Cara Juan Gervas

El mirador

El sistema sanitario es simple. Los pacientes, complejos. El resultado, mortal

Doctor en Medicina. Médico General jubilado. Equipo CESCA (Madrid, España). [email protected]; [email protected]; www.equipocesca.org; https://t.me/gervassalud

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Juan Gérvas (7) junio 2015
Juan Gérvas (7) junio 2015

El Mirador

A veces la simplicidad en el acceso a la asistencia en el sistema sanitario puede no estar en concordancia con la complejidad de los procesos a atender, como se pone de manifiesto en los ejemplos que el comentarista expone y que requeriría una potenciación de la atención primaria.
¿Cómo se accede al sistema sanitario?
Supongamos que usted, amable lector/a tiene un problema de salud, ¿cómo logra atención sanitaria, cómo establece contacto con un médico que le atienda?

En persona, el acceso al sistema sanitario se logra a través de la puerta del centro de salud o a través de la puerta de urgencias.

A distancia, cabe también utilizar los medios de comunicación, como el teléfono, para establecer contacto y recibir atención, o para reclamar atención en el propio domicilio.

En todos los casos, el acceso precisa de un conocimiento mínimo del funcionamiento del sistema sanitario. Por ejemplo, hay que saber dónde está el centro de salud que le corresponde y para ello saber que tiene que tener un médico “asignado”; también tiene que saber que necesita una cierta documentación para demostrar el derecho a la atención, la tarjeta sanitaria, y que hay unos horarios definidos de consulta. Por supuesto, hay normas concretas varias acerca del acceso: por ejemplo, sobre cómo lograr cita y en qué despacho pasa consulta su médico. Si es a distancia, se precisa contar con el número de teléfono, o con la dirección de contacto electrónico.
El sistema sanitario español es simple y su utilización compleja cuando se tiene en cuenta el punto de vista del paciente
Todo ello se hace muy evidente cuando usted cambia de residencia y necesita un médico. Entonces se da cuenta de lo poco que sabe y de lo mucho que tiene que aprender. No digamos si se traslada a vivir al extranjero, aunque sea en la misma Europa. El acceso a los servicios sanitarios es más complejo de lo que pueda parecer. El sistema existe, y puede ser de cobertura universal y gratis en el punto del acceso, como en España, pero su uso efectivo es muy complicado. De hecho, puede llegar a parecer un castillo inaccesible, con su foso y puentes levadizos, sus santos, señas y contraseñas y sus incomprensibles normas para los no familiarizados con las mismas. El sistema sanitario español es muy centralizado, jerarquizado, uniformado y rígido. Tal sistema es simple y su utilización compleja cuando se tiene en cuenta el punto de vista del paciente. Basta considerar algunos casos concretoshttp://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/5.Cap._5_Cxmo_responden_los_mCxdicos_de_cabecera.pdf
Si tuviera esquizofrenia ¿cómo accedería al sistema sanitario?
La esquizofrenia es una psicosis, un trastorno mental grave en que el paciente puede tener delirios, alucinaciones, trastornos afectivos y alteraciones de la conducta. Se puede presentar por primera vez en forma aguda, y requerir atención urgente, o con síntomas crónicos de deterioro que requieran atención médica.

Es decir, el paciente con esquizofrenia puede acceder al sistema sanitario a través de todas las rutas consideradas anteriormente, bien en persona en el centro de salud o en urgencias, bien a distancia o en domicilio. En muchas ocasiones, en España, acudirá acompañado por algún familiar, especialmente al comienzo de la enfermedad. Al convertirse en enfermo crónico irá adquiriendo un cierto dominio del sistema sanitario, de sus unidades de hospitalización de enfermo mental, incluso de los hospitales psiquiátricos, y también del sistema de atención psiquiátrica en la comunidad. Hay todo un mundo de la psiquiatría que aprenderá a conocer el paciente con esquizofrenia y su familia. También establecerá contacto con los medicamentos, con los psicofármacos, y sufrirá sus excesos y efectos adversos. No faltará el roce ocasional con la policía e incluso con el sistema judicial y la cárcel. Sin la familia, el paciente con esquizofrenia puede terminar viviendo en la calle, de la caridad y expuesto a los rigores climáticos y sociales. Puede que tenga la suerte de recibir servicios de “psiquiatría en la calle” pero lo habitual es el acceso exclusivo a urgencias, donde responderán con parches temporales a problemas crónicos profundos. No será raro que se le trate con indignidad y que la complejidad de su enfermar se tope con la simplicidad de un sistema sanitario rígidohttp://equipocesca.org/el-enfermo-mental-espera-respeto-del-profesional-varios-ejemplos/
Si tuviera esquizofrenia y diabetes, ¿cómo accedería al sistema sanitario?
A mayor complejidad del paciente se precisaría mayor personalización de la atención, pero las guías y protocolos no tienen en cuenta las sutilezas de la vida del enfermo y sus familiares
La diabetes es mucho más frecuente entre los pacientes esquizofrénicos que en el resto de la población. Tal prevalencia es consecuencia de las condiciones de vida de los enfermos mentales que con frecuencia llevan a la obesidad y al sedentarismo. Tales circunstancias se agravan con los efectos adversos de los psicofármacos y por ello es más frecuente la muerte precoz de causa cardiovascularhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17539694http://care.diabetesjournals.org/content/26/5/1597.fullhttp://www.elsevier.es/es-revista-psiquiatria-biologica-46-articulo-efectos-adversos-antipsicoticos-atipicos-diferencias-90360544http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cpt.250/abstract;jsessionid=F2D486CB2C6148E8A5C6A51FC4C2B053.f04t02?userIsAuthenticated=false&deniedAccessCustomisedMessage=

