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Nueva reforma del sistema de financiación autonómica y sanidad

La reciente Conferencia de Presidentes de las Comunidades Autónomas giró, principalmente, sobre la financiación autonómica de la que la sanidad forma su núcleo central, razón por la que el analista se detiene a abordar cuál es la realidad y qué cambio puede esperarse.

Al revés de lo que ocurre con la mayoría de las cuestiones relacionadas con la sanidad, la reforma del sistema de financiación autonómica, que desde 2002 incluye la sanitaria de manera indiferenciada de la de otras materias competencia de las Comunidades Autónomas (CCAA), forma parte de las prioridades de debate y reforma en la legislatura que acaba de comenzar, tanto por parte del Gobierno como de los restantes partidos políticos.

Las demandas de reforma del sistema vigente derivan sobre todo de considerar que la financiación que reciben las CCAA es insuficiente para afrontar el ejercicio de las competencias que han asumido

Las demandas de reforma del sistema vigente que, con algunas modificaciones en los últimos años, data básicamente de 2009, derivan sobre todo de considerar que la financiación que reciben las CCAA es insuficiente para afrontar el ejercicio de las competencias que han asumido. Además, desde las CCAA de mayor nivel de renta, singularmente Cataluña, en relación intrincada con las demandas de independencia en aquel territorio, a ese problema se le ha añadido en los últimos años la demanda de que la aplicación de los mecanismos redistributivos que el sistema contenga en el futuro se simplifiquen y tengan un límite. Éste se cifra en mantener el “principio de ordinalidad”, consistente en evitar que aquellas CCAA que aportan más al sistema de financiación general, porque sus ciudadanos se sitúan en niveles de renta en promedio más altos, sean las que reciben luego menos en términos capitativos para sostener sus competencias y servicios, invirtiendo así el orden derivado de su mayor capacidad fiscal.

Las primeras de esas demandas no son diferentes de las expresadas ante las reformas llevadas a cabo en 2002 y 2009, ambas realizadas después (la primera a la vez) de que la financiación sanitaria pasara a integrarse en la autonómica general. En ambos casos esas demandas de financiación adicional fueron satisfechas en cantidad suficiente como para que las reformas fueran aceptadas inicialmente por todos los partidos y CCAA. De esa manera, en la práctica, el aumento de la financiación de cada una de ellas fue la condición, partidaria y autonómica, para la aplicación de los nuevos sistemas acordados en cada caso.

Ampliación de márgenes

En el momento actual, a esas demandas se les une la de la ampliación de los márgenes de las CCAA para reducir los déficits en los que todas vienen incurriendo, pese a estar mejor controlados en el último año, y el aumento de su capacidad de endeudarse para evitar el crecimiento de aquéllos; lo que no evita que el nivel de deuda de algunas de ellas constituya una seria amenaza para su sostenibilidad.

Por su parte, en la aplicación en el nuevo sistema del “principio de ordinalidad” coinciden la mayoría de los expertos que están formulando propuestas para la modificación del sistema actual.

Hay también una gran coincidencia entre expertos en considerar que la cesión de tributos a las CCAA y, sobre todo, la organización de la recaudación de aquéllos, en la práctica centralizada en buena parte en el Mº de Hacienda, mientras las CCAA reciben transferencias periódicas desde éste antes de comprobar los efectos recaudatorios de los impuestos propios y cedidos a cada una de ellas, al revés de lo que ocurre en el sistema “foral”, tiene efectos contradictorios con la demanda hacia las CCAA de mecanismos más efectivos de “corresponsabilidad fiscal”. Se sugieren, por eso, en consecuencia, diferentes mecanismos para mejorar la “interacción” entre la Agencia Tributaria estatal y las de las CCAA.

