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Las dificultades crecientes del mundo jurídico para regular el ámbito profesional sanitario

A raíz de un debate sobre la nueva normativa que afecta al derecho a la intimidad de los pacientes en relación con los estudiantes y formandos en centros asistenciales, el autor cuestiona que se trate de corregir con una norma legislativa lo que tiene un recorrido bastante distinto.

Este miércoles, 8 de marzo, en la Escuela Nacional de Sanidad, tuvimos un interesante debate sobre el Acuerdo de la Comisión de Recursos Humanos del SNS que aprueba un PROTOCOLO para “asegurar y proteger el derecho a la intimidad del paciente”.

La seguridad jurídica no depende de que un sector esté ampliamente regulado, sino de la pertinencia, calidad y grado de aplicación de las leyes

Ministerio y Defensor del Pueblo mostraron su alegría por añadir garantías a los pacientes. Los profesionales (médicos y enfermeras) se debatían entre reconocer lo bien que sonaba y la distancia abismal entre lo que se dice que debe ocurrir y lo que pasa y puede hacerse dados los medios realmente disponibles. Los especialistas en formación sonreían sarcásticos ante la minoría de edad proclamada y solemnizada para los residentes de primer año (super-supervisión). Y los estudiantes de medicina se rebotaban ante la “infantilización” a la que la norma creen que los somete.

Contradicciones manifiestas

No trato de resumir el rico y a veces tenso debate; sólo me interesan algunas reflexiones al hilo de la creciente contradicción entre el enfoque disciplinar y las organizaciones complejas, en este caso las organizaciones profesionales. Allá van, naturalmente desordenadas, las notas que fui sacando y que alimentan estas reflexiones.

1- La regulación (leyes) tiene sus costes. Si no que se lo digan al Real Decreto de Troncalidad, que fue anulado por decir que no costaba dinero su implantación… contra todo sentido común.

2- La regulación tiene efectos adversos. Cuando algo se prohíbe, no significa que no se haga; se imponen costes al que incumpla… y se incurre en costes si se quiere vigilar el cumplimiento. Además, la presión en unos lugares se desplaza a otros: cuando subimos el precio del tabaco por encima de un límite, se estimula el contrabando.

3- La seguridad jurídica no depende de que un sector esté ampliamente regulado, sino de la pertinencia, calidad y grado de aplicación de las leyes. La profusión normativa española, agravada por los Reales Decretos Exprés y las Super-Leyes de acompañamiento presupuestarias, han generado una jungla legal en medio de la cual se ha extraviado la seguridad jurídica (me encanta eso de “queda derogado todo lo que se oponga a lo que hoy decimos aquí”).

4- Los principios bioéticos están siempre en equilibrio; beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía. El argumento de que el paciente es lo primero, no deja mucho juego para el equilibrio entre principios.

Asistencia, Docencia e Investigación

5- Los centros sanitarios públicos nacen con la triple función de ASISTENCIA + DOCENCIA + INVESTIGACIÓN. No son neutros por lo tanto ante la presencia de estudiantes o especialistas en formación: tienen que ser activos y comprometidos, porque la docencia configura una parte esencial de su MISIÓN. Otra cosa son los sanatorios y clínicas privadas: en la clínica de la virgen del perpetuo beneficio, donde se tratan famosos y se hacen cirugías estéticas, la misión social de la docencia y la investigación pueden estar ausentes, pero no en los centros y servicios del Sistema Nacional de Salud.

6- ¿Cómo resolvemos este conflicto entre el paciente que no quiere que le invadan o le incomoden, y la necesidad de enseñar e investigar para generar y reproducir el capital humano en la sanidad? Hay formas… pero hay que pensar más y escribir menos en el BOE.

7- Por ejemplo, la nueva “economía del comportamiento” (behavioural economics) ha descubierto (Kahneman, Ariely…) que los humanos somos “predeciblemente irracionales” y que esta irracionalidad se puede utilizar en beneficio de una convivencia con menos imposiciones legales y más conductas virtuosas “decididas” por el individuo. Por ejemplo, poniendo en los comedores escolares o de empresa la verdura y ensaladas de manera muy atractiva y accesible, y escondiendo la sal y los torreznos (“make the healthy choice the easy choice”: que la decisión saludable sea la fácil).

¿Por qué no aplicar la norma sobre trasplantes a la asistencia por profesionales en formación de los centros del SNS?

