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No medirás el riesgo cardiovascular

Juan Gérvas Acta Sanitaria

El autor pone en cuestión las tablas de riesgo porque, como subraya, carecen de fundamento científico, razón por la que recomienda no perder el tiempo en ellas. Según insiste, tales tablas son asociaciones estadísticas en la población que no significan nada en el individuo.

Los factores de riesgo son asociaciones estadísticas, no factores causales

Llamamos factores de riesgo a los que se asocian a mayor frecuencia de enfermedad. Por ello, ni son necesarios ni son suficientes. Son puras asociaciones estadística en la población y no significan nada en el individuo.

Lo escribió muy bien Félix Miguel, hace ya casi 20 años: “Factores de riesgo: una nada inocente ambigüedad en el corazón de la medicina actual”  https://pss17.files.wordpress.com/2009/01/friesgo_fm.pdf

De hecho, los factores de riesgo han llevado a la prevención al estercolero pues, con su proliferación, sólo han servido de material para dar de comer a los salubristas y epidemiólogos trabajadores de la “risk-factorology”, la fábrica de factores de riesgo, de la que llevan viviendo casi 50 años https://pdfs.semanticscholar.org/d6d9/2dbdd77ef07e9bfbb83b0111871b3f34bdcb.pdf  http://equipocesca.org/the-concept-of-prevention-a-good-idea-gone-astray/

Las tablas de riesgo cardiovascular

Los factores de riesgo son puras asociaciones estadística en la población y no significan nada en el individuo

Las dislipemias llamaron inicialmente la atención por su asociación a la enfermedad coronaria, lo que permitió establecer la hipótesis lipídica.

La hipótesis lipídica se cumple aparentemente en la prevención secundaria (en el tratamiento, tras la presentación de una enfermedad cardiovascular, para evitar reincidencias y/o mejorar el curso clínico),  pero existen dudas, tras más de 40 años de hipótesis lipídica, acerca de su cumplimiento en la prevención primaria. Sin embargo, la discusión se ha obviado al introducir el concepto de riesgo cardiovascular global.

El empleo de varios factores y marcadores biológicos de riesgo permite calcular la probabilidad de que una persona determinada tenga un evento cardiovascular en el futuro.

El concepto que soporta las tablas de riesgo es intelectualmente muy atrayente, y muy práctico. Mediante el uso de tablas informatizadas se hace el cálculo del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular a partir de datos simples, como edad y sexo, presencia de diabetes, hipertensión, tabaquismo, cifra de lípidos, y demás.

Las tablas de riesgo cardiovascular son tablas de riesgo, no de decisión

No existe conocimiento científico que sustente el uso de las tablas de riesgo cardiovascular como tablas de decisión

Sobre la probabilidad que asigna la tabla de riesgo se decide el tratamiento, y la “intensidad” del mismo (su “agresividad”, en un término muy frecuente en los entornos de las tablas de riesgo cardiovascular).

Este salto, de la tabla de riesgo a la tabla de decisión, es un salto en el vacío, un grave error ya que no existe conocimiento científico que sustente el uso de las tablas de riesgo cardiovascular como tablas de decisión, pues carecen de “análisis clínico de impacto” (el impacto de su aplicación en la mejora de la salud de los pacientes) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16461965 https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-014-0241-z  http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001381

Las tablas de riesgo son sólo una ayuda en la decisión pues su fundamento es poblacional, no individual. Pasar de las tablas de riesgo a la decisión en el paciente es una “tragedia clínico-estadística”, como resumió Alvan Feinstein
http://www.jclinepi.com/article/S0895-4356(98)00004-3/fulltext?refuid=S0197-2456(01)00180-5&refissn=0197-2456

La decisión de tratar, de recomendar decisiones terapéuticas al paciente (farmacológicas o de otro estilo) debería ser sólo clínica e individualizada, sin protocolos carentes de ciencia. La búsqueda de la cálida calidad en la decisión clínica, que se adapta al contexto del paciente, es lo que hace atractiva intelectualmente la práctica diaria en atención primaria y especializada.

