El mirador el ordenador distorsiona la relación médico/paciente

Médico de cuello torcido

Sea precavido en la lectura del texto que sigue pues mezcla ciencia con ficción y realidad con fantasía. Poco de ficción y menos de fantasía, pero es su riesgo leerlo. Como dirían los romanos: ¡caveat emptor! (Primera versión de 2007 https://atencionprimaria.wordpress.com/2008/01/19/torcer-el-cuello-mirar-a-los-ojos/)

 

Medicina basada en la cálida cortesía

Soy de los que dan la mano con fuerza.

A veces los (las, generalmente) pacientes se quejan: “¡Qué fuerza tiene usted, doctor!”

Como doy la mano al recibir y al despedir al paciente, en la puerta, al decir adiós tengo capacidad para apretar más o menos según la respuesta a la primera vez. También, claro, recuerdo a los pacientes que se han quejado y siempre intento disminuir el ímpetu.

Me desagradan las personas que dan la mano floja, sin ganas. Sé que no tiene mayor importancia, pues tengo pacientes y conocidos que son muy buenas personas y que, sencillamente, dan la mano floja. Por ello nunca he manifestado el menor desagrado ante el paciente que responde a mi apretón con una mano floja.

¡En la consulta tenemos de todo!

La empatía es campo raro en la atención oncológica

Hay trabajos varios que demuestran que los pacientes agradecen la calidez y cordialidad en el trato. Naturalmente, ajustadas al momento. No es lo mismo dar la mano y la noticia de la confirmación de un embarazo buscado, que dar la mano y el pésame por la muerte reciente del padre. Pero siempre cabe la calidez, la empatía, el entender al paciente y el hacerle notar que lo entiendes.

Ello mejora el resultado en salud y, en todo caso, al menos mejora la calidad de la entrevista al generar confianza y comprensión mutua durante la misma https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4781514/ https://www.mdpi.com/1660-4601/15/3/433/htm#B8-ijerph-15-00433

La entrevista es clave. Por ejemplo, en la entrevista los oncólogos, al comunicar el diagnóstico de cáncer de mama, suelen dedicar treinta segundos a demostrar calidez y comprensión por la gravedad del diagnóstico que transmiten. ¡Demasiado poco! La empatía es campo raro en la atención oncológica http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2007.12.4180

Calidez y cordialidad en la mirada franca a los ojos

De la misma forma que doy la mano con energía y que ofrezco calidez y cordialidad, me gusta mirar a los ojos de los pacientes. Como siempre, con la simpatía adecuada, de forma no agresiva, de manera amable y cuando es oportuno. Es decir, con calidad y cordialidad de profesional sanitario.

Ni cuento ni sé cuántos segundos de mirada directa a los ojos, pero los suficientes para que el paciente me sienta cercano y directo sin llegar a ser molesto. ¿Cinco segundos? No lo sé, los segundos convenientes según el caso y la situación.

No me gusta la gente que te habla sin mirar a los ojos. Me molesta. Pero hay buenas personas, pacientes y conocidos, que no miran a los ojos. Por eso no le doy mayor importancia y nunca he manifestado desagrado ante el paciente que rehuye la mirada directa a los ojos.

¡Hay tanta variedad en la consulta!

Exploración física y psíquica apropiada y amable

Con actividades absurdas en la consulta da igual que el médico devenga en un profesional que tiene el cuello torcido. Lo importante es que registre, y el registro pasa de ser importante a ser central

Exploro a todos los pacientes y ello es característico en la entrevista clínica médica en que se traspasan las fronteras habituales del cuerpo y del alma, de la piel y de la mente.

Exploro a todo paciente que expresa un signo o síntoma explorable. Por ello aconsejo al paciente para que sepa que si viene por algo, veré ese algo, esté en el periné o en la axila, en los pies, en la boca o en el ano. Los pacientes lo saben y vienen preparados pues reciben en la primera entrevista y tienen en la sala de espera el tríptico en que explico mi filosofía de trabajo y doy dos trazos de mi relato vital http://equipocesca.org/informacion-al-paciente-sobre-su-medico/

Naturalmente, como respecto a mirarlos directamente a los ojos, cabe la flexibilidad y, por ejemplo, algún paciente nuevo con hemorroides prefiere “venir otro día”, y que le dé una crema hoy, que “ya habrá tiempo la próxima vez”. Y otro, con dolor lumbar se queda asombrado de la exploración a fondo de reflejos, fuerza y sensibilidad que hago, por más que insista en que “lo único que me duele es la espalda”.