8- Un ejemplo más próximo: los países donde la ley establece que todos somos donantes de órganos, salvo que expresemos lo contrario (opting out), tienen tasas mayores de trasplante que los que parten del esquema contrario, y donde nadie es donante salvo que lo afirme expresamente (opting in). El primero es el caso español y lo más sorprendente es que, existiendo la norma, actúa de anclaje o “formato por defecto” del comportamiento social, y no hace falta ni aplicarla (¡de hecho en España siempre se pide la conformidad de la familia!)

9- ¿Qué tal si aplicamos esta norma al problema de la intimidad del paciente?: EN LOS HOSPITALES Y CENTROS DE SALUD DEL SNS TODOS LOS PACIENTES ACEPTAN SER EXPLORADOS POR LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA Y ENFERMERÍA, Y POR LOS ESPECIALISTAS EN FORMACIÓN… SALVO QUE EXPRESEN SU DESEO CONTRARIO
(con un formulario de “opting out”).

Cambio de criterio

10- Y luego, un poquito de tecnología… En vez de “capar” las historias para no saber de quién son (disociación con desintegración) mejor establecer criterios de acceso a información de acuerdo a los privilegios que tiene cada usuario, trazabilidad del acceso, informe periódico al tutor de los accesos de sus estudiantes, y cosas así,… más modernitas.

La intimidad no sólo se protege con cambios de conducta. Si las condiciones objetivas la facilitan, entonces es mucho más fácil

11- Y también entender de verdad que la dinámica de aprendizaje tiene como referente el CURRÍCULUM OCULTO. En pocas semanas y por ósmosis un estudiante o un “resi” ha podido aprender lo mejor o lo peor de su entorno. Si los facultativos no se identifican ante el paciente (FEA-CAMBIANTE-ANÓNIMO-CLANDESTINO-ITINERANTE…), si no hay un médico de referencia para cada pacientes que le dé la información clara y que actúe como interfase para todo el equipo clínico… ¿vamos a arreglar el asunto con una galletita en la solapa que identifican por colores al tipo de alumno o rotante? ¿Nos creemos que van a llegar a la cabecera del enfermo y hacer algo distinto a lo que hacen sus maestros locales? ¿Va a estar el gerente o el director médico y de enfermería vigilando plantas para ver si la cosa se cumple?

12- Y, finalmente,… la intimidad no sólo se protege con cambios de conducta. Si las condiciones objetivas la facilitan, entonces es mucho más fácil. Se trata de que la conducta virtuosa esté estructuralmente facilitada o, cuando menos, evitar que sea heroica. Con ropa indigna, separadores de cubículos por cortinillas, camas en los pasillos, precariedad fuera de control, y turnicidad enloquecida… va a ser difícil que el entorno físico y la cultura profesional promuevan el respeto, la intimidad y la privacidad del paciente.

 En resumen, un problema importante y solución imperfecta. El derecho no puede sólo enfrentarse al reto de modificar el comportamiento de las organizaciones complejas adaptativas. Hay que planificar y gestionar para crear las condiciones. Y las organizaciones profesionales tienen un amplio componente de auto-regulación que hay que fomentar para que sea una autonomía responsable. El derecho, la economía, la política, la gestión, la pedagogía, las TICs y las profesiones sanitarias tienen que sentarse a dialogar y aprender a trabajar juntos con herramientas convergentes y armonizadas.

No es pequeño reto para la actual tendencia a crecer por SILOS profesionales y disciplinares…

José Ramón Repullo

Profesor de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad, y director técnico de la Fundación para la Formación de la OMC

3 Comentarios

  1. Luis Carlos Martinez says:

    Es más sencillo todavía, informemos más a los pacientes y pidamos su opinión y consentimiento, van a decir que si, en su mayoría, que todo gire alrededor del paciente, no al revés.
    Se os olvidó invitar a esa mesa kilométrica a una asociación de pacientes, la ilustración medica paternalista se nos ve cual plumero científico.
    Ser pacientes es una cuestión de tiempo y entonces desearemos que nos atienda desde el inicio un médico experimentado y sabio, no un estudiante o residente tutelado con la suficiente distancia física o telematica.

  2. JOSE REPULLO says:

    A todo el mundo nos gustaría que nos atendiera un médico expermientado y sabio; el problema es que no nacen por generación espontánea; antes han sido estudiantes y residentes que precisaban aprender el oficio…
    Pero totalmente de acuerdo en la necesidad de contar con el paciente, en las mesas redondas, y en las consultas.
    Repu

  3. Mabel Tizón Vazquez says:

    El hecho de que un estudiante asista con un adjunto
    exime al estudiante de su responsabilidades
    Veo bien que los estudiantes siempre en presencia
    de un adjunto sea adiestrado en el conomiento
    de la medicina. Es lógico como hemos aprendido todos