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Medicina ofensiva (no defensiva)

Juan Gérvas

La generalización de la que se ha calificado como medicina defensiva, que suele escudarse tras el hecho de haberse incrementado el número de reclamaciones contra las profesionales, no se compadece con el auténtico quehacer del médico

Pero, ¿qué demonios es un médico?

Un médico es un profesional sanitario altamente cualificado capaz de tomar decisiones rápidas y generalmente acertadas ante problemas complejos de salud en condiciones de gran incertidumbre, para lo que necesita una continua actualización.

Este médico, el que obtiene el aprecio de pacientes y poblaciones,

    1.  ¿qué tiene que ver con el médico dispuesto a “cumplir a rajatabla” con protocolos, guías y algoritmos (los “protoculos”de Juan José Millás)?
    2.  ¿qué tiene que ver con el residente enseñado a hacer un “completo” a todo paciente que llegue a urgencias, por ejemplo, con dolor de estómago?
    3.  ¿qué tiene que ver con el médico de cabecera entretenido todo el día con “tontinaderías”, como asignar el riesgo cardiovascular a sus pacientes?
    4.  ¿qué tiene que ver con el neurólogo de un hospital universitario atendiendo en la consulta a pacientes con “lumbalgia inespecífica”?
    5.  ¿qué tiene que ver con el ginecólogo haciendo “revisiones” a mujeres sanas de clase media y alta?
    6.  ¿qué tiene que ver con el que vacuna contra la gripe (y deja que su enfermera haga lo mismo) a cambio de una miseria de incentivo que lo enfanga?
    7.  ¿qué tiene que ver con el pediatra dilapidando el tiempo en “revisiones del niño sano” y negándose a hacer avisos a domicilio?
    8.  ¿qué tiene que ver con el internista del hospital a quien sus compañeros derivan casos “sin solución” porque su misión es ser “el basurero del hospital”?
    9.  ¿qué tiene que ver con el traumatólogo de urgencias que no atiende un probable esguince de tobillo sin que se haga una radiografía de rutina y luego, después de escayolar, manda también de rutina anti-inflamatorio oral, heparina inyectable y un “protector para el estómago”?
    10.  ¿qué tiene que ver con el reumatólogo engolado que anuncia a la prensa que hay una “epidemia silenciosa” de osteoporosis que justifica hacer densitometrías a toda mujer tras la menopausia?
    11.  ¿qué tiene que ver con el urólogo “vendiendo” el cribado con PSA y tacto rectal para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata?
    12.  ¿qué tiene que ver con el obstetra haciendo detección en toda embarazada del estreptococo beta hemolítico en vagina y recto?
    13.  ¿qué tiene que ver con el cardiólogo anunciando la buena nueva de los nuevos niveles de colesterol en las nuevas guías que medicalizan a medio mundo?
    14. ¿qué tiene que ver con el endocrinólogo que recomienda buscar las alteraciones tiroideas (hipo e hipertiroidismo) en pacientes sin síntomas ni signos sugerentes?

A veces, muchas veces, los médicos dejan de ser médicos para convertirse en profesionales de normas sin sentido

A veces, muchas veces, los médicos dejan de ser médicos para convertirse en profesionales de normas sin sentido que no mejoran la salud de pacientes ni poblaciones, sino al contrario.

Cuando un médico es médico puede parecer casi un ser milagroso, un dios. Cuando se pervierte en profesional de normas sin sentido, se degrada, y destruye todo cuanto toca
https://www.actasanitaria.com/si-un-medico-ejerce-de-medico-puede-parecer-un-dios/

Medicina defensiva y confianza médico-paciente

Es medicina defensiva el empleo de procedimientos clínicos (preventivos, diagnósticos y terapéuticos) con el propósito explícito de evitar demandas por mala práctica
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/644329

Hay una medicina defensiva “pasiva”, que lleva a evitar conductas y problemas, como pruebas de mucho riesgo, pacientes con muchas probabilidades de crear problemas y otras situaciones. Existe también una medicina defensiva “activa”, que lleva al empleo de pruebas y tratamientos innecesarios y excesivos, con el único fin de evitar reclamaciones en el futuro. En ambos casos lo que prima es el interés del propio médico.

Cuando un médico hace medicina defensiva deja de ser médico-médico y se convierte en un ser peligroso que “se cubre las espaldas”

Es decir, cuando un médico hace medicina defensiva deja de ser médico-médico y se convierte en un ser peligroso que “se cubre las espaldas” y deja de pensar exclusivamente en la salud y el bienestar del paciente. Al trabajar guiado por la medicina defensiva el médico se degrada, y destruye cuanto toca.

