El mirador una visión de la sanidad noruega

Noruega. Tras 42 años de mejoras no ha cambiado la diferencia por clases en la mortalidad perinatal

Este texto es el resumen del trabajo de un sociólogo, alumno en la maestría de salud pública. Un alumno peculiar que ha sido capaz de mezclar con desparpajo la narración con la ciencia y la pedagogía. Originalmente para una sesión con adolescentes escolarizados, pero me lo ha pasado para público conocimiento. Disfrútelo y difúndalo. Vale la pena.

¿Dónde está Noruega?

Noruega es un país europeo nórdico, está en la península de Escandinavia (que comparte con Suecia, Finlandia y Rusia) y da al océano Atlántico; tiene más de 25.000 km de costa, por sus fiordos (España está al sur de Europa y comparte con Portugal y Andorra la península Ibérica; tiene unos 5.000 km de costa).

¿Qué es importante saber de Noruega?

Que tiene 323.000 km cuadrados de superficie (España, 505.000)

Que tiene poco más de cinco millones de habitantes (en España, un poco más de cuarenta y seis).

Que es una monarquía (como España). Parece mentira siendo un país tan desarrollado).

Que es un país muy rico (unos 70.000 euros per cápita de media contra unos 40.000 en España).

Que es un país de mucha equidad, de forma que el coeficiente de Gini es de 0,25, lo que implica una excelente distribución de la riqueza (en España es de 0,35, próximo al 0,40 que Naciones Unidas considera alarmante por lo que significa de injusta distribución de la riqueza).

Que una parte de su riqueza actual procede del petróleo bajo el mar de sus costas. El fondo de pensiones de Noruega, Norges Bank, fue creado en 1996 para invertir en el exterior los ingresos procedentes del gas y el petróleo, para cuando se agote el petróleo (en España no hay petróleo, y si lo hubiera nadie organizaría un fondo de pensiones con sus ingresos, la corrupción sería majestuosa y son pocos los políticos que piensan a largo plazo).

Que Noruega no pertenece a la Unión Europea (España, sí)

Que los jóvenes noruegos se emancipan a los 19 años (en España a los 30, ¡pobres hijos y pobres padres!).

¿Qué nos interesa del sistema sanitario de Noruega?

Que tiene un sistema sanitario público de cobertura universal en que los médicos generales son profesionales independientes, pequeños empresarios en sus consultas, o asociados en pequeños centros de salud de su propiedad, generalmente sin enfemeras pero con secretarias eficacísimas. Dichos médicos contratan con el sistema público y reciben pago básico por capitación, según la lista de pacientes que atiendan. Hay copagos para muchos servicios, con límites según necesidad (en España el sistema sanitario es también público, de cobertura casi-universal, con médicos generales que son funcionarios en edificios públicos y que cobran por salario, pero también tienen lista de pacientes; en España no hay copagos, salvo para medicamentos).

Que Noruega gasta el 8,5% de su producto nacional bruto en sanidad (España el 6%).

Que el gasto total en sanidad es público en el 85% (el 71% en España, así van los ancianos, todos desdentados, que cuidar la boca es un lujo privado).

Que Noruega gasta en sanidad casi 6.000 euros anuales por persona (España no llega a 3.000).

Y lo de igualdad de género ¿cómo va en Noruega?

Noruega gasta en sanidad casi 6.000 euros anuales por persona (España no llega a 3.000)

Nadie es perfecto, pero Noruega forma parte de los países que lideran esta cuestión. Con uno de los modelos fiscales más progresivos del mundo, y un poderoso Estado de Bienestar, Noruega es un referente de igualdad, justicia distributiva y erradicación de la pobreza en un contexto de igualdad entre mujeres y varones. La igualdad de género no es del 100% sino del 85% (en España perdura la herencia de la represión franquista y la igualdad de género es del 70%).

¿Y lo de embarazo, parto y matenidad en Noruega?

La tasa de fertilidad en Noruega es de 1,6 (número medio de niños por mujer) y en España de 1,3.

Respecto al embarazo, parto y maternidad, la atención es gratuita siempre y para toda mujer. Se ofrecen seis consultas de seguimiento y una ecografía en el embarazo normal (en España nueve consultas y tres-cuatro ecografías en el embarazo normal, es un mareo).

Si todo va bien, el embarazo va de la mano de la matrona y/o médico general. Quien no habla bien el noruego tiene derecho a la atención con un intérprete, también gratuito.

El parto puede ser en el hospital o en casas de parto, que pueden tener una sala para partos normales y en la superior para partos con problemas. En todos los casos los partos suelen estar poco medicalizados (por ejemplo, no se promueve la epidural sistemática), y las parturientas tienen habitación individual y pueden elegir el plan de parto que se acomode a sus creencias y expectativas. También hay habitaciones familiares, para que acompañen a la parturienta.

La frecuencia de cesáreas en Noruega es del 16% (en el conjunto de España del 26%, pero en el País Vasco, más prudentes, del 16%).

La baja por maternidad es de 49 semanas, con el 100% del sueldo habitual. Si la madre no trabaja recibe unos 4.500 euros por parto. Por cada niño, hasta los 18 años, la familia recibe unos 100 euros mensuales.

¿Y la equidad en el parto en Noruega?

