El mirador sacados del curso de un departamento de ética sanitaria

Los siete pilares de la Sanidad. Para quienes sueñan despiertos

La atención sanitaria de calidad implica el trabajo de profesionales que tengan claro y apliquen en la práctica los siete pilares de la sabiduría sanitaria que señalaron los asistentes al curso de un Departamento de Ética Sanitaria.

Departamento de Ética Sanitaria

Susana y Luis forman el Departamento de Ética Sanitaria. A Susana le da la risa cuando se presenta como “la mitad del Departamento de Ética Sanitaria” y a Luis no le hace ninguna gracia tal risa, que encuentra improcedente. “Somos sólo dos, pero somos un Departamento de verdad. Lo importante no es la cantidad sino la calidad”.

“Los siete pilares de la sabiduría”

En todo caso, aquel era un curso especial, la primera vez en que participaban juntos estudiantes y residentes de todo tipo de ramas sanitarias bajo el título de “Los siete pilares de la Sanidad”. El título aludía, explicó Luis en la primera clase, al libro de T. E. Lawrence, el “Lawrence de Arabia”, titulado “Los siete pilares de la sabiduría”. Especialmente a su idea de que había dos clases de soñadores, los que sueñan mientras duermen y los que lo hacen despiertos.

Soñar despiertos

Siendo la salud un “producto” social, los remedios para la enfermedad deberían ser otro tanto

El núcleo del curso era el análisis del sueño de quienes estando despiertos creen que la Sanidad, en sus diferentes ramas, es algo más que Biología. Es decir, que en la salud y en la enfermedad hay aspectos clave biológicos, psicológicos y sociales y, puesto que somos mamíferos sociales (animales políticos), nuestra salud es en mucho la salud de la sociedad en que nos desenvolvamos. Por ello, siendo la salud un “producto” social, los remedios para la enfermedad deberían ser otro tanto. Esta visión comporta un análisis ético común a Enfermería, Farmacia, Fisioterapia, Logopedia, Matronas, Medicina, Nutrición, Odontología, Podología, Psicología y Terapia Ocupacional, entre otras ramas sanitarias.

Ejercicio práctico

Tras explicar Luis el origen y objetivo del curso, Susana pidió a los 54 participantes: “Por favor, conectaos a la Red y escribid los puntos clave que soñéis son, o deberían ser, clave en la actividad sanitaria, teniendo en cuenta una visión holística de la salud”. Los comentaremos uno a uno, y después los trabajaremos en común.

Tras diez minutos de trabajo en silencio, y de tecleo rumoroso, la pantalla fue mostrando “Los siete pilares de la Sanidad”.

1. No dañar. Expresado por los 54 participantes en formas distintas; por ejemplo, “primum non nocere”, o “balance beneficioso de las intervenciones sanitarias”, o “no empeorar la evolución natural del problema”. La cuestión clave implica la aceptación del principio básico de que toda intervención sanitaria puede producir daños. Por ello conviene la prudencia para seleccionar las intervenciones que en la situación y caso concreto tengan mayor probabilidad de lograr más beneficios que daños. Entre las intervenciones hay que considerar siempre el “no hacer”, lo que se llama “espera expectante” en que se deja el problema a su evolución natural, lo que lleva a su resolución espontánea en muchos casos. Saber “no hacer” es toda una maestría: «Hacen falta tres meses para aprender a hacer una operación, tres años para saber cuándo hacerla y treinta años para saber cuándo no hacerla”.

Hay que soñar despiertos para no despertar un día aterrados por la desaparición del sistema sanitario público de cobertura universal

2. Equidad. Lo hicieron constar 50 de los 54 participantes con expresiones muy diferentes, desde la propia “equidad” a “llegar a los que más lo precisan”, “igual acceso para igual necesidad” e incluso “revertir la Ley de Cuidados Inversos”. Existe lo que llamamos equidad vertical, más atención sanitaria para quien más lo necesita, y equidad horizontal, la misma cantidad y calidad de atención para quienes tienen la misma necesidad. Se haga lo que se haga siempre se cumplirá la Ley de Cuidados Inversos y recibirá más atención quien menos la precisa, pero es básico reducir todo lo que se pueda el rigor de ese cumplimiento. Por ejemplo, evitando la privatización de los servicios sanitarios y promoviendo la calidad en un sistema sanitario público de cobertura universal (también para habitantes en situaciones administrativas sin papeles). Esa calidad incluye en “acceso efectivo”; es decir, lograr que en la práctica lleguen las actividades a quienes las precisan, por más que sean personas y comunidades marginadas, socialmente hablando. También incluye el compromiso con el sufrimiento en el sentido de aceptar la prestación de servicios continuados y coordinados, no el simple atender “por horas”, “porque toca”, sino el implicarse para que realmente se ofrezca lo que precisa quien lo necesita.

