Cara Juan Gervas

El mirador

El paciente en el laberinto sanitario ("Elija con prudencia", Choosing wisely)

Doctor en Medicina. Médico General jubilado. Equipo CESCA (Madrid, España). [email protected]; [email protected]; www.equipocesca.org; https://t.me/gervassalud

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JuanGervas-201405-04-BW
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El Mirador

El comentarista centra su atención en diferenciar el paciente del enfermo, lo que le lleva a poner en cuestión muchas recomendaciones que, al final, tratan de convertir en enfermedad lo que no lo es.

Ser paciente, estar enfermo, y la enfermedad

  1.  Es paciente quien requiere cuidados profesionales médicos. Así, el varón sano de 52 años preocupado con lo que dicen en los periódicos sobre el cáncer de próstata, y que consulta al médico para saber qué hacer. También la niña de 3 años con diarrea y vómitos intensos cuya madre la lleva a que sea vista en urgencias. O el anciano de 72 años que tiene un trancazo y lleva ya diez días tosiendo por lo que va a visitar a su médico de cabecera. Es decir, para ser paciente hay que tomar contacto con el médico, hay que requerir su atención profesional.
  2. Una cosa es estar enfermo y otra ser paciente.
  3.  Estar enfermo es percibir una anormalidad en el estado de salud. El enfermo se caracteriza por la pérdida de su normalidad, por la fragilidad y el sufrimiento que introduce el cambio a peor de un estado previo que identifica el propio individuo con el "estar normal". El enfermo lo es cuando percibe el cambio. Estar enfermo es en cierta forma un sentimiento de desvalimiento, una sensación de amenaza vital, una falta de control del futuro. Por todo ello el enfermo tiene gran probabilidad de convertirse en paciente; es decir, de acudir al médico en busca de consejo profesional.
  4.  A su vez, una cosa es ser paciente, otra estar enfermo y otra cosa la enfermedad.
  5.  La enfermedad es un concepto social que agrupa signos y síntomas para individualizar una forma de estar enfermo. La enfermedad no existe como tal, es una pura entelequia que permite agrupar a enfermos con signos y síntomas similares. La enfermedad sólo existe en cuanto "se hace presente" en una persona, Pero una persona puede padecer una enfermedad sin percibirlo (sin convertirse en enfermo) y por ello sin ser paciente (sin tomar contacto con el médico). Así, por ejemplo, un paciente puede tener diabetes incluso grave sin tener molestias que le hagan sentirse enfermo y por ello sin consultar con ningún médico. En el otro extremo, los médicos y las industrias pueden inventar enfermedades para incrementar sus ingresos; por ejemplo, transformando la menopausia en enfermedad que requiere tratamiento y seguimiento, o mediante la definición de osteoporosis que lleva al aumento del negocio sin beneficios para el paciente "imaginario" http://equipocesca.org/etica-y-encabezamiento-medico-con-las-mujeres-la-terapia-hormonal-en-la-menopausia-y-el-climaterio/    https://www.actasanitaria.com/la-arruga-es-bella-la-osteoporosis-tambien-evite-las-caidas-y-los-medicamentos-que-las-producen/

Beneficios y daños del ser paciente

El paciente aspira al consejo profesional del médico, y espera que este decida como si fuera el propio paciente con los conocimientos del médico. Es decir, el paciente y el médico establecen una "relación de agencia" que se funda en la confianza mutua (el paciente expresa sincera y completamente sus temores y dolores al médico y el médico ofrece lo mejor de su ciencia y su compromiso con el sufrimiento del paciente). Los médicos tienen la venia social para asignar etiquetas de enfermedad a quienes les consultan. En todo caso, los médicos están preparados para ofrecer alternativas al paciente, y en muchos casos ayudarle en el curso de su enfermedad.

No todos los pacientes tienen una enfermedad. Muchos pacientes son del estilo del sano preocupado, que percibe íntima intranquilidad por los excesos de una medicina sin límites que promete un futuro sin enfermedad a base de prevención

Pero no todos los pacientes tienen una enfermedad. Muchos pacientes son del estilo del sano preocupado comentado, que percibe íntima intranquilidad por los excesos de una medicina sin límites que promete un futuro sin enfermedad a base de prevención, prevención y prevención. Naturalmente, esta medicina sin límites deja de ser ciencia para convertirse en pseudociencia, del estilo de la que practican tantos charlatanes en las esquinas de las ciudades.

Conviene que el paciente tenga claro que son muchos los médicos "expertos" que emplean su crédito para inyectar miedo en la población, para lograr que muchos sanos acudan al médico y se transformen en pacientes. El sano transformado en sano preocupado, o incluso en enfermo imaginario toma contacto con el médico y se convierte en paciente.

