Punto de vista

Notas de urgencia sobre el Real Decreto Ley del copago y los recortes sanitarios (RDL 16/2012)

En un análisis de urgencia, el parlamentario socialista José Manuel Freire Campo analiza todo el proceso seguido para la tramitación del Real Decreto con el que se pretende conseguir ahorros extraordinarios para la Sanidad, sin que, de acuerdo con su contenido, pueda decirse que vaya a conseguirlos, como tampoco se espera que tenga un respaldo general de la sociedad.

Cronología de la semana pasada.

 

El pasado 18 de abril se reunía el Consejo Interterritorial en medio de una gran expectación. No era para menos: desde México Rajoy había dejado caer la bomba sanitaria de la implantación del copago a los 8.879.395 de pensionistas existentes en España a 1 de marzo de 2012. Salvo este anuncio nada más se sabía pues nada se había adelantado de esta agenda a los vice consejeros de sanidad de todas las Comunidades Autónomas que se habían reunido el lunes 16 a prepara la agenda del Consejo Interterritorial. Lo que presentó el Ministerio fue una sorpresa para todos los Consejeros; incluso la ministra Mato mostró inseguridad al repasar su punto, a juzgar por su aturullamiento al presentar las medidas a los medios de comunicación, como atestigua la grabación de la cadena SER.

 

La compleja radicalidad de algunas medidas propuestas -singularmente el copago por renta-, la total falta de documentación de soporte y el apresuramiento con el que se anunciaron llevaban a pensar en un ejercicio de improvisación para sacar de donde fuera los 7.000 millones exigidos por los mercados a la sanidad publica. Habría que esperar al Consejo de Ministros del viernes para conocer los detalles.

 

El Consejo de Ministros del viernes 19 aprueba las medidas para recortar 3.000 millones de euros en educación y 7.000 millones en sanidad. En sanidad, la referencia del Consejo menciona modificaciones legales en seis grandes áreas, a cada una de las cuales les atribuye los correspondientes ahorros totalizando la suma nada menos que 7.767 millones de euros, 767 más que el objetivos marcado. De ellos, 917 saldrían de las reformas relacionadas con una regulación de la cobertura sanitaria que excluyendo a los inmigrantes irregulares -¿de donde les sale que con esto se ahorra 500 millones?; 700 millones por ajustes (recortes) en las prestaciones; 3.550, la parte del león, en gasto farmacéutico y lo que llama cartera suplementaria; 1.500 con la Plataforma de Compras Centralizada; 500 con una nueva ordenación de los recursos humanos del SNS y finalmente, 600 millones con un pacto (coordinación) entre servicios sociales y sanitarios. Estos ahorros son muy de fantasía. Sin embargo queda clara exclusión demagógica e indigna de los sin papeles de la sanidad pública, los copagos y menos prestaciones, aunque faltan por conocer aspectos prácticos básicos.

 

En definitiva, se hay más datos que el miércoles 18, pero no los suficientes para saber de verdad qué se proponen hacer y, sobre todo, cómo: faltan los detalles clave. El sábado se publica el RD Ley de Educación pero no el de Sanidad; tampoco sale el lunes y ello engorda el rumor de que los detalles no están claros y/o que las cuentas de Economía no coinciden con las de Sanidad. Finalmente el martes 24 tenemos el RD Ley 16/2012 publicado en el BOE.

 

El Real Decreto Ley (RDL) a vista de pájaro

 

Su nombre completo es “Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.” Tiene 35 páginas, de ellas seis y media de exposición de motivos. La parte dispositiva está organizada en cinco capítulos que trata sobre los siguientes temas: (I) De la asistencia sanitaria en España, (II) De la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud, (III) Medidas de cohesión y de garantía financiera del Sistema Nacional de Salud, (IV) Medidas sobre la prestación farmacéutica, y (V) Medidas en materia de recursos humanos. Tiene además cuatro Disposiciones Adicionales, tres Disposiciones Transitorias, una Disposición Derogatoria única y nueve Disposiciones Finales, la última la de entrada en vigor al día siguiente de su publicación, ¡así de fácil!

 

La mayor parte del RDL consiste en la modificación de leyes actualmente en vigor. De un modo especial Ley 16/2003 de cohesión y calidad del SNS, la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, el Real Decreto 823/2008 por el que se establecen los márgenes, deducciones y descuentos de los medicamentos, la Ley 44/2003 de ordenación de las profesiones sanitarias, la Ley 55/2003 del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, Ley 58/2003 General Tributaria, la Ley Orgánica 4/2000sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, etc.