3. Solidaridad. Este pilar fue expresado por 48 participantes, y en general como “solidaridad” tal cual. Es el viejo “hoy por ti y mañana por mí” que ha permitido el desarrollo cultural, científico, social y tecnológico de la especie humana. Lo que nos caracteriza es justamente ese intentar “salvarnos todos” y, con la participación común, no dejar que las circunstancias provoquen daños evitables. Es ese sentimiento y actitud de ayudar sin esperar nada a cambio bien expresada con la hospitalidad al viajero y al enfermo, de donde proviene la palabra “hospital”. La mejor expresión de esa solidaridad es la existencia de un sistema sanitario público de cobertura universal que fomente la equidad y asegure el “no dañar”. Ejemplo práctico, el evitar la discriminación por riesgo, el típico “descremado” de los seguros privados que sólo quieren cuidar a quienes se cuidan y tienen buena salud.

4. Cultura de la seguridad. Lo hicieron constar 45 participantes. Este pilar tuvo muy diferentes formas de expresión, como “no repetir errores”, “pensar en cómo reparar daños”, “aprender de otros campos, como la aeronáutica”, e incluso “que los pacientes se sientan seguros durante su atención”. Lo clave es considerar los errores como tesoros a identificar para mantener un proceso continuo de mejora y seguridad. Es decir, se trata de evitar la repetición de errores especialmente mediante cambios estructurales. Se aplica de manera muy diversa; por ejemplo, mediante la declaración de efectos adversos de medicamentos e implantes. O con el establecimiento de mecanismos de rutina para reconocer los errores, pedir perdón a los afectados y familiares, reparar en lo que se puedan los daños e introducir cambios y mejoras que impidan su repetición.

5. Relación de agencia. Lo hicieron constar 43 de los 54 participantes con frases diversas tipo “respeto a la cultura de pacientes y comunidades”, “tener en cuenta las expectativas y valores de los enfermos”, “tratar como querríamos ser tratados”, “empoderar al paciente”, “toma compartida de decisiones”, etc. La base del trabajo sanitario es la relación de agencia. El profesional no trata al paciente como querría ser él mismo tratado, sino que es agente del paciente. Por ello el buen profesional ofrece al paciente las alternativas que tienen en cuenta los valores, creencias y expectativas del mismo paciente, como si el profesional fuera el propio paciente y tuviera el conocimiento y la experiencia del profesional. Es decir, en la relación de agencia el profesional se “convierte” en paciente y eso exige conocer bien al paciente, o cumplir el viejo dicho de “No hay enfermedades sino enfermos”. Para ser agente del paciente, para ser buen profesional, se precisa conocer al menos los valores, creencias y expectativas del paciente y aplicar a ese conocimiento lo mejor de la ciencia y tecnología para que el paciente pueda elegir como si fuera el propio profesional en formación y experiencia. Esta relación de agencia evita practicar lo que se denomina “Medicina Defensiva”, que en realidad es “Medicina Ofensiva” en cuanto pone al profesional por delante del paciente.

6. Dignidad. Este pilar fue expresado por 40 participantes. La dignidad del paciente es un derecho inviolable que le corresponde por el hecho de ser humano, pero es más exigible por su situación de enfermo según los patrones culturales que hay que conocer. Por ejemplo, ayuda a respetar la dignidad del paciente el ofrecer atención en su propio idioma. En otro ejemplo, es un insulto que se atienda a gitanas embarazadas pretendiendo aplicar los criterios y valores de los mismos profesionales sanitarios, payos de clase media/alta. Ejercer de profesional sanitario exige ciencia pero también humanidad y dignidad en el trato, y especialmente saber escuchar. Los médicos saben hablar pero no saben escuchar. Lo escribió Franz Kafka en “Un médico rural”, y lo dijo Nanni Moretti en “Caro diario”. En general, un médico suele dejar hablar al paciente unos 20 segundos al empezar la consulta, e inmediatamente lo interrumpe para “dirigir” la entrevista. Pero, por definición, el paciente sabe más que nadie de su enfermar, de cómo repercute en su vida diaria y de los miedos y fantasías que generan los signos y síntomas que le interesan al profesional.

7. Sostenibilidad. Expresado por 39 participantes, con muy distintos enunciados, desde “evitar el despilfarro” a “ser eficientes”. En general, la cuestión clave es que pacientes y comunidades son tanto los presentes, lo que requieren atención en un momento dado, como el conjunto de la sociedad, quienes precisarán atención a lo largo del tiempo. La demanda en salud es insaciable pues sabemos que mayor salud se corresponde con mayor exigencia de servicios sanitarios, y que en salud lo clave es la oferta, que crea demanda sin cesar. Por todo ello es clave el ejercicio de priorización, o de racionamiento, de forma que se presten aquellos servicios que son socialmente más relevantes tanto en el presente como en el futuro. Dicho ejercicio está bien lejos de las decisiones tomadas según una “Medicina Basada en la Sensiblería”.

Síntesis

La atención sanitaria de calidad implica el trabajo de profesionales que tengan claro y apliquen en la práctica los siete pilares de la sabiduría sanitaria de este curso: 1/ No dañar, 2/ Equidad, 3/ Solidaridad, 4/ Cultura de la seguridad, 5/ Relación de agencia, 6/ Dignidad y 7/ Sostenibilidad.

Caben, por supuesto, otros pilares, pero es fundamental tenerlos claros para lograr lo mejor respecto a la respuesta sanitaria.

Hay que soñar despiertos para no despertar un día aterrados por la desaparición del sistema sanitario público de cobertura universal.

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

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