La medicina defensiva daña la confianza mutua entre médico y paciente. El uno ve al paciente como probable litigante y el paciente ve al médico como alguien que piensa primero en sí mismo y luego en la situación clínica. Se rompe la “relación de agencia” por la que el médico hace aquello que haría el paciente si tuviera su conocimiento, pues piensa sólo en las posibles reclamaciones. La destrucción de la confianza y de la “relación de agencia” conlleva un inmenso daño al prestigio del médico y de la Medicina.

Como dijo Albert Jovell: “La confianza es vital en la vida de una persona. Es una necesidad emocional que se expresa de forma racional y nos permite relacionarnos con los demás. Nos relacionamos en términos de confianza, lo que ocurre es que no la manifestamos. Donde hay confianza se progresa más rápido, las cosas son más fáciles, el grupo funciona mejor. Es algo así como la gasolina que permite que nos movamos. La confianza dice mucho de nosotros, habla de nuestros valores, aporta mucha información por eso quizás se manifiesta muchas veces de forma ambigua. Tenemos miedo a sentirnos decepcionados, a abrirnos a los demás y no ser correspondidos, a generar situaciones asimétricas”
http://www.revistafusion.com/2008/abril/entrev175-1.htm

Sin confianza no existe libertad clínica y,de hecho, el médico se convierte en buscador de imposibles, lo que no haría nadie en su buen juicio. La medicina defensiva rompe el contrato curativo por el cual el médico ofrece las mejores alternativas según la situación clínica del paciente.

Si un médico es un profesional sanitario altamente cualificado capaz de tomar decisiones rápidas y generalmente acertadas ante problemas complejos de salud en condiciones de gran incertidumbre, para lo que necesita una continua actualización ¿qué es un médico cuando sus decisiones persiguen su propio bienestar y no el del paciente, cuando practica una medicina defensiva? Todo menos un médico-médico, pues en realidad no ejerce una medicina defensiva, sino “ofensiva”, que ofende la ética médica, la deontología profesional, la dignidad clínica y la confianza del paciente y de la sociedad.

“Menos lobos, caperucita; la medicina defensiva es una excusa a tu inoperancia”

La medicina defensiva se “mama” en la facultad y en la residencia. Es una parte clave de la “agenda oculta”, una de las más importantes y constantes. Se ha demostrado que incluso afecta al disfrute del aprendizaje en el 23% de los estudiantes (y en el 70% de los residentes)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4025526/

Este ejemplo demuestra que los “efectos colaterales” de la medicina defensiva no son sólo los efectos adversos de los procedimientos abusivos y el incremento del coste (que es en lo que se piensa), sino que llegan a los estudiantes y a la enseñanza de la Medicina en general. Sobre todo, dañan la confianza entre el médico y el paciente, que es lo que funda y permite la Medicina tal y como se practica.

Se emplea la medicina defensiva como un dogma que cubre cuestiones todavía más ofensivas y denigrantes.

Además, la medicina defensiva es un mantra, una excusa para justificar el mal trabajo, la ignorancia y la incapacidad de controlar la incertidumbre clínica. Se emplea la medicina defensiva como un dogma que cubre cuestiones todavía más ofensivas y denigrantes.

Por ejemplo, en Estados Unidos los de la RAND estudiaron la evolución de prácticas de medicina defensiva en 3 estados (Carolina del Sur, Georgia y Tejas) que mejoraron sustancialmente la legislación para hacer más difíciles las reclamaciones judiciales. Tal cambio no modificó la conducta de los médicos de urgencias en lo que respecta al uso innecesario de tecnologías de imagen (TAC y resonancia magnética nuclear) ni en los ingresos
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1313308#t=abstract

El estudio tuvo impacto en el mundo de los negocios y por ello lo comentó la revista Forbes con un titular que decía Doctors still order unnecessary tests despide malpractice reform [Los médicos siguen pidiendo pruebas innecesarias a pesar de la reforma de las reclamaciones judiciales]
http://www.forbes.com/sites/brucejapsen/2014/10/15/doctors-still-order-unnecessary-tests-after-gop-led-tort-reform/

De hecho, no es fácil entender lo que guíe la medicina defensiva, como demostró otro estudio a fondo en que se analizaron las 4.215 órdenes médicas para el seguimiento de 769 pacientes en 3 hospitales de Massachusets (Estados Unidos). Hubo prácticas defensivas en el 28% de las órdenes médicas, con una repercusión en gasto de un 13%. Pero no se pudo entender bien la conducta defensiva, quizá porque no sea simplemente defensiva, sino mucho más
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1904758
http://www.medscape.com/viewarticle/831896

Ya digo, la medicina defensiva se la enseñan a estudiantes y a residentes y se emplea para justificar todo tipo de despropósitos, para ocultar grandes lagunas de ignorancia y para disimular la falta de valía como médico-médico. No es medicina defensiva, sino ofensiva. Ofende a todo, al paciente, a la sociedad, al propio médico y a la entera profesión.