 

Un Real Decreto Ley es legislación especial que se justifica por su carácter extraordinario y urgente, tal como establece el artículo 86 de la Constitución. A pesar de ello, es difícil encontrar urgencia extraordinaria alguna en el repaso de la mayor parte de los temas contenidos en este RDL y en los puntos concretos de las leyes y decretos que modifica. En el contexto de crisis fiscal y económica, encajarían en naturaleza extraordinaria de un RDL aquellas medidas que relacionadas más o menos directamente el déficit. Sin embargo, este largo RDL parece más bien una ley ómnibus sanitaria que aprovecha la crisis para modificar por un procedimiento extraordinario multitud de temas que nada tienen que ver con el déficit o o la sostenibilidad del SNS.

 

Algunos puntos de especial interés.

 

No es posible en una nota de urgencia entrar en los muchos y complejos temas de este RDL. Tiempo habrá, porque si una cosa es segura es que traerá cola, que habrá un antes y un después de él en el SNS. Por ello limitaré lo que sigue a breves apuntes de lo que me ha llamado más la atención siguiendo el orden de los capítulos.

 

(I) De la asistencia sanitaria en España

 

Este capítulo hace una enmienda a la totalidad de la idea de ciudadanía sanitaria común e igual para todos los españoles. Se enmienda la Ley de Cohesión, y sorprendente se ignora totalmente la Disposición Adicional Sexta de la Ley 33/2011 sobre universalización de la sanidad, que es más reciente (¿por ser del gobierno anterior?). Hay en este tema un punto de gran calado: la naturaleza del derecho a la cobertura sanitaria pública. Tal como lo pone el RDL no sol no se avanza en considerarlo un derecho ligado a la condición de ciudadanía e igual para todos; al contrario se retoma la distinción entre “titulares” y “beneficiarios”, olvidando que la asistencia sanitaria pública estaba ya definida como una “prestación universalizada y no contributiva de la Seguridad Social”. Esto es tan importante que habrá que volver sobre ello.

 

Por otro lado, lo más grave más sangrante de este primer capítulo del RDL es que deja sin acceso a la sanidad pública a los inmigrantes sin papeles. Se completa este atentado con la Disposición Final Tercera que modifica el art. 12 de la Ley 4/2000 de extranjería, de modo que los extranjeros empadronados en España ya no tendrán cobertura sanitaria en las mismas condiciones que los españoles. Negar atención sanitaria a los inmigrantes empadronados es cruel e inhumano. Es indigno y demagógico aprovechar la crisis para hacer este guiño de populismo xenofóbico al tendido, es falaz argumentar “turismo sanitario” que todo el mundo sabe corresponde a los europeos de la UE, y se engaña diciendo que con ello se ahorran 500 millones de euros. Además de su coste humano, consecuencias negativas de esta medida en las urgencias hospitalarias y en ingresos de pacientes más graves se verán pronto. Es de esperar que muchas CCAA practiquen la insumisión ética ante una norma tan impresentable.

 

(II) De la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud

 

Este apartado es una enmienda a fondo de la Ley de Cohesión. Se evita definir contenido de la cartera de prestaciones, y en su lugar se clasifican éstas en tres grupos, preparando el terreno para recortar en las que no son consideradas “básicas”. Los cuatro grupos son: (a) Cartera común básica: los servicios asistenciales, de momento queda excluida de copagos; (b) Cartera común suplementaria, con tres grupos: prestación farmacéutica, ortoprotésica y productos dietéticos. Aquí hay un copago nuevo de gran impacto (“El porcentaje de aportación del usuario se regirá por las mismas normas que regulan la prestación farmacéutica, tomando como base de cálculo para ello el precio final del producto y sin que se aplique ningún límite de cuantía a esta aportación”.); (c) Cartera común de servicios accesorios, donde también ponen copagos (“actividades, servicios o técnicas, sin carácter de prestación, que no se consideran esenciales y/o que son coadyuvantes o de apoyo para la mejora de una patología de carácter crónico, estando sujetas a aportación y/o rembolso por parte del usuario“); y (d) Cartera complementaria de las CCAA. (“las CCAA podrán incorporar en sus carteras de servicios una técnica, tecnología o procedimiento no contemplado en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud, para lo cual establecerán los recursos adicionales necesarios“).

