.

El sistema sanitario responde a tal posibilidad con la fragmentación y, por ello, un paciente con SIDA y complicaciones varias puede explicar a un amigo con el que coincide en el hospital que “Tengo la piel en el 4º, el hígado en el 6º, el coco en el 3º...¡es una pasada!”. Con ello se daña al paciente y disminuye la eficiencia del sistema sanitario https://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/MedClin96x1x.pdf
La moda dicta centrarse en el paciente, pero olvida la relación de agencia
La medicina 4P (Participativa, Personalizada, Predictiva, Preventiva) no es más que una amalgama de moda que se sazona con la cronicidad y la estratificación del riesgo.
Lo actual es defender una medicina personalizada que llega al extremo de ser una medicina centrada en la genética, no en la persona. Es decir, el interés está en “personalizar la respuesta según genética”, e incrementar los beneficios.

La medicina 4P (Participativa, Personalizada, Predictiva, Preventiva) no es más que una amalgama de moda que se sazona con la cronicidad y la estratificación del riesgo. “Cronicidad Avanzada” y “Medicina 4P” suenan a futuro, pero es el mismo engaño de siempre, la indiscriminada promesa del “ahorro y control del gasto” que lleva a más negocio y beneficios de accionistas que ponen sus intereses por delante de los intereses de la sociedad y de los pacientes https://www.actasanitaria.com/estratificacion-del-riesgo-medicina-4p-participativa-personalizada-predictiva-preventiva/

Para centrarse en al paciente hay que conocer su cultura, sus valores y sus expectativas vitales, y trabajar según una relación de agencia. No se trata de ofrecer al paciente lo que el médico querría que le ofrecieran a él mismo, sino de facilitar información para la toma de decisión del paciente en forma que el mismo paciente pueda elegir como si fuera el propio médico (con la experiencia y formación del profesional); es lo que se llama “relación de agencia” http://equipocesca.org/como-ejercer-una-medicina-armonica-claves-para-una-practica-clinica-clemente-segura-y-sensata-2/
Los policlínicos soviéticos
La medicina general desapareció en la antigua Unión de Repúblicas Soviéticas (URRSS) y en los países de su órbita. El médico de cabecera persistió en lugares remotos, pero en general lo que se ofreció fue un centro de salud con todo tipo de especialistas, lo que se llamó policlínico.

En el policlínico trabajaban pediatras, ginecólogos, internistas y otros muchos especialistas médicos y de enfermería que atendían a los pacientes según sus problemas de salud. Nadie tenía la misión ni la capacidad de reunir toda la información y de evitar la fragmentación del enfermo.

En la URRSS la pediatría tuvo una enorme relevancia, de forma que los estudiantes de medicina decidían en tercero si querían ser pediatras o “terapeutas” y seguían estudios específicos http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/41301/1/WHO_PHP_3_spa.pdf

Los policlínicos desaparecieron al caer la URSS en toda el área soviética. Se implantó de diversas formas el médico general y la atención primaria. En algunos países con gran acierto, como en Eslovenia. En otros, con desacierto como en Rusia.
Los policlínicos vuelven a estar de moda, en el Reino Unido
Las reformas neo-conservadoras británicas, desde la “era Thatcher”, han convertido a los médicos generales en negociantes
En el Reino Unido se hizo un cambio revolucionario tras la Segunda Guerra Mundial y se implantó el Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS), un sistema sanitario público de cobertura nacional. Los especialistas fueron indomables y conservaron grandes prebendas, y los médicos generales se integraron como profesionales independientes que contrataban con el SNS.

Los médicos generales cobraban, y cobran, básicamente, por capitación según el tamaño de su lista, con otros pagos complementarios. Por ejemplo, para afrontar la construcción y mantenimiento de sus centros de salud, de propiedad de los propios médicos.

Las reformas neo-conservadoras británicas, desde la “era Thatcher”, han convertido a los médicos generales en negociantes, por los fuertes incentivos monetarios que los gobiernan. Así, los médicos generales “principales”, los que tienen el contrato con el NHS, se unen en grandes centros de salud y emplean a médicos, enfermeras y administrativos que les permiten cumplir con los objetivos e indicadores mediante los que se les premia en un sistema de pago “por rendimiento” (P4P, pay for performance).

Cada vez hay más especialistas en el centro de salud, bien los propios médicos generales “con intereses especiales”, bien nutricionistas y otros. Cada vez recuerdan más a los policlínicos soviéticos: macro-centros con micro-especialistas https://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/5.Cap._5_Cxmo_responden_los_mCxdicos_de_cabecera.pdf

Tales policlínicos, macro-centros con micro-especialistas, se han revelado ruinosos, como cabía esperar, pero los políticos británicos siguen viéndolos con fervor http://www.bmj.com/content/346/bmj.f343
¿Y en España? Bien, gracias
La fragmentación de la atención va en contra de la salud del paciente, de la equidad, del gasto en sanidad y de los médicos generales/de familia.
En España, los centros de salud fueron siempre soviéticos, con sus equipos orgánicos según plantillas, el pago por salario, la estructura jerárquica y la presencia de pediatras. Todo ha sido siempre muy militar en España.

Ahora se han añadido profesionales en la periferia, como especialistas en terminales, en urgencias y en avisos a domicilio y otros y se reclama añadir farmacéuticos, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, ginecólogos, geriatras y más. Cada Comunidad Autónoma es peculiar campo fértil en este “regar” la atención primaria de especialistas.

Al médico general/de familia se le ofrece el señuelo de ser “director de orquesta” (dirigir el orden y concierto del caos de mini-especialistas), y al paciente se le ofrece el señuelo del libre y directo acceso a esos especialistas (“como en MUFACE”).

El resultado es la fragmentación de la atención que va en contra de la salud del paciente, de la equidad, del gasto en sanidad y de los médicos generales/de familia.
Síntesis
El sistema sanitario debería ofrecer servicios sin fragmentación, que respondieran con sencillez y efectividad a los problemas complejos de los pacientes normales. Los macro-centros llenos de micro-especialistas nos devuelven a prácticas obsoletas y ruinosas, en contra de lo mejor para los enfermos, profesionales y sociedad.