¡Pobres pacientes y pobres médicos!

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). [email protected]; [email protected]; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

7 Comentarios

  1. Remedios Ortega says:

    Por otro lado .. Yo la medicina defensiva no la he ” mamado ” ni la facultad ni en la residencia. Es el día a día de las consultas . Ni creo que sea una incompetencia de muchos médicos ,ni ofensiva con los pacientes, me niego a aceptarlo , salvo casos contados. Efectivamente , el médico ha de empatizar y transmitir confianza total a sus pacientes, lo que a veces es complicado . Pero qué pasa cuando en esta sociedad que vivimos ese paciente” abusa de la confianza del médico y del sistema , simula síntomas y pretende sacar un beneficio bien económico o personal ? Pues que el médico ,que no es un ignorante , desconfía y tiene que usar una medicina defensiva, no ofensiva, no queda otra . Y esto a los médicos no nos gusta en absoluto; pero el médico, por ello no deja de ser médico ni profesional.
    Saludos cordiales

  2. Juan Gérvas says:

    -gracias Rosario y José Luis por los comentarios
    -sobre esta cuestión recomiendo también el texto de Luis Palomo (capítulo 7 de http://www.fadsp.org/components/com_booklibrary/ebooks/los_profesionales_salud.pdf
    -desde luego, Rosario, no hablo de casos personales honorables, pero el “curriculo oculto” de las facultades de medicina se transmite a los estudiantes con fuerza e incluye la “medicina defensiva”
    -algún paciente (quizá menos del 1 por 1000) puede intentar el abuso del sistema, pero los más son “normales”
    -todos entendemos esa excepción, que no se corresponde con la práctica generalizada de la medicina defensiva, en el 30% de los casos
    -la excepción no puede ser la norma pues la medicina defensiva pone al médico en el centro, y desplaza por ello al paciente, con todas las consecuencias
    -esa frecuencia ofende al paciente, al propio médico, a la sociedad y a la profesión en conjunto
    -en fin
    -un saludo
    -juan gérvas

  3. Amparo says:

    Hoy en día la confianza es dificil, nunca me ha parecido mas oportuno el dicho “el que no llora no mama” que actualmente, cuando son tan patentes las desigualdades en salud, segun el hospital que te toque incluso. No hay que tener confianza, hay que desconfíar hasta que te den lo que necesitas, sobretodo en los negocios sanitarios de gestion público-privada en los que priman otros intereses.

  4. Arbis says:

    Me siento legitimado a “defenderme”, intentando no “ofender” cuando siendo residente los días de guardias dormia de 01 a 03:00 am y continuaba al dia siguiente en planta ( solo martirizando al cuerpo y sacando trabajo, comentandoselo a ese paciente preso de su situación y esclavo de la mía, pq alguien creía q eso me hacía mejor ). Cuando tengo una agenda de 40 pacientes y recibo alguien con un dolor tx, cuando salgo de mi consulta de un periferico a doblar otra consulta sin ningun incentivo. Cuando me formo en ecografía y no tengo acceso a un ecografo, Cuando en menos de 10 años tengo q dar respuesra a citologias, PSA, retinografias, Espirometrias, cursos de actualizacion y en ocasiones encontrar tiempo para saber q le preocupa a mi mujer, con quien juegan mis hijos y mientras leo un articulo medico sin apenas mirarles decirles q son lo mas importante en mi vida.
    Pues no, no hago sólo una medicina defensiva. Llevo una vida DEFENSIVA.

  5. MIGUEL ÁNGEL GARCÍA says:

    Gracias, Juan, por tus reflexiones. Siendo cierta la existencia de la Medicina defensiva, y asumiendo como cierta su aplicación por los profesionales (aunque hacerlo de forma explícita, como indica la definición que recoges, probablemente reduce su frecuencia), se aprecia un enfoque muy vertical y paternalista en el texto, según el cual la existencia de determinadas prácticas defensivas se debería tan sólo al propio profesional, y no a presiones de la sociedad o del propio paciente concreto. Si hablamos de relación, si hablamos de confianza, hablamos también de interacción.
    Como en el tema del burnout, dejemos ya de echar la culpa sólo sobre los hombros de los profesionales (https://nam.edu/national-academy-of-medicine-launches-one-of-most-comprehensive-online-resource-hubs-on-clinician-burnout-and-well-being/). Apuntar errado no garantiza acertar el disparo…