 

En resumen: todos los servicios/prestaciones menos, de momento, la atención médica propiamente dicha, estará sometida al mismo copago que este RDL establece para los medicamentos.

 

Un aspecto curioso de este capítulo que el RDL, en lugar del “HispaNICE” que tantos reclamamos, convierte a las actuales Agencias de Evaluación de Tecnologías en una Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Dicho así hasta parece algo serio.

 

(III) Medidas de cohesión y de garantía financiera del SNS

 

El RDL crea el Fondo de Garantía Asistencial, para la cobertura de los desplazamientos entre CCAA de “personas que gozan de la condición de asegurado en el SNS“. Servirá para la compensación entre las CCAA por la cartera común básica de servicios asistenciales y de la suplementaria, en los desplazamientos temporales.

 

La distinción entre desplazamientos según su duración (menos de un mes y más de un mes), con diferente acceso a las prestaciones, augura desencuentros, conflictos y todo tipo de picarescas.

 

(IV) Medidas sobre la prestación farmacéutica

 

Este apartado es el más extenso y complejo del RDL. Toca prácticamente todos los aspectos de regulación farmacéutica (precios, autorización, márgenes, etc.), aunque si duda lo más destacable la introducción del copago de medicamentos para los pensionistas, y una regulación totalmente nueva del copago para los activos, con el criterio de tramos de renta para determinar su cuantía y topes.

 

En el copago de medicamentos, tanto en el nuevo como en la modificación del existente, el RDL muestra un sesgo ideológico muy claramente contrario a los principios de equidad y solidaridad que inspiran el SNS español y la sanidad pública en las sociedades avanzadas. En un país con un sistema fiscal manifiestamente mejorable, el RDL se empeña en introducir copagos según tramos de renta, sin reparar en sus costes, complejidad y rendimiento recaudatorio. Se abandona el principio al que responde la sanidad pública de las sociedades más decentes: a la sanidad contribuye por impuestos según lo que cada cual tiene y se reciben servicios según necesidad médica. La crisis económica y obvia falta de equidad de la distinción entre pensionistas y activos en le copago farmacéutico actual, le sirve de para introducir por primera vez en la Seguridad Social española un copago para los pensionistas, recortando unas pensiones que para la inmensa mayoría son exiguas, que en muchos ayudan a familiares en paro, introduciendo un factor de incertidumbre y miedo al futuro en la edad de la vida en la que más se necesita de la sanidad. Como es sabido el RDL pone topes mensuales según tres tramos de renta a los copagos, pero los pacientes tendrán que pagar primero, debiendo pedir el reembolso de posteriormente a su Comunidad Autónoma (¿pagaran a más de 400 días?); el un tramo de renta pensionista de más de 100.000 euros/año es todo un detalle de equidad fiscal, y quede claro que los ricos también pagan.

 

El copago de este RDL es fiscalmente injusto, que grava a los enfermos, no a los que más tienen. Además, es especialmente grave que, puestos a tener copago en medicinas, no se base en su utilidad terapéutica, obviando otros criterios no sanitarios, como es la renta. Los argumentos e inconvenientes del sistema elegido son tantos que no conozco país de nuestro entorno tenga un sistema así. El peso de la ideología ha sido mayor que el del sentido común que obligaría a tener en cuenta las la muchas dificultades operativas y el coste que tendrá este copago.

 

Este capítulo del RDL toca otros muchos aspectos de la política farmacéutica, cuyo impacto en el gasto requiere un análisis más detallado y especializado. Entre ellos cabe destacar: (1) la exigencia de un sistema de prescripción electrónica común e interoperable, con sistema de apoyo a la prescripción; (2) una nueva regulación de la exclusión de la prestación farmacéutica de medicamentos y productos sanitarios; (3) la sustitución de medicamento de nombre comercial por uno de menor precio; (4) una nueva regulación de la inclusión de medicamentos en la financiación del SNS se posibilita mediante financiación selectiva y no indiscriminada teniendo en cuenta criterios generales, objetivos y publicado, entre ellos su valor terapéutico y coste-efectividad, (5) la prohibición de que las CCAA tengan normativa propia en materia de prescripción, dispensación y financiación de fármacos o productos sanitarios; (6) criterios de inclusión y exclusión de medicamento de la financiación farmacéutica; (7) fijación de precios; (8) Sistema de precios de referencia, con revisión trimestral en lugar de anual; (9) sistemas de “precios seleccionados” que autoriza la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos a bajar de precio a algunos medicamentos; (10) descuentos de las farmacias según volumen de ventas.