El ser paciente tiene beneficios cuando el médico es competente, honrado y prudente. En otros casos puede causar graves daños al abrir las puertas del infierno sanitario del exceso de pruebas y de tratamientos, lo que llamamos "efecto cascada", que arrastra al paciente desde el estar sano incluso hasta el cementerio http://equipocesca.org/el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticas/

El miedo del enfermo, un laberinto de sufrimiento

El estar enfermo es vivir en un laberinto de sufrimiento.

Tal laberinto es, básicamente, una red de caminos sin salida, un laberinto construido por el miedo y por el desvalimiento personal (influido por la historia familiar y por la cultura y sociedad en que se vive).

A veces lo que tiene el paciente no es un problema de salud, o no tiene solución médica sino social

La sensación de autonomía e independencia del sano se ve limitada por las paredes de un laberinto en que el enfermo no sabe qué pasará, qué sucederá, qué es conveniente y qué imprudente y cuál es el impacto de lo que se hace y se deja de hacer. Donde antes había el placer de vivir se encuentra ahora el desasosiego del enfermar. Varios ejemplos, "esa sangre sobre las heces, ¿será lo de siempre, la hemorroides?", "esta punzada en el corazón al correr para que no se me escapara el metro, ¿es normal?", me despierto sin ganas de nada, excepto llorar, ¿qué tendré?", etc.

A veces lo que tiene el paciente no es un problema de salud, o no tiene solución médica sino social. Por ejemplo, no es un problema de salud el sufrir por perder a un ser querido, o el ser rechazado por quien uno ama. En otro ejemplo, el catarro en su problema de salud pero no tiene solución médica, sino el pasar el tiempo para dar lugar a la respuesta del propio organismo. Es problema de salud el desaliento y la angustia del desempleado que pierde el subsidio y ve sobrevolar el hambre sobre sus hijos pero la solución no es médica sino social.

Del laberinto personal al laberinto sanitario

Un buen médico, pues, puede "resolver" muchos encuentros de pacientes que se sienten enfermos simplemente "aupándolos" para que vean desde arriba, desde fuera, que su laberinto no es tal o no requiere respuesta médica sino individual o social.

En otro caso, el médico abre la puerta a otro laberinto, con sus beneficios y perjuicios. Por ejemplo, ante el dolor de tripa de la adolescente en que se plantea una probable apendicitis y por ello decide derivarla a urgencias. Ir a urgencias es entrar en un laberinto peligrosísimo, casi el laberinto más peligroso del sistema sanitario. En urgencias, el afán sin ciencia de controlar toda incertidumbre les lleva a pedir todo tipo de pruebas, rutinariamente casi ("un completo" les enseñan a los pobres residentes). En urgencias puede pasar de todo. Por ejemplo, en el caso comentado, que decidan pedir una ecografía ante las dudas, pero en la práctica se le haga una TAC ("es más cómodo, y mejor") con la consiguiente irradiación innecesaria de los ovarios. Al cabo de los años la estancia en urgencias en la adolescencia le llevará de adulta al laberinto de la atención ginecológica por un cáncer de ovario (más probable por la irradiación brutal que supone una TAC) https://www.actasanitaria.com/cinco-tac-scanner-equivalen-a-la-bomba-atomica-de-hirosima/

De los laberintos sanitarios es difícil salir. El paciente deviene casi cosa, pues muchas veces "los enfermos son el combustible del sistema sanitario" y en ese sentido son "peloteados" de un laberinto a otro, de un especialista al siguiente, siempre con el "por si acaso" por bandera, siempre en "la búsqueda heroica de un mejor diagnóstico". En ello se dejan los días y hasta la vida muchos pacientes, sin beneficio alguno. Eso sí, con gran beneficio para las industrias y para los médicos comerciantes (generalmente camuflados de "expertos" de sociedades "científicas" médicas). Buen ejemplo es la campaña de miedo sin ciencia para promover la vacuna de la varicela, que ha enloquecido a los padres españoles, de Sanofi (industria) y tres "suciedades" científicas, Asociación Española de Pediatría, Asociación Española de Vacunología y Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene http://politica.elpais.com/politica/2014/11/07/actualidad/1415381372_000150.html

"Elija con prudencia" ("Choosing wisely")

Naturalmente, aunque los médicos más visibles son los que generan laberintos sanitarios para hacer dinero, la mayoría de los médicos intentan hacer las cosas cumpliendo con la "relación de agencia" comentada. Entre ellos los hay que pasan a la acción, a la recomendación en contra de muchas cosas que se hacen de rutina pero no valen nada. Es la campaña "Choosing wisely", en español "Elija con prudencia", que va dirigida a médicos y a pacientes para que dejen de pensar que "más es mejor".