Uno se adapta, claro, y si la paciente no tiene experiencia previa, por ejemplo, le explico que puedo tomar una muestra vaginal en el momento y mandarla al laboratorio: “¿prefiere que la tome ahora mismo o quizá quiere que la dejemos para otro día?” Con todo ello disminuyo la probabilidad de error, y puedo ver un carcinoma de amígdala en un paciente fumador y bebedor la segunda vez que le exploro la boca, por ejemplo; en la primera el propio paciente le quitó importancia y sólo me concentré en la faringe y la mucosidad abundante, pero cuando volvió con el mismo síntoma, de dolor de garganta, ya hice una exploración más a fondo.

Médico de cuello torcido

Si trabajo con el ordenador/computadora tengo la pantalla vertical a la izquierda pues lamentablemente no cuento con pantalla horizontal. El teclado se convierte en la innovación que reina por encima de la lógica y la pantalla en la bola mágica donde sucede el pasado, el presente y el futuro.

Tuerzo el cuello todo el rato, tanto para mirar a la pantalla como para escribir o para recoger los impresos.

Tuerzo el cuello y dejo de mirar a los ojos al paciente. Tuerzo el cuello y me siento de lado en la mesa.

Tuerzo el cuello y el paciente puede estudiar mi perfil todo el tiempo que dedico a los requerimientos de la pantalla. Pienso que a muchos pacientes les parecerá que la pantalla me manda, que tiene las órdenes de lo que debo hacer.

Tuerzo el cuello y las incidencias continuas del ordenador y de los periféricos me obligan a dejar de hacer lo importante: dar la mano al recibir y despedir al paciente, demostrar calidez y empatía, mirar a los ojos y explorar todo lo explorable.

Tuerzo el cuello y me convierto en un médico de cabecera que mira de lado al paciente.

Ya sé que hay médicos con habilidades increíbles, que emplean el ordenador y no tienen estos problemas. Ni tuercen el cuello, ni tener la pantalla vertical a la izquierda les impide nada, ni las incidencias del ordenador y los periféricos disminuyen su tiempo clínico.

También sé que hay pantallas horizontales de ordenador en las que se puede escribir y dibujar con un lápiz óptico como si escribieses sobre papel. Es otra realidad. Otra realidad posible sólo cuando se piensa en que es importante mirar a los ojos.

Mirar a los ojos

El tiempo dedicado al ordenador llega a duplicar el tiempo dedicado al paciente

Naturalmente, escribir hay que escribir en la historia clínica para facilitar la toma de decisiones. Pero al escribir y dibujar en horizontal sobre la propia pantalla, y con un lápiz (o similar), hay más tiempo y oportunidad para mirar al paciente a los ojos, para dejar la escritura y pasar a explorar y para ser cálido y cordial.

Pero incluso se puede no escribir ni en horizontal. Por ejemplo, en Suecia los médicos tienen ordenadores desde hace décadas pero no suelen escribir sino que dictan un resumen tras cada consulta, y luego unas secretarias pasan lo dictado a máquina, al ordenador. Los médicos de cabecera suecos no tuercen el cuello.

En Estados Unidos hay secretarias en la propia consulta y van anotando en el ordenador lo que el médico dicta; son “escribas médicos” http://www.greenbranch.com/images/mpm/sample_issue/SampleIssueMPM/HTML/index.html#72/z

La organización depende de lo que se juzgue importante en el encuentro médico. Si lo importante es mirar a los ojos al paciente y no perder el tiempo con los problemas inherentes a los ordenadores y periféricos y al acto de rellenar protocolos absurdos, las cosas se organizan de otro modo.

¿Y los incentivos?

¿Y las guías de práctica clínica?

¿Y los protocolos?

¿Y los indicadores?

¿Y la cartera de servicios?

¿Y la gestión?

Todo a su tiempo, todo en su orden. De nuevo, el diseño de indicadores, los incentivos, las guías de práctica clínica, los protocolos, la cartera de servicios y la gestión deberían girar acerca de lo que es importante.

Lo importante es mirar a los ojos al paciente y tener tiempo suficiente para la clínica.

Lo importante es mejorar la salud del paciente, comprender lo que le sucede, disminuir su sufrimiento, incluso curar y “retrasar muertes” (de hecho, nunca “evitamos muertes” ni “salvamos vidas”; sólo “retrasamos muertes”, que no es poco).