El paciente con esquizofrenia y diabetes se enfrenta a la simplicidad del sistema sanitario, y en muchos casos lo paga con la vida. Entre la psiquiatría y la endocrinología hay muchas veces una tierra de nadie que nadie cuida y en la que perece el paciente que no cuenta con un buen médico de cabecera que coordine los cuidados necesarios.

A mayor complejidad del paciente se precisaría mayor personalización de la atención, pero las guías y protocolos no tienen en cuenta las sutilezas de la vida del enfermo y sus familiares. Los “programas de crónico” no son más que oscuras pantallas que dificultan y hacen más compleja la atención al paciente crónico pues despersonalizan la atención. El paciente entra en la rueda de las citas y re-citas, de los análisis y los cuestionarios, de los indicadores y alertas.

Un modelo de personalización de la atención lleva directamente a un modelo potente de atención primaria, donde prime la longitudinalidad (la relación personal a lo largo de años- de la vida, si es posible- entre el paciente y su familia y un profesional "de cabecera" capaz de prestar servicios múltiples) . Dicha longitudinalidad se complementa con gran accesibilidad, flexibilidad, polivalencia en la prestación directa de servicios muy variados y coordinación del conjunto de la atenciónhttp://equipocesca.org/pacientes-cronicos-y-complejos-en-la-clinica-y-en-la-gestion-de-atencion-primaria/
Los pacientes complejos en un sistema sanitario simple
Con datos madrileños, de más de un millón trescientos mil pacientes de atención primaria, se demuestra que entre los esquizofrénicos (5.198) la prevalencia de la diabetes es del 13% (del 9% en el grupo general), el 43% son mujeres, la edad media es de 47 años, el 41% pertenece a clase social baja y tienen sólo estudios básicos el 47%.

Frente a los pacientes con esquizofrenia, los que presentan esquizofrenia y diabetes son más pobres (47% en clase baja) y de mayor edad media (55 años), tienen más hipertensión (24 contra 58%), obesidad (19 contra 39%), insuficiencia cardíaca (2 contra 7%), arritmia cardíaca (3 contra 7%), neuropatía periférica (2 contra 6%), isquemia coronaria (4 contra 13%), ictus (3 contra 13%), ansiedad (14 contra 30%) y depresión (10 contra 22%). La multi-morbilidad es, pues, frecuente en los pacientes esquizofrénicos con diabetes y se asocia a clase baja.http://www.reap.es/admin/uploads/docs/20120731110413.pdf
Con la madrileña base de datos PRINCE,  se demuestra que hay una correlación entre bajo nivel socio-económico y mayor multi-morbilidad y utilización de servicios
Con la madrileña base de datos PRINCE, de 227.984 pacientes, se demuestra que hay una correlación entre bajo nivel socio-económico y mayor multi-morbilidad y utilización de servicios. Entre los pobres hay más depresión, esquizofrenia y problemas sociales. Es decir, los pobres tienen más necesidad y reciben más servicios sanitarios.

Si se corrige por esquizofrenia y problemas sociales, la mortalidad se correlaciona con el mayor número de medicamentos y el uso más frecuente de los servicios. Es decir, se presta mayor atención a quien más lo necesita, pero quizá reciban servicios en exceso que no precisan. Se cumple, pues, la Ley de Cuidados Inversos, pero no en cantidad sino en calidad; es decir, se prestan más servicios a quienes más servicios precisan (justo y necesario), pero no se prestan los servicios que necesitan (absurdo y mortal), como comentó Antonio Sarriá al presentar los datoshttp://equipocesca.org/conclusiones-y-material-mejoras-en-la-equidad-en-la-prestacion-de-servicios-clinicos-seminario-de-innovacion-en-atencion-primaria-siap-barcelona-28-de-febrero-y-1-de-marzo-de-2014/
Síntesis
El sistema sanitario es simple y los pacientes son complejos. Las dificultades en la respuesta clínica son mayores si hay combinaciones tipo enfermedad de Parkinson + diabetes + psoriasis + depresión + pobreza + fractura de cuello de fémur. Es decir la elementalidad y simplicidad de las respuestas es más evidente en casos en que se mezclan componentes agudos y crónicos, biológicos, psicológicos y sociales. Especialmente la suma de componentes sociales puede llevar a complicaciones graves que finalicen en muerte, a veces incluso por "exceso de atención".