 La campaña "Choosing wisely" ("Elija con prudencia") va dirigida a médicos y a pacientes para que dejen de pensar que "más es mejor".

Por ejemplo, "no utilice antibióticos en los catarros y gripes", "no se haga pruebas preoperatorias, en pacientes sanos por lo demás, y jóvenes", "no se haga chequeos", "no tome de continuo hipnóticos", "no se haga una citología-Papanicolau anual", etc http://www.aarp.org/espanol/salud/afecciones-y-tratamientos/info-02-2013/examenes-medicos-innecesarios.html

En 2014 la revista British Medical Journal dio cuenta de la campaña, con el comentario sobre una reunión para consensuar en el mundo entero propuestas de "Elija con prudencia", por ejemplo "no se someta al diagnóstico precoz del cribado de cáncer de ovario"

http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4289

Los dibujos de Mónica Lalanda resumieron tales recomendaciones. Son preciosos, didácticos y científicos. Eche un ojo a "Piénsatelo"

https://twitter.com/mlalanda/status/486614989319716864

La campaña comenzó en Estados Unidos en 2012, pero se ha extendido a otros países. Así, en España, en 2014, la Sociedad de Medicina de Familia promovió 15 recomendaciones de rutinas médicas muy frecuentes pero inútiles y peligrosas, que "mejor no hacer" http://es.slideshare.net/tubulante/15-intervenciones-que-no-hay-que-hacer-en-atencin-primaria-documento-no-hacer-de-la-semfyc

Destacan las recomendaciones, también de 2014, en Canadá, de la Sociedad de Medicina General y de Familia: recomendaba abandonar 10 prácticas frecuentes sin fundamento científico, como "no se haga densitometría si tiene bajo riesgo", "no se haga pruebas de tiroides si no tiene síntomas", etc http://www.choosingwiselycanada.org/recommendations/cmas-forum-on-general-and-family-practice-issues-and-college-of-family-physicians-of-canada/

El médico interesado y el paciente preocupado pueden aprender mucho sobre cómo evitar "cascadas y laberintos sanitarios" leyendo estas recomendaciones.

Hay que hacer notar la iniciativa española de 2011, "Prescripción prudente", coordinada por Rafael Bravo, Cecilia Calvo, Carlos Fdez. Oropesa, Enrique Gavilán y Asunción Rosado, que promovió justo lo mismo en lo que respecta a medicamentos. http://prescripcionprudente.wordpress.com/about/

En cierto sentido fue la avanzadilla de la implicación de otras organizaciones como la OCU (Organización de Consumidores y Usuarios), Laboratorio de Polimedicados y NoGracias, en la campaña "Pastillas las justas" de 2014 https://rafabravo.wordpress.com/2014/03/27/los-tiempos-estan-cambiando-2/ http://www.ocu.org/salud/medicamentos/consejos/pastillas-las-justas

No obstante, se echan de menos recomendaciones que afectan a los "tabúes médicos", como señaló Alen Cassels, canadiense, autor de "Seeking sicknes: Medical sreening and the misguided hunt for disease" con sus 10 propuestas en "Choosing wisely is anything but wise" (Elegir con prudencia es cualquier cosa menos prudente) http://commonground.ca/2014/08/choosing-wisely-is-anything-but-wise/

Por ejemplo, "no emplee estatinas para bajar el colesterol, salvo que tenga enfermedad coronaria", "no se haga de rutina una mamografía", "no se haga un PSA", "no se haga una cesárea sin necesidad", etc.

Añadiría muchos más "no hacer", como "no se mida el colesterol", "no se ponga la vacuna contra la gripe", "no emplee Tamiflú-Relenza para nada, nunca", "no tome yodo en el embarazo", "no tome complementos vitamínicos a ninguna edad", "no se deje hacer ecografías en el embarazo", "no se deje determinar estreptococos del grupo B en vagina, recto y periné en el embarazo", "no se deje afeitar el pubis en el parto", "no se haga auto-exploración de mama", "no deje que traten a su niño por inquieto y nervioso, por hiperactivo", "no lleve la bebé a la revisión del niño sano", "no se ponga la vacuna contra el virus del papiloma humano, y que no se la pongan a su hija" y mil más.

¡Pobres pacientes perdidos y explotados en laberintos insanos, tratados como "combustible del sistema sanitario", en manos de expertos de "suciedades" científicas!