Por cierto, además, las tablas de riesgo también son subjetivas (dependen de la subjetividad de los expertos que participan en ellas) y por ello excluyen de sus “factores” todo lo que no sea biomedicina. Se ignora en dichas tablas y no son “factores”, por ejemplo, el impacto de la pobreza y el analfabetismo en la enfermedad cardiovascular
https://academic.oup.com/eurpub/article/15/5/441/526262/Ignoring-social-factors-in-clinical-decision-rules
https://rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/437 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32380-7/abstract

Las tablas de riesgo cardiovascular no predicen la enfermedad/mortalidad cardiovascular

Así pues, las tablas de riesgo cardiovascular se limitan a unos pocos factores de riesgo (hay otros factores de riesgo conocidos y otros factores emergentes que no tienen en cuenta las tablas) y presentan una sensibilidad que en muchos casos no supera el 50%, así como un bajo poder predictivo para identificar las personas que en el futuro van a tener un episodio cardiovascular fatal o no fatal. Lamentablemente, cualquier tabla existente hoy en día está bastante lejos de ser un instrumento de alta precisión, por lo que se deben considerar como herramientas útiles en prevención primaria de la enfermedad cardiovascular siempre y cuando no substituyan el juicio clínico, y se contemplen todas las excepciones y precauciones posibles en el momento de aplicarlas
http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/VOL90/C_ESPECIALES/RS90C_CEIPC2016.pdf

Es decir, las tablas realmente sólo dan una idea del riesgo cardiovascular en la población el momento que se aplica (con poca sensibilidad), y dicen poco sobre la evolución previsible en el paciente concreto.

Irónicamente, pues, las tablas de riesgo dicen casi nada sobre la evolución real respecto a la presentación de eventos cardiovasculares en los pacientes. Sirva de ejemplo su inútil utilización en diabéticos españoles http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025775306719819 http://dehesa.unex.es/bitstream/handle/10662/1681/TDUEX_2014_Calvo_Hueros.pdf?sequence=1

Es decir, las tablas de riesgo no permiten predecir quién tendrá más probabilidad de tener un evento cardiovascular, por más que el médico clínico crea que ese es el objetivo del cálculo del riesgo coronario.

Y, en base a esa creencia, el médico clínico transforma erróneamente las tablas de riesgo cardiovascular en tablas de decisión.

Revisión sistemática de revisiones sistemáticas: “Evaluar el riesgo cardiovascular no lleva a mejor salud de los pacientes”

Las tablas de riesgo también son subjetivas (dependen de la subjetividad de los expertos que participan en ellas) y por ello excluyen de sus “factores” todo lo que no sea biomedicina

Por supuesto, escribir en contra del uso de las tablas de riesgo cardiovascular ha sido siempre un ejercicio de riesgo pues supone ir en contra de las podererosísimas fuerzas que gobiernan la medicina en el mundo (en contra de los mejores intereses de los pacientes). Pero, parafraseando la copla de “La Salvaora”: “estando en esa soberbia se publicó una revisión sistemática de revisiones sistemáticas sobre la valoración del riesgo cardiovascular para prevención primaria, en 2017, en el British Medical Journal” (Global cardiovascular risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease in adults: systematic review of systematic reviews”) que demostraba lo que sabíamos de siempre. Es decir, que la valoración del riesgo cardiovascular no lleva a mejoras de la salud de los pacientes. En otras palabras, que no tiene impacto clínico http://bmjopen.bmj.com/content/7/3/e013650?rss=1

En síntesis

No medirás el riesgo cardiovascular.

No tirarás el tiempo de consulta midiendo el riesgo cardiovascular.

Renunciarás a los incentivos que te manchan las manos al hacer algo sin fundamento científico, con gran consumo del principal recurso médico: el tiempo.

No escucharás el canto de sirena de los que viven del riesgo cardiovascular y de su aplicación (y de las ventas de medicamentos consiguientes).

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

3 Comentarios

  1. Valentín-Salvador Marti Juliá says:

    Estadisticamente significativas
    Gente sin FRC ha presentado IAM y al reves yo diria que la unica que es inexorable es la edad
    No quiero extenderme

  2. Disculpen si dejo lo que pienso, pero hasta la fecha no hay estudios, ensayos clínicos, por ejemplo, que demuestren que decidir la terapia preventiva sobre la base del Riesgo cardiovascular global sea eficaz, menos aun, que demuestren que debe reducirse el riesgo global en lugar del que representa cada uno de sus factores. Las guías se inclinan por proporcionar funciones de riesgo adaptadas al nivel de riesgo poblacional de cada país o los desarrolladas en estos. Ninguna función de riesgo es generalizable ya que la presicion de esta de pende la prevalencia de dichos factores del lugar donde se vaya aplicar. Es el juicio clínico el que debe contribuir a determinar que intervención se debe realizar sobre los pacientes con algún riesgo global de acuerdo a la realidad del individuo, la familia y comunidad. Eso nos hace que seamos diferentes (médicos de Familia y Comunidad)

  3. Juan Antonio Garcia Pastor says:

    Totalmente de acuerdo con tu síntesis.
    Hace tiempo que sigo sus consejos

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