La desigualdad social mata a los pobres, pero el remedio no son más intervenciones médicas

La cuestión de la equidad en el parto ha sido estudiada a fondo en Noruega, y se demostró que, antiguamente, las mujeres con formación básica recibían muchos menos servicios que la mujeres con formación superior.

Por ejemplo, al medir la frecuencia de las cesáreas desde 1967 a 2004, las mujeres con formación básica tuvieron menos cesáreas hasta 1988. Después, las mujeres de clase alta han ido reduciendo su tasa de cesáreas, mientras que se incrementaba en las mujeres de clase baja.

Las mujeres noruegas de clase alta rechazan las cesáreas innecesarias (y la violencia obstétrica en general).

¿Necesitarán más cesáreas las mujeres de clase baja en Noruega?

Podríamos pensar que las mujeres de clase baja precisan más intervenciones en el parto porque tienen peor salud y que ofrecerles dichas intervenciones llevaría a una mejora de su salud y de la de sus hijos. Para valorarlo se estudió la atención a todos los partos entre 1967 y 2009 (frecuencia de inducción médica del parto, utilización de analgesia epidural, uso de cuidados intensivos neonatales y frecuencia de la muerte perinatal).

Partos prematuros

Las mujeres de clase baja tuvieron cada vez más intervenciones en el parto, hasta casi igualarse a las de clase alta. La mortalidad perinatal no disminuyó respecto a la de la clase alta sino que aumentó.

 

Atención a partos prematuros (23-36 semanas), Noruega. Mujeres de bajo nivel educativo (<11 años) contra mujeres de alto nivel educativo (>15 años), casos por 1000.

Partos a término

Las mujeres de clase baja tuvieron cada vez más intervenciones, hasta superar a las de clase alta. La mortalidad perinatal apenas disminuyó respecto a las de clase alta.

 

Atención a partos a término (37-42 semanas), Noruega. Mujeres de bajo nivel educativo (<11 años) contra mujeres de alto nivel educativo (>15 años), casos por 1000.

¿Qué quiere decir todo esto?

La Ley de Cuidados Inversos dice que reciben menos atención sanitaria quien más la precisa (y esto es más intenso cuanto más se orienta al mercado el sistema sanitario). En Noruega se cumplía la Ley de Cuidados Inversos y las mujeres de clase baja recibían en el parto menos cuidados de los necesarios.

Las políticas de equidad han logrado revertir la Ley de Cuidados Inversos, y las mujeres de clase baja reciben ahora tantas o más intervenciones en el parto que las de clase alta. Pero esto no ha logrado el objetivo de mejorar la mortalidad perinatal respecto a la clase alta.

Las mujeres de clase baja han recibido más intervenciones en el parto…¡pero quizá no las que precisaban!

La Ley de Cuidados Inversos no se puede revertir con simple cantidad, hay que tener en cuenta la calidad. Los pobres son “frágiles” en cierta manera y el exceso de atención les daña casi más que el defecto de la misma.

Síntesis

Noruega es un país ejemplar en muchos campos, también en los que se refieren a la mujer.

En el caso del parto y de la mortalidad perinatal en Noruega, sus datos demuestran que hay que ser cuidadosos al querer revertir la Ley de Cuidados Inversos pues no se precisan más servicios para quienes no los reciben, sino prestarles justo los servicios que precisan. El exceso puede ser a costa de intervenciones innecesarias y dañinas (en este caso, violencia obstétrica).

La desigualdad social mata a los pobres, pero el remedio no son más intervenciones médicas. Habrá que ayudar a mejorar sus condiciones de vida.

Para saber más

Cesarean section and maternal education; secular trends in Norway, 1967–2004
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1080/00016340701417422

Social inequalities in the provision of obstetric servicesin Norway 1967–2009: a population-based cohort study
https://academic.oup.com/eurpub/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurpub/ckaa007/5730204?redirectedFrom=fulltext&fbclid=IwAR004lY7RkCZqhC0Nt5iQQ2BX4fLk0ASRCr31aXQy5C4NJap9e4CA4kvKIM

¿Cesárea? Las mujeres de clase alta empiezan a rechazarla en Finlandia y en Noruega
https://www.actasanitaria.com/cesarea-las-mujeres-de-clase-alta-empiezan-rechazarla-en-finlandia-y-en-noruega/

The Inverse Care Law
https://www.sochealth.co.uk/national-health-service/public-health-and-wellbeing/poverty-and-inequality/the-inverse-care-law/

Ley de Cuidados Inversos
http://videosysalud.blogspot.com/2011/10/ley-de-cuidados-inversos.html

La desigualdad social mata a los pobres, pero el remedio no son más médicos
http://saludineroap.blogspot.com/2018/01/la-desigualdad-social-mata-los-pobres.html

 

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). [email protected]; [email protected]; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

3 Comentarios

  1. Un ejemplo más de que el factor de mayor influencia en la salud es el nivel de renta, pues el resto de determinantes sociales están estrechamente ligados a él. Un trabajo que, aunque necesita matizaciones, pues es una sociedad muy distinta de la nuestra, ilustra bien las posibilidades de la pedagogía para transmitir conocimientos prácticos

  2. pili FERNANDEZ says:

    No tiene nada que ver Noruega con España, ni su cultura, ni situación ni forma de vida, ¿cuantos habitantes por metro cuadrado? No es un ejemplo a seguir para España

    • AnaC says:

      Pues me parece un buen ejemplo a seguir lo de las casas de partos
      Aumentaria la amabilidad obstétrica.

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