Situación de la sanidad

Lo que queda fuera de los análisis y propuestas de todos los expertos económicos  para la reforma es la consideración de la situación de la sanidad, gestionada por las CCAA, con el sistema vigente

Lo que queda fuera de los análisis y propuestas de todos los expertos económicos para la reforma que se avecina es la consideración de la situación de la sanidad, gestionada por las CCAA, con el sistema vigente. Lo que, por otra parte, no constituye ninguna novedad: el criterio que dominó la integración en 2002 de la financiación sanitaria, que se mantenía independiente hasta entonces, en el sistema de financiación autonómica general fue la consideración de que la sanidad no constituye un “bien preferente” en términos económicos frente a otros competencias y servicios cedidos a la gestión autonómica; y que, por el contrario, las preferencias en la distribución de los recursos disponibles por las CCAA debía ser realizada por cada una de ellas con arreglo a sus propios criterios de prioridad (pese a lo cual, durante los tres primeros años de funcionamiento del nuevo sistema de financiación establecido en 2002 se fijó la obligación de al menos mantener el nivel de financiación para la sanidad del que viniera disponiendo con anterioridad).

Situaciones contradictorias

El gasto sanitario creciente es además el principal responsable de los déficits y las deudas en que incurre de manera desigual buena parte de las CCAA

El análisis de la realidad que se ha venido desarrollando desde entonces permite, sin embargo, considerar algunas situaciones contradictorias con esa posición de partida:

1)La importancia de la sanidad en la economía de las CCAA ha ido creciendo desde entonces de manera inexorable: pese a los recortes sanitarios específicos durante la crisis, el presupuesto sanitario inicial separado suponía ya en 2014 más del 35% del presupuesto total en 4 CCAA, y entre el 30 y el 35% en diez más. El gasto sanitario muestra en todas una tendencia imparable al crecimiento, principalmente por el gasto farmacéutico y, sobre todo, la incorporación de nuevos productos. Esa tendencia ha llevado a algunos a adelantar en argumentaciones al respecto, sin esperar una confirmación estadística que supone siempre años de retraso, que el gasto sanitario actual supone ya un 42 % de la financiación sanitaria autonómica, con la previsión de elevarse al 50% del total en dos o tres años.

Ese gasto sanitario creciente es además el principal responsable de los déficits y las deudas en que incurre de manera desigual buena parte de las CCAA, cuya solución más inmediata ha generado la necesidad de partidas adicionales no presupuestadas originalmente. Esa desigualdad traduce además diferencias importantes entre ellas en la gestión de esta parte del gasto.

2) Mantener unos niveles de protección sanitaria similares sobre la base principal de los ingresos propios de unas CCAA con muy diferente capacidad fiscal es imposible. Basar el aumento de su corresponsabilidad fiscal en la cesión de una cesta de tributos más amplia resulta por eso contradictorio con el mantenimiento de un servicio igualitario y universal.

La organización de un servicio de esas características en un contexto de gestión descentralizada requiere la colaboración de todas las CCAA para atender sin diferencias en cada una a pacientes de otras, y economías de escala para mejorar la eficiencia del conjunto. Lo contrario lleva a multiplicar los recursos disponibles en cada una de manera ineficaz (peores resultados en términos de calidad de la atención prestada donde se atienden menos pacientes por debajo de ciertos límites) e ineficiente (en sanidad el mayor gasto no garantiza necesariamente la mejora de la atención). Lo que provoca el aumento global e ineficiente del gasto y problemas crecientes para el desplazamiento de pacientes entre CCAA.

Peculiaridades derivadas del carácter universal y cooperativo de los servicios sanitarios

Desoir estos argumentos lleva a una situación absurda: somete las partidas que ocupan la parte principal de los presupuestos y el gasto autonómicos a mecanismos y reglas definidos con criterios adecuados a la financiación y distribución de otras partidas minoritarias que, además, no deben coordinarse para conformar un servicio público universal.