 

(V) Medidas en materia de recursos humanos

 

Donde se ve más claro la naturaleza de ley-ómnibus de este RDL es en los temas de personal que trata. ¿Cuál es la circunstancia extraordinaria o la urgencia de las medidas que se incluyen aquí? En este capítulo se Modificación de la Ley 44/2003 de ordenación de las profesiones sanitarias, en concreto varios artículos relacionados la formación de especialistas.

 

La medida de este capítulo que tiene más relevancia es una nueva Disposición Adicional que se añade a la Ley 16/2003 de cohesión y calidad, creando en el Ministerio de Sanidad el Registro Estatal de Profesionales Sanitarios que se integrará en el Sistema de Información Sanitaria del SNS. Este registro será público incluyendo nombre, titulación, especialidad, lugar de ejercicio, categoría y función del profesional, titulación, especialidad, Diploma de Área de Capacitación Específica y de Acreditación y Acreditación Avanzada, con fechas de obtención y revalidación si las hubiere.

 

También se modifica la Ley 55/2003 del Estatuto Marco, dando competencias al Ministerio de Sanidad para la aprobación de un catálogo homogéneo donde se establecerán las equivalencias de las categorías profesionales de los servicios de salud. Como dato anecdótico ya poco relevante este RDL acaba con el sistema de cupo y zona,

 

(VI) Disposiciones Adicionales, Transitorias, Derogatoria única y Finales

 

Este apartado del RDL es un conjunto abigarrado de medidas casi todas ellas de gran importancia. Entre ellas cabe destacar:

  • Disposición adicional segunda. De la fijación de importes máximos de financiación, en relación a la prestación ortoprotésica y el transporte sanitario (cartera suplementaria);

  • Disposición adicional tercera. Cesión de información tributaria.        
        
  • Disposición adicional cuarta. Medidas de eficiencia en el ámbito del Sistema Nacional de Salud.  
           
  • Disposición transitoria primera. Régimen transitorio de acceso a la asistencia sanitaria en España, que prolonga hasta el 31 de agosto de 2012 de los que después de este RDL dejarán de tener derecho a la atención sanitaria (inmigrantes).

  • Disposición transitoria segunda. De la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud, sigue en vigor el RD 1030/2006.

  • Disposición transitoria tercera. De la fijación de los precios de medicamentos no incluidos en la prestación farmacéutica, que serán libres.

  • Disposición final tercera. Modificación del artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000 de extranjería (ya referido arriba)

  • Disposición final cuarta. Modificación de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria.   
        
  • Disposición final quinta. Modificación del Real Decreto 240/2007, sobre entrada, libre circulación y residencia en España de ciudadanos de los Estados miembros de la Unión Europea y de otros Estados parte en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo. 

  • Disposición final sexta. Modificación del Real Decreto 1301/2006, sobre células y tejidos humanos.   
                    
  • José Manuel FreireDisposición final séptima. Modificación del Real Decreto 1718/2010 sobre receta médica y órdenes de dispensación, atribuyendo códigos para los diferentes grupos de pacientes según su porcentaje de aportación.

Comentario final.

 

Este es un RDL complejo. Que es y será muy polémico. Porque muchas de las medicas que impone rompen importantes consensos sociales existentes hasta ahora en la sociedad y en la política sanitaria española. Los temas que trata son muy sensibles tanto para los ciudadanos, como para las instituciones, especialmente las CCAA. Por otro lado es llamativa la ausencia de una memoria económica pues nada más se ha sabido de las fantasiosas cifras de ahorro que anunció la referencia del Consejo de Ministros.

 

Dada su elaboración unilateral y secreta, no es de esperar consenso alguno en su tramitación parlamentaria, de modo que quedará como un hito de política sanitaria de la derecha durante el gobierno Rajoy cuya revisión a fondo haría muy bien el PSOE de incluir en próximo programa electoral.

 

José Manuel Freire Campo es portavoz de Sanidad del Grupo Socialista en la Asamblea de Madrid.

 

Acta Sanitaria