Lo importante es trabajar con fundamento científico. Por ejemplo, se retrasan muchas más muertes con el simple consejo contra el tabaco (120 por cada 100.000 habitantes y año) que con el cribaje, seguimiento y tratamiento de la hipertensión arterial (71 muertes retrasadas) o el tratamiento con estatinas de la isquemia de miocardio (prevención primaria, 3 muertes retrasadas, y secundaria, 14 muertes retrasadas) http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1258/135581906775094316

Sin embargo, todo nos empuja a diagnosticar, seguir y tratar hipertensos, y todo nos lleva a cribar y tratar a pacientes con aumento del colesterol. Cosas absurdas que aumentan en poco la salud de los pacientes y de la población, aunque los “entretenemos” un montón. Valdría la pena concentrarnos en cosas más simples y eficaces, como introducir IECA en los pacientes con insuficiencia cardíaca (308 muertes evitadas por cada 100.000 habitantes y año). También valdría la pena escribir menos y dedicar menos tiempo a la pantalla del ordenador https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(18)30286-9/fulltext

Lo importante es registrar

La historia clínica electrónica y la informatización de los centros no comportan mejora alguna de la calidad con impacto en salud

Con actividades absurdas en la consulta da igual que el médico devenga en un profesional que tiene el cuello torcido. Lo importante es que registre, y el registro pasa de ser importante a ser central. Es central porque con él se evalúa la calidad y se reparten incentivos (“dime cómo me medirás y te diré cómo me comportaré”). Es decir, lo que conviene y se exige es el registro documental, el dejar “huella”, el clicar y la “ingeniería documental” http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272007000600002

Se registra y se generan datos y se vuelve importantísimo el ordenador con su pantalla vertical a la izquierda y el cúmulo de periféricos con sus “demandas”. El tiempo dedicado al ordenador llega a duplicar el tiempo dedicado al paciente http://www.fammed.wisc.edu/physicians-spend-half-work-day-electronic-health-records/?platform=hootsuite

Registrar y registrar sólo aumenta la torcedura de cuello.

Y el cuello torcido significa mirar de lado, no mirar a los ojos del paciente. Cabría defender la implantación de la historia clínica electrónica y la informatización de los centros con su burocracia si ello se acompañase del aumento de la calidad clínica. Pero nunca se ha demostrado tal
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004749.pub3/full

La historia clínica electrónica y la informatización de los centros no comportan mejora alguna de la calidad con impacto en salud.

Comportan, eso sí, mayor facilidad para la implantación de incentivos tipo “control aceptable de la tensión arterial”, “porcentaje de hemoglobina glucosilada”, “cálculo del riesgo cardiovascular” y todo ese tipo de cosas que entretiene y distrae al personal de lo importante. Sin olvidar, claro, la función política de la implantación de sistemas “autonómicos” españoles incompatibles entre sí, que suponen el trasvase de millones de datos diarios innecesarios (y “sensibles”, cuyo desvío puede tener consecuencias incalculables) a pesar de que sólo el 2,5% de la información generada en atención primaria tendría uso en la atención hospitalaria http://saludineroap.blogspot.com/2016/06/el-centro-de-salud-del-futuro-por-angel.html

Además, estos sistemas se “cuelgan” de continuo, retrasan la consulta y conllevan más horas de torcer el cuello y no mirar a los ojos al paciente. No responden al interés ni de los médicos clínicos ni de los pacientes.

De hecho, en muchos casos cuentan con la oposición activa de los médicos. Sirven a otros intereses, ajenos a la clínica, y se imponen incluso, como en el País Vasco, con sanciones contra los pocos que se atrevieron a anunciar a sus pacientes la simple implantación de estos sistemas que alejan el control de los datos de quien los suministra (pacientes) y de quien los utiliza en la clínica (el médico) http://equipocesca.org/sacred-secrets-broken-threats-to-the-confidentiality-of-medical-records-the-case-of-osabide-the-centralized-data-base-of-osakidetza-basque-health-service-in-spain/

Síntesis

Los sistemas burocráticos electrónicos de historia clínica y guías/protocolos ligados a incentivos son sistemas que llevan a profesionales de cuellos torcidos que miran poco o nada a los ojos de pacientes y familiares, que apenas se despegan del sillón, que exploran poco, y que raramente reciben y despiden a los pacientes y familiares en la puerta dándoles la mano (o un beso, si se trata de niños o si hay confianza).

Ya digo, lo importante es la calidad clínica, científica y humana. Por ello conviene evitar el cuello torcido y todo lo que comporta tener la pantalla vertical del ordenador a la izquierda, con sus periféricos múltiples.

¡Menos mirar a la izquierda, a la pantalla, y más mirar al frente, a los ojos del paciente!

 

 

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

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