En Canadá, único país que ofrece protección sanitaria universal y gestión descentralizada por sus provincias, equivalentes a nuestras CCAA, tal combinación ha llevado a un sistema de distribución de la financiación sanitaria cada vez más separado de la dirigida a otras competencias y servicios (4, 443-454). Sobre la base de unos mismos impuestos, la financiación sanitaria está sometida a mecanismos de distribución y control diferenciados, condiciones específicas para el acceso a ciertas partidas presupuestarias relacionadas con la colaboración de todas las provincias a la atención igual de todos los pacientes en cualquier territorio, y un sistema de compensación automática entre ellas que la hace viable. La financiación sanitaria ocupa además un lugar relevante en el debate político general y en las reuniones de la Conferencia de Presidentes provinciales.

Posiciones partidarias iniciales frente a la reforma del sistema de financiación autonómica

Frente al apoyo sostenido entre PP y PSOE al sistema de financiación todavía vigente, aprobado en 2009, las únicas posiciones críticas se han alzado desde el PP

En España, algunos partidos, obsesionados por presentar el deterioro financiero del sistema sanitario como resultado exclusivo de las medidas de recorte llevadas a cabo por el PP, demandaban hace poco como prioridad frente al debate del sistema de financiación el aumento de la capacidad financiera autónoma de las CCAA que gobiernan. Esta reivindicación es contradictoria con priorizar el carácter universal y necesariamente cooperativo del servicio sanitario. A la vez, como ocurre en otras áreas de la gestión sanitaria, esos mismos partidos proponían medidas parciales, como la restauración de un Fondo de Cohesión adicional, promotoras de un aumento ineficiente del gasto, contradictorias con una reforma más profunda del sistema de financiación sanitaria.

Frente al apoyo sostenido entre PP y PSOE al sistema de financiación todavía vigente, aprobado en 2009, las únicas posiciones críticas se han alzado desde el PP: hace pocos días el reelegido Presidente de Galicia expresaba su criterio de que la financiación sanitaria requiere una “pieza separada”, de manera que “si no se contempla esa ‘pieza separada’, cualquier pacto de financiación quedará ‘cojo’ y se volverá ‘inservible’ en poco tiempo”.

Las posiciones en la conferencia de presidentes autonómicos

La conferencia de presidentes autonómicos celebrada el pasado 17 de enero es un buen ejemplo de las dificultades para avanzar en esa línea: aunque algunos periódicos sanitarios, incluido este mismo, titulaban al día siguiente que “las CCAA denuncian el ‘fallido’ modelo de financiación regional en referencia al gasto en sanidad” e incluso que “España replantea la financiación de la sanidad por primera vez en 30 años”, una lectura sosegada de los acuerdos alcanzados en la conferencia, y en concreto del relativo a la sostenibilidad del Estado de Bienestar y la reforma de la financiación autonómica, permite poner en cuestión que se puedan estimar avances significativos al respecto.

Por su parte, y pese a las declaraciones favorables de algún presidente autonómico socialista a favor de esa “pieza separada”, traducida por otros como “financiación finalista de la sanidad”, las expresiones que acompañaban tales declaraciones , o los términos utilizados por otros para referirse al coste “real” de los servicios, el déficit “histórico” de su financiación sanitaria, o la necesidad de alcanzar una financiación “justa”, igual que la referencia en el acuerdo de la conferencia antes citado a que el nuevo modelo de financiación autonómica debe establecerse “en función del coste efectivo de los servicios públicos”, parecen traducir una preocupación e interés principales en obtener, como ha ocurrido siempre que se ha modificado el sistema de financiación autonómica y el de la sanitaria, un nivel más alto de financiación.

Limitaciones del enfoque

El problema no es sólo el gasto de cada autonomía, sino también la ausencia de mecanismos que hagan posible economías de escala en el funcionamiento de un sistema que es universal

Las limitaciones de ese enfoque derivan de una parte de las dificultades que todavía afectan a la economía española, pese a los mensajes reiterados que en sentido positivo envía el Gobierno al respecto. Una situación comprometida que, pese a las cautelas de los organismos europeos para formular sus comentarios como consecuencia de la complicada situación que vive Europa en este momento, han provocado una nueva llamada de atención al gobierno español desde aquéllos.

Pero las limitaciones principales derivan sobre todo del enfoque que esas demandas de mayor financiación suponen en el sentido de considerar que la única vía de mejorar la situación financiera del sistema sanitario español es aumentar el nivel de recursos económicos de que dispone, y ponerlos en manos de las CCAA que lo gestionan, sin ningún control de la forma en que gasta en sanidad cada una. Este último aspecto supone al menos un problema tan importante como la insuficiencia de los recursos financieros que recibe, agravada por los recortes de los últimos años.

Por otra parte, el problema no es sólo el gasto de cada una, sino también la ausencia de mecanismos que hagan posibles economías de escala en el funcionamiento de un sistema que es universal, en especial en su relación con los proveedores (industria farmacéutica y de tecnologías sanitarias).

Mejora de la eficiencia del sistema sanitario

Los requerimientos desde los organismos europeos para mejorar la eficiencia del sistema sanitario, con frecuencia mal interpretados como una demanda de nuevos recortes en este sector mediante nuevos copagos u otras fórmulas que supongan una mayor presión económica sobre los ciudadanos, van dirigidos desde hace tiempo, por el contrario, hacia el fomento de instrumentos, como la creación de una central de compras del SNS, que permitan avances en ese sentido: se pueden ver, por ejemplo, las críticas por no haber precisado medidas más concretas en esa línea en el párrafo final del apartado 14 de la opinión de la Comisión Europea de 17 de enero sobre la actualización del Plan Presupuestario 2017 enviado a aquélla el 9 de diciembre pasado por el gobierno español. El diseño de un sistema de financiación que incluyese condicionantes para hacer obligada la utilización de instrumentos de gasto común como ése, a la vez que condiciona a la manera de Canadá el uso universal de los servicios y facilita la circulación de pacientes entre CCAA, es una oportunidad única para hacer posibles avances de esa naturaleza.

Sin embargo, el acuerdo adoptado por la Conferencia de presidentes autonómicos para reformar su sistema de financiación ha sido encargar a un grupo de expertos nombrados por cada una de las CCAA el diseño de una propuesta al respecto. Siendo el interés principal de cada una de ellas mejorar en términos absolutos y proporcionales su propio nivel de financiación, eso supone una dificultad añadida para que del mismo pueda derivarse algún avance en el diseño de un sistema de financiación de la sanidad que contemple las características peculiares de estos servicios, de manera que contribuya a limitar el gasto creciente en ellos, el más importante de cuantas competencias cuya gestión tienen atribuídas las CCAA.

Sería, por eso, el momento de que, si los partidos de la oposición quieren demostrar su interés real por la atención sanitaria de los ciudadanos por encima de intereses autonómicos partidarios, plantearan iniciativas similares a la formulada por el Presidente de Galicia, que permitieran acordar una nueva forma de distribución independiente de la financiación sanitaria que resulte más eficiente y contribuya mejor a atender las características universales e igualitarias del Sistema Nacional de Salud (SNS).

 

Javier Rey del Castillo

Portavoz de la Plataforma por el gobierno federal de la sanidad universal y ex-secretario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

1 Comentario

  1. ANTONIO BURGUEÑO CARBONELL says:

    Magnifico articulo de quien ha llevado la Secretaria del Consejo Interterritorial durante años. Considero que las Propuestas unilaterales a la Mesa y la Conferencia de EXpertos hacendistas, salvo alguna excepción brillante, no va a permitir un planteamiento radical de la Sanidad en España. El asunto es muy critico, la situación d ela Sanidad no puede esperar. El modelo de contención d ela demanda sale por los costados y se requiere una cifra presupuestaria que se va a tildar de alocada para hacer frente a la demanda. Las inversiones en el sistema estan paradas al año 2010 y lo que nos viene de nuevos medicamentos es para paralizar el sistema. Por tanto voces autorizadas como la de Javier Rey alentando a una revisión deberían generalizarse para solicitar una verdadera Comisión con trabajos intensivos que en el año en curso dictaminara sobre la situación y sus soluciones. Es probable que se ale momento en una situación política de consenso obligado. Antonio Burgueño